非侵襲的aICP_腫瘍 (aICPTumor)

成人の原発性脳腫瘍は、転移性腫瘍ほど一般的ではありません。 最も頻度が高いのは、多形性膠芽腫、転移、退形成性星細胞腫、髄膜腫、下垂体腫瘍、および前庭神経鞘腫です。 成人の腫瘍の 70% はテント上です。 最もテント下の腫瘍は、転移、神経鞘腫、髄膜腫、類表皮腫、血管芽細胞腫、および脳幹グリオーマです。 脳腫瘍の原因は、遺伝学、放射線、免疫抑制、ウイルス、および化学療法です。

臨床的には、患者は、片麻痺、脳神経不全、または頭痛、吐き気、嘔吐、警戒障害などの ICP 上昇の徴候などの神経障害を呈します。 臨床評価の後、造影剤を使用した標準的な MRI を実施して、腫瘍のサイズと構造、造影剤の取り込み、腫瘍周囲浮腫 (PTE)、およびその他の放射線学的所見を視覚化します。 腫瘍、サイズ、および位置に応じて、外科的切除、観察、その他の補助療法のいずれかで、さらなる手順を定義する必要があります。 ほとんどの場合、腫瘍の生物学を知り、補助治療を設定するには、組織学的診断が必要です。

質量効果を伴う脳腫瘍および連続的な正中線シフトを伴う腫瘍周囲浮腫を有する患者では、通常、頭蓋内圧（ICP）の上昇が考慮されます。 頭蓋内腫瘤病変の拡大中、最初は ICP の増加は最小限ですが、代償能力が使い果たされると、体積圧力曲線が急速に急勾配になり、さらに腫瘤が拡大することで ICP が明確に増加します。

テント上腫瘍は、脳に重大な質量効果をもたらす可能性があります。 特定の腫瘍タイプ、特に転移、高悪性度神経膠腫、および髄膜腫では、頭蓋内圧の上昇につながる重大な腫瘍周囲浮腫が関連している可能性があります。 浮腫を伴うまたは伴わないテント下腫瘍の場合、水頭症を伴う初期の臨床的代償不全、ICPの増加および下向きのヘルニアは、後頭蓋窩内のスペースの減少が原因であることが多い. 閉じた骨の頭蓋内では、関連する浮腫または出血、虚血、静脈灌流の閉塞または水頭症を伴う腫瘍などの体積の増加が、ICPの増加および正常な脳への二次的損傷につながります。 PTE は特に血管原性浮腫によって引き起こされますが、細胞傷害性浮腫、腫瘍関連圧、動脈血供給、静脈うっ血、血管内皮増殖因子 (VEGF) などの血管新生因子の分泌によっても引き起こされます。 VEGF、アクアポリン-4 (AQP4)、シクロオキシゲナーゼ-2 (COX-2)、および一酸化窒素 (NO) は、浮腫の形成において重要な役割を果たす密着結合タンパク質の機能不全を誘発します。 脳腫瘍によって引き起こされる脳浮腫は、脳毛細血管内皮細胞の透過性の増加と脳水分量の増加によって特徴付けられます。 腫瘍内の血液脳関門の機能不全の結果としての腫瘍周囲の血管原性浮腫は、神経機能と生活の質に影響を与え、生命を脅かす頭蓋内圧の上昇を引き起こすことさえあります。

脳血流 (CBF) と二酸化炭素 (CO2) の反応性は、脳腫瘍患者、特に頭蓋内圧亢進症の顕著な徴候を有する患者で減少することが知られています.Chang らによって報告された研究。は、各グループの両半球の平均CBFが、腫瘍周囲浮腫を伴う脳腫瘍患者と同年齢の対照との間に有意差がないことを示しました。 脳血管反応性（CVR）は、軽度の腫瘍周囲浮腫の患者では維持されていましたが、中等度および重度の腫瘍周囲浮腫の患者では大幅に減少しました。 平均 CBF は変化しなかったが、腫瘍の外科的切除は CVR 障害を有意に改善した。

腫瘍内および腫瘍周囲の血流ならびに半球内の血流の測定に関する以前の研究は、腫瘍周囲の浮腫領域における非常に低い血流値を示した。 これらの所見は、脳腫瘍周囲の低密度領域が実際に腫瘍圧虚血を表している可能性があることを示唆しています。

年齢、性別、腫瘍の大きさ、神経学的症状、発作、位置、組織像、コントラスト増強など、浮腫の増加の特定の危険因子が特定されています。 PTEの延長は、転移のPTEが大きい患者の全生存期間の好ましい予測因子として実証されていますが、逆に、PTEが小さいほど、高悪性度神経膠腫の生存期間が長くなる統計的に有意な予測因子でした。 一方、PTE患者では術後合併症がより頻繁に起こり、集中治療治療の期間がより長くなることが示されています。 PTE のない患者の転帰は有意に良好でした。

ステロイドは 1960 年代から使用されており、脳腫瘍および病巣周囲浮腫に関連する ICP の増加の管理に重要な役割を果たしています。 血管原性浮腫は、コルチコステロイドに非常によく反応しますが、重要な副作用があります。 ミオパチー、糖尿病、筋緊張亢進、骨粗鬆症、精神異常、皮膚菲薄化、日和見感染症のリスク増加などの深刻な副作用を避けるために、コルチコステロイドは毎日低用量で使用する必要があります。

Skjoeth らの研究では、かなりの量の浮腫を伴う脳腫瘍患者が含まれていました。 ステロイドの効果は、臨床検査と硬膜外 ICP 測定によって 5 日間監視されました。 ICP の低下は 13 人の患者のうち 4 人でのみ見られ、髄膜腫の別の 4 人の患者では ICP が大幅に増加し、臨床的改善を経験した人はいませんでした。

開頭術による脳の腫れは、外科的アクセスを深刻に脅かし、脳虚血のリスクを高め、転帰を悪化させる可能性があります。 ラスムッセン等。は、硬膜下 ICP が術中の脳腫脹の最も強力な予測因子であることを観察しました。 さらに、正中線シフト、多形性膠芽腫の診断および転移は、術中脳腫脹の重大な危険因子でした。 術中 ICP が 13 mmHg を超えると、テント上およびテント下の脳腫脹が 95% の確率で発生し、ICP が 26 mmHg を超えると、重度の脳腫脹が 95% の確率で発生しました。

コールド等。テント上およびテント下開頭術中の 29 人の患者の硬膜下 ICP 測定値を報告しました。 著者らは、硬膜下 ICP < 6 mmHg で術中脳ヘルニアが発生しなかったことを観察しました。 硬膜下 ICP が 7 mmHg を超える患者では、すべての症例で何らかの脳ヘルニアが記録されており、硬膜下 ICP が 11 mmHg を超えると、すべての患者で顕著な脳腫脹/ヘルニアが発生しました。 テント上開頭術を受けた患者を含む追跡調査では、脳ヘルニアは硬膜下 ICP < 7 mmHg で発生しませんでした。 一方、ICP>10mmHgでは脳ヘルニアが高確率で発生した。 これらの閾値は、使用した麻酔薬や二酸化炭素分圧 (PCO2) のレベルとは無関係でした。 ヨルゲンセン等。 ICP < 10 mmHg では脳腫脹/ヘルニアはめったに起こらなかったが、ICP ≥ 10 mmHg ではある程度の脳腫脹/ヘルニアが常に存在した後頭蓋窩開頭術の結果を報告した。 興味深いことに、脳神経外科医による硬膜緊張の触覚推定は、脳腫脹/ヘルニアの傾向とほとんど相関していませんでした。

腫瘍周囲の浮腫は、外科的切除後に減少すると考えられていますが、術後に浮腫が拡大する場合があります。 小野と他の著者は、術後の進行性浮腫の症例を提示しました。 この結果と相関して、術後の持続的な ICP 上昇が起こり、神経学的な悪化が認められる前に ICP の上昇が起こったことが証明されました。 同様に、研究は、放射線療法または放射線手術後に浮腫が増加することを示しました.

質量効果を伴う頭蓋内病変が ICP の増加を引き起こす可能性があると疑われていますが、まだ証明された臨床的証拠はありません。 ICP の上昇は、頭痛、吐き気、嘔吐、神経障害などの臨床症状や症状を引き起こす可能性があります。 頭蓋内圧亢進症の兆候として知られているこれらの兆候は変化しやすく、ICP を非侵襲的に測定するための技術的ツールがないため検証されていません。 今日まで、実質内 ICP プローブまたは脳室内カテーテルを使用した ICP の増加の術中および術後測定のみが示されています。

眼底の検査は、頭蓋内圧亢進症の徴候として乳頭浮腫を検出するオプションとなります。 それにもかかわらず、乳頭浮腫は発症までに時間がかかり、脳腫瘍患者のすべてが眼底異常を示すわけではないため、遅発性であると考えられています。 また、高血圧による頭蓋内圧亢進症や慢性乳頭浮腫などの既往症がある場合は、変化の評価が難しくなります。

現在、ICP は侵襲的技術を使用してのみ測定および登録できます。 利用可能な 2 つの ICP 測定方法 - 脳室内および実質内 - は、脳実質および脳室内にカテーテルとプローブを埋め込むために、両方の神経外科的処置を必要とします。 したがって、これらの措置には、それ自体が被験者にとってのリスクが含まれます。 侵襲的な ICP 測定技術に関連する感染症と頭蓋内出血は、頻繁な合併症と見なされます。 さらに、ICP の侵襲的な記録には、脳神経外科の専門知識と集中治療室 (ICU) 施設が必要です。 現在のレビュー記事では、ICP を正確に測定するための非侵襲的な技術がまだ不足していると結論付けています。

頭蓋内圧 (ICP) 測定は、いくつかの病態生理学的条件で臨床的に重要です。 脳脊髄液 (CSF) 圧は、自由な CSF 循環を有する患者の脳室造設術または腰椎穿刺によって測定される「ゴールド スタンダード」侵襲的 ICP の基準です。 ICP の上昇は、急性神経疾患患者の治療の重要な指標であり、根本的な病態生理に応じて、管理への最善のアプローチは異なると考えられています。 ICP は、通常の臨床診療において侵襲的な方法を使用してのみ測定できます。 ICP モニタリングの最も一般的な用途は、重度の閉鎖性頭部外傷またはその他の神経障害のある患者の管理です。

非侵襲的な ICP 測定の概念は、1980 年代から議論されてきました。 ICP とその監視に関連するオブジェクトまたは脳脊髄系の生理学的特性を見つけるための多数の方法が、多くの著者によって仮定されてきました。 提案された技術のほとんどは超音波に基づいており、頭蓋内または眼内血管の血流、頭蓋の直径、または頭蓋の音響特性を監視することができました。 広範な研究は、視神経鞘の超音波検査および ICP の上昇との関係にまで及んでいます。 しかし、これらの相関ベースの方法のほとんどには、個々の患者固有のキャリブレーションが必要であるという同じ問題がありました。

ICP の絶対値を測定するために、カウナス工科大学の研究者は、患者固有のキャリブレーションを必要としない非侵襲的な方法を開発しました。 この方法は、ICP 値と、眼球の周囲の組織に外部から加えられる圧力 Pe の値との直接比較に基づいています。 眼動脈 (OA) の頭蓋内セグメントは ICP の自然なセンサーとして使用され、OA の頭蓋外セグメントは Pe のセンサーとして使用されます。 ICP = Pe の場合、特殊な 2 深度経頭蓋ドップラー (TCD) デバイスが圧力バランス インジケーターとして使用されます。 この方法の精度、精度、感度、特異性、および診断上の価値は、軽度の神経疾患の患者で証明されています。 このデバイスは、脳腫瘍患者の ICP を調査するための臨床研究ではまだ使用されていません。 侵襲的な測定技術と比較して、非侵襲的な ICP 測定の精度を検証するための脳神経外科部門の研究が進行中です。

何十年もの間、神経外科医と神経腫瘍学者は、腫瘍周囲の浮腫または腫瘍内出血を伴う脳腫瘍の質量効果が ICP の増加につながる可能性があると考えていました。 したがって、外科的処置と治療に関する決定は、ICPの増加を示唆する臨床的および放射線学的所見に基づいて行われました。 しかし実際には、脳腫瘍患者の ICP の増加を確認した測定結果はありません。 倫理的な観点から、患者が昏睡状態であるか、または意識レベルの急速な障害を呈していない限り、脳腫瘍患者の侵襲的外科手術で実質内 ICP プローブを埋め込むことは正当化されません。 したがって、この研究プロトコルで提示された新しい医療機​​器を使用すると、脳腫瘍患者の絶対 ICP 値を測定できるようになります。 この研究の目的は、絶対 ICP 値を、脳腫瘍患者における頭蓋内圧亢進の徴候として定義されている臨床的および放射線学的 (腫瘍サイズ、正中線シフトおよび腫瘍周囲浮腫) パラメーターと相関させることです。 この研究で得られた観察結果は、神経外科医、神経内科医、神経腫瘍学者にとって重要な臨床的意義を持ち、外科手術、ステロイドや浸透剤などの治療、ICU でのモニタリングの適応のタイミングを決定します。