non_invasive_aICP_Tumor (aICPTumor)

Az elsődleges agydaganatok felnőtteknél kevésbé gyakoriak, mint az áttétes daganatok. A leggyakoribbak a glioblastoma multiforme, a metasztázisok, az anaplasztikus astrocytoma, a meningioma, a hipofízis daganatok és a vestibularis schwannoma. A felnőtteknél a daganatok 70%-a szupratentoriális. A leginkább infratentoriális daganatok a metasztázisok, a schwannoma, a meningioma, az epidermoid, a hemangioblastoma és az agytörzsi glioma. Az agydaganatok okai a genetika, a sugárzás, az immunszuppresszió, a vírusok és a kemoterápia.

Klinikailag a betegek neurológiai hiányosságokat mutatnak, mint hemiparézis, agyideg-elégtelenség vagy megemelkedett ICP jelei, mint például fejfájás, hányinger, hányás, éberségi zavar. A klinikai értékelés után standard MRI-t végeznek kontrasztanyaggal, hogy láthatóvá tegyék a daganat méretét és szerkezetét, a kontrasztfelvételt, a peritumorális ödémát (PTE) és egyéb radiológiai leleteket. A további eljárást a daganattól, mérettől és elhelyezkedéstől függően műtéti reszekcióval, megfigyeléssel vagy egyéb adjuváns terápiával kell meghatározni. Leggyakrabban szövettani diagnózis szükséges a tumorbiológia megismeréséhez és a kiegészítő kezelés kijelöléséhez.

Azoknál a betegeknél, akiknél tömeges hatású agydaganat és peritumorális ödéma következik be, egymást követő középvonali eltolódással, általában megemelkedett koponyaűri nyomást (ICP) kell figyelembe venni. Az intracranialis tömeges lézió kiterjedése során kezdetben minimális ICP-növekedés következik be, de a kompenzációs kapacitás kimerülésével a térfogatnyomás görbe gyorsan meredekszik, és a tömeg további bővülésével az ICP jelentős növekedése következik be.

A szupratentoriális daganatok jelentős tömeghatást válthatnak ki az agyban. Bizonyos daganattípusoknál, különösen a metasztázisoknál, magas fokú gliomáknál és meningeomáknál jelentős peritumorális ödéma léphet fel, amely az intracranialis nyomás emelkedéséhez vezet. Infratentorialis daganatok esetén ödémával vagy anélkül, hogy a korábbi klinikai dekompenzáció hydrocephalusszal, megnövekedett ICP-vel és lefelé irányuló sérvvel járna, gyakrabban a hátsó fossa térének csökkenése miatt következik be. A zárt csontos koponyán belül a térfogat növekedése, mint például a daganat társuló ödémával vagy vérzéssel, ischaemia, a vénás perfúzió elzáródása vagy a hydrocephalus az ICP növekedéséhez és a normál agy másodlagos sérüléséhez vezet. A PTE-t különösen vasogén ödéma, de citotoxikus ödéma, tumorral összefüggő nyomás, artériás vérellátás, vénás pangás és angiogén faktorok, például vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) szekréció is okozza. A VEGF, az Aquaporin-4 (AQP4), a ciklooxigenáz-2 (COX-2) és a nitrogén-monoxid (NO) az ödéma kialakulásában fontos szerepet játszó szoros kapcsolódású fehérjék diszfunkcióját idézik elő. Az agydaganat által kiváltott agyi ödémát az agyi kapilláris endotélsejtek permeabilitásának növekedése és az agy víztartalmának növekedése jellemzi. A daganaton belüli vér-agy-gát diszfunkció következtében fellépő peritumorális vazogén ödéma befolyásolja a neurológiai funkciót és az életminőséget, és akár életveszélyes koponyaűri nyomásemelkedést is okozhat.

Az agyi véráramlás (CBF) és a szén-dioxid (CO2) reaktivitásról ismert, hogy az agydaganatban szenvedő betegeknél csökken, különösen azoknál, akiknél az intracranialis hypertonia kifejezett jelei vannak. A Chang és munkatársai által közölt tanulmány. kimutatták, hogy mindkét félteke átlagos CBF értéke nem különbözött szignifikánsan a peritumoralis oedemában szenvedő agydaganatos betegektől az életkorhoz hasonló kontrollokhoz képest. A cerebrovascularis reaktivitás (CVR) megmaradt enyhe peritumoralis oedemában szenvedő betegeknél, de szignifikánsan csökkent a közepes és súlyos peritumoralis oedemában szenvedő betegeknél. A tumor műtéti eltávolítása szignifikánsan javította a károsodott CVR-t, bár az átlagos CBF nem változott.

Egy korábbi tanulmány az intratumorális és peritumorális véráramlás, valamint a féltekén belüli mérésekről nagyon alacsony áramlási értékeket mutatott a peritumorális ödémás területen. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az agydaganatot körülvevő hypodenz terület valójában tumornyomás-ischaemiát jelenthet.

A fokozott ödéma bizonyos kockázati tényezőit, mint például az életkor, a nem, a tumor mérete, a neurológiai tünetek, a görcsrohamok, a lokalizáció, a szövettan és a kontraszt fokozása azonosították. Kimutatták, hogy a PTE kiterjedése a kedvező teljes túlélési idő előrejelzője azoknál a betegeknél, akiknél nagyobb a PTE metasztázisban, de éppen ellenkezőleg, a kisebb PTE statisztikailag szignifikáns előrejelzője a hosszabb túlélésnek magas fokú gliomákban. Másrészt kimutatták, hogy a posztoperatív szövődmények gyakoribbak és az intenzív kezelés időtartama hosszabb volt a PTE-s betegeknél. Az eredmény szignifikánsan jobb volt a PTE nélküli betegeknél.

A szteroidokat az 1960-as évek óta használják, és jelentős szerepet játszanak a perilesionális ödémával összefüggő agydaganat és fokozott ICP kezelésében. A vazogén ödéma nagyon jól reagál a kortikoszteroidokra, bár jelentős mellékhatásaik vannak. A kortikoszteroidokat naponta alacsony dózisban kell alkalmazni, hogy elkerüljük a súlyos mellékhatásokat, mint például a myopathia, a cukorbetegség, a hypertonia, a csontritkulás, a pszichiátriai elváltozások, a bőr elvékonyodása és bizonyos opportunista fertőzések fokozott kockázata.

Skjoeth és munkatársai tanulmányába olyan agydaganatos betegeket vontak be, akiknél jelentős mennyiségű ödéma volt. A szteroidok hatását 5 napon keresztül klinikai vizsgálattal és epidurális ICP méréssel követtük. ICP csökkenést csak 13 betegből 4-nél találtak, további 4 meningiomás betegnél szignifikánsan emelkedett az ICP, és egyiküknél sem tapasztaltak klinikai javulást.

Az agyi duzzanat a craniotomián keresztül súlyosan veszélyeztetheti a műtéti hozzáférést, és növelheti az agyi ischaemia kockázatát, ami a kimenetel esetleges romlását eredményezheti. Rasmussen és mtsai. megfigyelték, hogy a szubdurális ICP az intraoperatív agyduzzanat legerősebb előrejelzője. Emellett a középvonali eltolódás, a glioblastoma multiforme diagnózisa és a metasztázis az intraoperatív agyduzzanat jelentős kockázati tényezője volt. 13 Hgmm-nél nagyobb intraoperatív ICP esetén 95%-os valószínűséggel szupra- és infratentoriális agyduzzanat, 26 Hgmm-nél nagyobb ICP-nél pedig 95%-os valószínűséggel súlyos agyduzzanat.

Cold et al. szubdurális ICP-mérésekről számoltak be 29 betegnél a supra- és infratentorialis craniotomia során. A szerzők megfigyelték, hogy 6 Hgmm alatti szubdurális ICP-nél intraoperatív agysérv nem fordult elő. A 7 Hgmm-nél nagyobb szubdurális ICP-vel rendelkező betegeknél minden esetben dokumentáltak némi agysérvet, és ha a szubdurális ICP nagyobb volt, mint 11 Hgmm, akkor minden betegnél kifejezett agyduzzanat/sérv fordult elő. Egy nyomon követéses vizsgálatban, beleértve a supratentorialis craniotomiás betegeket is, nem fordult elő agysérv 7 Hgmm alatti szubdurális ICP mellett. Másrészt 10 Hgmm feletti ICP-nél nagy valószínűséggel fordult elő agysérv. Ezek a küszöbértékek függetlenek voltak az alkalmazott érzéstelenítő szertől és a szén-dioxid (PCO2) parciális nyomásának szintjétől. Jorgensen et al. posterior fossa craniotomiák eredményeiről számoltak be, ahol 10 Hgmm-nél kisebb ICP mellett ritkán fordult elő agyduzzanat/sérv, míg ≥10 Hgmm ICP-nél bizonyos fokú agyduzzanat/sérv mindig jelen volt. Érdekes módon az idegsebészek tapintható becslése a duális feszültségről rosszul korrelált az agyduzzadásra/sérvre való hajlammal.

A peritumorális ödéma csökkenőnek tekinthető a műtéti reszekció után, de vannak olyan esetek, amikor az ödéma a műtét után megnövekszik. Ono és más szerzők posztoperatív progresszív ödémás eseteket mutattak be. Ezekkel az eredményekkel összefüggésben bebizonyosodott, hogy a műtét utáni tartós ICP emelkedés és az ICP emelkedése azelőtt következett be, hogy bármilyen neurológiai romlást észleltek volna. Hasonlóképpen, a vizsgálatok kimutatták, hogy az ödéma fokozódik sugárkezelés vagy sugársebészet után.

Bár feltételezhető, hogy a tömeges hatású intracranialis lézió fokozott ICP-t okozhat, még nincs klinikai bizonyíték. Az emelkedett ICP olyan klinikai megnyilvánulásokat és tüneteket okozhat, mint a fejfájás, hányinger, hányás és neurológiai hiányosságok. Ezek a jelek, amelyeket intracranialis hypertonia jeleknek neveznek, változóak, és nem validálták őket az ICP non-invazív mérésére szolgáló technológiai eszközök hiánya miatt. Eddig csak intraparenchimális ICP-szondákkal vagy intraventrikuláris katéterekkel végzett megnövekedett ICP intra- és posztoperatív méréseit mutatták ki.

A szemfenék vizsgálata egy lehetőség a papillóma kimutatására az intracranialis hypertonia jeleként. Mindazonáltal a papillaödéma késői megjelenésűnek tekinthető, mivel bizonyos időbe telik a kialakulása, és nem minden agydaganatban szenvedő betegnél jelentkeznek szemfenéki rendellenességek. Ezen túlmenően, ha a betegnek már fennálló állapota van, például magas vérnyomása, amely koponyán belüli magas vérnyomást és krónikus papillaödémát okoz, akkor nehéz lesz felmérni a változásokat.

Jelenleg az ICP csak invazív technikákkal mérhető és regisztrálható. A rendelkezésre álló két ICP mérési módszer – intravénás és intraparenchimális – idegsebészeti beavatkozást igényel, hogy a katétert és a szondákat az agy parenchymájába és a kamrákba ültesse be. Így ezek az intézkedések magukban is kockázatot jelentenek az alany számára. Az invazív ICP mérési technikákkal összefüggő fertőzések és intracranialis vérzések gyakori szövődményeknek számítanak. Ezenkívül az ICP invazív rögzítéséhez idegsebészeti szakértelem és intenzív osztály (ICU) szükséges. A jelen áttekintő cikkek arra a következtetésre jutnak, hogy még mindig hiányoznak a nem invazív technikák az ICP pontos mérésére.

Az intrakraniális nyomás (ICP) mérése klinikailag fontos számos patofiziológiai állapot esetén. A cerebrospinális folyadék (CSF) nyomása az "arany standard" invazív ICP referenciaértéke, amelyet agyi ventriculostomiával vagy lumbálpunkcióval mérnek olyan betegeknél, akiknek szabad CSF-keringése van. Az emelkedett ICP kritikus indikáció az akut neurológiai állapotú betegek kezelésében, és a kezelés legjobb megközelítése a mögöttes patofiziológiától függően eltérő. Az ICP a rutin klinikai gyakorlatban csak invazív módszerekkel mérhető. Az ICP monitorozás leggyakoribb alkalmazása súlyos zárt fejsérülésben vagy más neurológiai rendellenességben szenvedő betegek kezelésében.

A non-invazív ICP-mérés fogalmát az 1980-as évek óta tárgyalják. Számos szerző feltételezett számos módszert a cerebrospinális rendszer olyan objektumainak vagy fiziológiai jellemzőinek megtalálására, amelyek az ICP-vel és annak monitorozásával kapcsolatosak. A legtöbb javasolt technológia ultrahangon alapult, és képes volt nyomon követni a véráramlást az intracranialis vagy intraokuláris erekben, a koponya átmérőjét vagy a koponya akusztikai tulajdonságait. A széles körű kutatás kiterjedt a látóideghüvely ultrahangvizsgálatára és az emelkedett ICP-vel való kapcsolatára. A legtöbb ilyen korrelációs alapú módszer azonban ugyanazzal a problémával járt – az egyéni páciens-specifikus kalibrálás szükségessége.

Az abszolút ICP értékek mérésére a Kaunasi Műszaki Egyetem kutatói egy non-invazív módszert hoztak létre, amely nem igényel betegspecifikus kalibrációt. A módszer az ICP érték közvetlen összehasonlításán alapul a szemgolyót körülvevő szövetekre külsőleg alkalmazott Pe nyomás értékével. A szemészeti artéria intrakraniális szegmense (OA) az ICP természetes érzékelője, az OA extracranialis szegmense pedig a Pe szenzora. Egy speciális kétmélységű transzkraniális Doppler (TCD) készüléket használnak nyomásegyensúly-jelzőként, ha ICP = Pe. A módszer pontossága, precizitása, szenzitivitása, specificitása és diagnosztikai értéke enyhe neurológiai betegségben szenvedő betegeknél igazolódott. Ezt az eszközt még nem használták klinikai vizsgálatokban agydaganatos betegek ICP-jének vizsgálatára. Idegsebészeti osztályunkon folyamatban van a non-invazív ICP mérés pontosságának validálása az invazív mérési technikákkal összehasonlítva.

Az idegsebészek és neuroonkológusok évtizedek óta azt feltételezték, hogy a peritumorális ödémával vagy intratumorális vérzéssel járó agydaganatok tömeges hatása megnövekedett ICP-hez vezethet. Ezért a sebészeti beavatkozásokról és az orvosi kezelésekről a megnövekedett ICP-re utaló klinikai és radiológiai leletek alapján döntöttek. Valójában azonban egyetlen mérés sem erősítette meg az ICP növekedését agydaganatos betegekben. Etikai szempontból nem indokolt az intraparenchymális ICP szonda beültetése egy invazív sebészeti beavatkozás során agydaganatos betegbe, kivéve, ha a beteg kómában van vagy gyors tudati károsodással. Ezért a jelen vizsgálati protokollban bemutatott új orvosi eszközzel képesek leszünk abszolút ICP-értékeket mérni agydaganatos betegeknél. A vizsgálat célja az abszolút ICP értékek összefüggése a klinikai és radiológiai (tumorméret, középvonali eltolódás és peritumorális ödéma) paraméterekkel, amelyek az agydaganatos betegek intracranialis hypertonia jeleiként definiáltak. Az ebben a tanulmányban kapott megfigyelések fontos klinikai vonatkozásúak az idegsebészek, neurológusok és neuroonkológusok számára a sebészeti eljárások, az orvosi kezelések, például a szteroidok és az ozmotikus szerek időzítésének, valamint az intenzív osztályon történő monitorozás indikációinak meghatározása érdekében.