Postoperatieve anesthesiezorg: gezichtsmasker versus HFNC en thoracale echografie voor vermindering van atelectase-incidentie (SAMURAI)

Postoperatieve hypoxemie treedt op bij 10-50% van de patiënten die een operatie ondergaan en wordt in verband gebracht met een ongunstige prognose. Door anesthesie veroorzaakte verlamming, het gebruik van hoge zuurstofconcentraties (O2) en een ontoereikend niveau van positieve eindexpiratoire druk (PEEP), capnoperitoneum, Trendelenburg-positie, langdurige operatieduur, dragen bij aan pulmonale atelectase, die de belangrijkste oorzaak zijn van postoperatieve hypoxemie.

Het gebruik van high-flow neuscanules (HFNC) is onlangs onderzocht bij de behandeling van hypoxemische patiënten op de intensive care en in de onmiddellijke postoperatieve periode na abdominale en cardio-thoracale chirurgie. De rol van postoperatieve HFNC bij patiënten die een grote gynaecologische oncologische operatie ondergaan, moet nog worden beoordeeld.

Longechografie is een veilig en nauwkeurig hulpmiddel voor het bed waarmee longbeluchting en atelectaseontwikkeling kunnen worden onderzocht. Diafragmatische echografie is een recente techniek aan het bed die nuttig is om de werking van het diafragma te beoordelen.

Het belangrijkste doel van deze studie is het beoordelen van de werkzaamheid van postoperatieve HFNC bij het verminderen van de incidentie van hypoxemie na gynaecologische oncologische chirurgie, in vergelijking met de standaardtoepassing van O2 via het Venturi-masker. De secundaire doelstellingen zijn het onderzoeken van het optreden en de aard van longatelectase, het evalueren van de diafragmatische functie en ademhalingsproblemen, en het evalueren van de incidentie van ademhalingscomplicaties na zeven dagen in de twee groepen.

Studieontwerp en lengte:

dit is een interventionele, prospectieve, gerandomiseerde (met standaard en experimentele groepen) monocentrische studie. De studie zal 12 maanden duren en zal worden uitgevoerd in de operatiekamers van de 6° verdieping van de IRCCS Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli.

Materialen en methodes:

De patiënten die in aanmerking komen voor rekrutering worden gerandomiseerd met een geautomatiseerd systeem en worden opgenomen in de HFNC- of C-groep.

Bij aankomst in de operatiekamer wordt long- en diafragma-echografie uitgevoerd volgens de internationale aanbevelingen van Point of Care. Er wordt een SonoSite-echografie met convexe sonde gebruikt, met voorinstelling van de buik en diepte ingesteld op 9-12 cm. De ultrasone sonde wordt tussen de ribben geplaatst met de markering naar craniaal gericht en loodrecht op de borstkas, georiënteerd langs de lengteas van de patiënt. Het op deze manier gegenereerde beeld toont de superieure rib aan de linkerkant van het scherm en de onderste rib aan de rechterkant van het scherm, beide weergegeven door akoestische schaduwen. De pleurale lijn verschijnt tussen de ribbenschaduwen als een licht gebogen en eco-reflecterende lijn. In de gezonde long is het mogelijk om pleuraal "glijden" te waarderen dat wordt gegenereerd door de bewegingen van de viscerale pleura tegen de pariëtale pleura tijdens elke ademhaling. Deze beweging zal meer uitgesproken zijn langs de longbasissen en meer vervaagd bij de toppen. Horizontale lijnen op regelmatige intervallen onder het borstvlies die kunnen worden gewaardeerd, vertegenwoordigen nagalmartefacten die worden gedefinieerd als "A-lijnen". Aan de andere kant zijn de "B-lijnen", die ook wel "kometen" worden genoemd, artefacten die worden geproduceerd door de interface van het normaal beluchte longparenchym met gebieden met een hogere dichtheid. Deze zullen zich presenteren als verticale lijnen die beginnen bij het borstvlies en zich ontwikkelen tot aan het einde van het beeld, de A-lijnen bedekkend en consensueel voor ademhalingsbewegingen. Twaalf beelden zullen worden verkregen, één voor elke thoracale sectie verkregen via de volgende methode: voor elke hemithorax zullen voorste, achterste en laterale delen worden herkend ten opzichte van respectievelijk de voorste en achterste axillaire lijnen. Elke sectie wordt verder onderverdeeld in superieur en inferieur door de intermamillaire lijn. De posterieure beelden worden gemaakt terwijl de patiënt in laterale decubitus ligt. Aan elk van de 12 kwadranten wordt een score toegekend van 0 tot 3 volgens de criteria van Monastesse. Voor elk kwadrant wordt gekeken naar de slechtste (hogere) score, wat wijst op ernstiger beluchtingsverlies. Individuele scores worden opgeteld om de cumulatieve longechografie (LUS)-score (0-36) te berekenen.

0: Normale beluchting = visualisatie van pleuraal glijden en A-lijnen evenwijdig aan het borstvlies met < 3B lijnen.1: Mild verlies van beluchting = ≥3 B-lijnen of meerdere subpleurale consolidaties gescheiden door normale pleura. 2: Matig verlies van beluchting = meerdere en samenvloeiende B-lijnen van meerdere subpleurale consolidaties gescheiden door verdikte of onregelmatige pleura. 3. Ernstig verlies van beluchting = parenchymale consolidaties of meerdere subpleurale consolidaties groter dan 1×2 cm.

Voor diafragma-echografie wordt een lineaire hoogfrequente sonde gebruikt. De operator identificeert de caudale rand van de costophrenische sinus als de overgangszone van de artefactuele weergave van de beluchte long naar de visualisatie van het middenrif en de lever aan de rechterkant. Het diafragma wordt geïdentificeerd door de twee hyperechoïsche lijnen van pleurale en peritoneale membranen. In de M-modus worden beide ademhalingsfasen in hetzelfde kader weergegeven. De dikte van het diafragma bij eindinspiratie (TEI), bij einduitademing (TEE) wordt gemeten en de verdikkingsfractie (TF) wordt berekend met behulp van de formule TF = (TEI - TEE)/TEE.

De klinische en respiratoire parameters uit de medische dossiers van de patiënten zullen ook worden gerapporteerd.

Er zal een veneuze toegang worden geplaatst, volgens de normale klinische praktijk. Het gebruik van neuro-axiale blokkades (spinaal of epiduraal), evenals de plaatsing van een centraal veneuze katheter, arteriële katheter, een tweede grote veneuze toegang, wordt overgelaten aan het oordeel van de anesthesioloog die verantwoordelijk is voor de patiënt. De inductie van algehele anesthesie volgt op een preoxygenatie met ingeademde zuurstoffractie (FiO2) =1 gedurende drie minuten. De instellingen voor intraoperatieve mechanische beademing zullen worden gestandaardiseerd, met teugvolume ingesteld op 8 ml/kg voorspeld lichaamsgewicht, PEEP 5 cmH2O, ademhalingsfrequentie ingesteld om PaCO2 binnen fysiologische grenzen te houden, I:E-verhouding van 1:2. In het geval van intra-operatieve arteriële desaturatie (SpO2 < 95%) zullen verschillende technieken worden toegepast in de volgende volgorde: wervingsmanoeuvres, verhoging van PEEP en verhoging van FiO2.

Na het ontwaken uit algemene anesthesie worden de patiënten overgebracht naar de RR waar standaard multiparametrische monitoring wordt gestart, een arterieel bloedmonster wordt afgenomen voor bloedgasanalyse en een tweede long- en diafragma-echografie wordt uitgevoerd volgens dezelfde criteria die hierboven al zijn vermeld. Ademhalingsfrequentie en een Visueel Analoge Schaal (VAS) voor ongemak en dyspnoe worden ingevuld.

Op dit punt zullen de patiënten die zijn geselecteerd voor de C-groep een conventioneel venturi-masker met O2-therapie ondergaan. Bij de patiënten behorende tot de HFNC-groep zal high flow O2 (60 lt/min) worden toegediend door middel van neuscanules met het Opti-Flow circuit. In beide groepen zal de aanvangs-FiO2 21% zijn en zo nodig worden verhoogd om een ​​SpO2>92 te verkrijgen. Na twee uur therapie zullen een nieuwe arteriële bloedgasanalyse, een derde long-diafragmatische echografie, ademhalingsfrequentie, een Visual Analogue Scale (VAS) voor ongemak en dyspnoe worden genoteerd, voordat de patiënten naar de afdeling worden overgebracht.

Op de zevende dag na de operatie worden alle eventuele episoden die kunnen worden geclassificeerd als postoperatieve pulmonale complicaties (PPC) geregistreerd (hypoxemie, pleurale effusie, longoedeem, longembolie, longontsteking, acute respiratory distress syndrome (ARDS), bronchospasme, longontsteking). aspiratie, pneumothorax).

Bevolking van de studie

Statistische overwegingen Steekproefdimensie Uit de literatuur blijkt dat ongeveer 50% van de patiënten, behandeld met O2-therapie, een uur na extubatie hypoxemie ontwikkelt. Ervan uitgaande dat in de experimentele tak (arm) dat percentage 15% is, uitgaande van een sterkte van 90% en een alfa = 0,05, wordt een steekproefomvang van 66 patiënten verkregen (33 per tak), waarbij 20% uitval zal zijn worden toegevoegd om de uiteindelijke steekproefomvang van N = 80 patiënten (40 per arm) te bereiken.

Gegevensanalyse Het monster zal worden beschreven in zijn klinische en demografische kenmerken door middel van beschrijvende statistische technieken. In het bijzonder zullen kwantitatieve variabelen worden weergegeven door middel van de volgende metingen: minimum, maximus, bereik, gemiddelde en standaarddeviatie, of mediaan en interkwartielbereik. Kwalitatieve variabelen worden weergegeven door middel van absolute frequenties en percentages. De normaliteit van continue variabelen zal worden gevalideerd door middel van de Kolmogorov-Smirnov-test. Het primaire doel zal worden bereikt door de twee verhoudingen te vergelijken door middel van de Chi-kwadraat-test, terwijl de verandering in Pa/FiO2 op de verschillende tijdstippen tussen de twee patiëntengroepen zal worden beoordeeld door de Student's t-test. De secundaire doelstelling van het vergelijken van de incidentie van PPC na zeven dagen in de twee takken zal ook worden bereikt door middel van de Chi-kwadraattoets. De p-waarde <0,05 geeft statistische significantie aan. Alle statistische analyses worden gedaan met SPSS 25.