não_invasivo_aICP_Tumor (aICPTumor)

Os tumores cerebrais primários em adultos são menos comuns do que os tumores metastáticos. Os mais frequentes são glioblastoma multiforme, metástases, astrocitoma anaplásico, meningioma, tumores hipofisários e schwannoma vestibular. 70% dos tumores em adultos são supratentoriais. Os tumores mais infratentoriais são metástases, schwannoma, meningioma, epidermoide, hemangioblastoma e glioma do tronco cerebral. Causas de tumores cerebrais são genética, radiação, imunossupressão, vírus e quimioterapia.

Clinicamente, os pacientes apresentam déficits neurológicos como hemiparesia, deficiência de nervo craniano ou sinais de aumento da PIC, como cefaléia, náusea, vômito, distúrbio de vigilância. Após a avaliação clínica, a ressonância magnética padrão com agente de contraste é realizada para visualizar o tamanho e a estrutura do tumor, captação de contraste, edema peritumoral (TEP) e outros achados radiológicos. Dependendo do tumor, tamanho e localização, o procedimento posterior deve ser definido com ressecção cirúrgica, observação, outras terapias adjuvantes. Na maioria das vezes, um diagnóstico histológico é necessário para conhecer a biologia do tumor e definir o tratamento complementar.

Em pacientes com tumores cerebrais com efeito de massa e edema peritumoral com deslocamento consecutivo da linha média, o aumento da pressão intracraniana (PIC) geralmente é considerado. Durante a expansão de uma lesão de massa intracraniana, há inicialmente um aumento mínimo na PIC, mas, à medida que a capacidade compensatória se esgota, a curva de pressão de volume rapidamente se inclina e, por expansão adicional da massa, ocorre um aumento distinto na PIC.

Tumores supratentoriais podem produzir efeito de massa significativo no cérebro. Em certos tipos de tumor, especialmente metástases, gliomas de alto grau e meningeomas, edema peritumoral significativo que leva à elevação da pressão intracraniana pode estar associado. Nos casos de tumores infratentoriais com ou sem edema, a descompensação clínica precoce com hidrocefalia, aumento da PIC e herniação descendente são mais frequentemente decorrentes de espaço reduzido na fossa posterior. Dentro do crânio ósseo fechado, aumento de volume, como tumor com edema ou hemorragia associados, isquemia, oclusão de perfusão venosa ou hidrocefalia, levam a um aumento da PIC e lesão secundária ao cérebro normal. O TEP é causado por edema vasogênico em particular, mas também edema citotóxico, pressão relacionada ao tumor, suprimento de sangue arterial, congestão venosa e secreção de fatores angiogênicos, como fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). VEGF, aquaporina-4 (AQP4), ciclooxigenase-2 (COX-2) e óxido nítrico (NO) induzem a disfunção de proteínas de junções apertadas que desempenham um papel importante na formação de edema. O edema cerebral induzido por tumor cerebral é caracterizado por um aumento na permeabilidade das células endoteliais capilares cerebrais e um aumento no conteúdo de água cerebral. O edema vasogênico peritumoral como resultado da disfunção da barreira hematoencefálica dentro do tumor afeta a função neurológica e a qualidade de vida e pode até causar aumento da pressão intracraniana com risco de vida.

Sabe-se que o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e a reatividade ao dióxido de carbono (CO2) estão reduzidos em pacientes com tumor cerebral, especialmente naqueles com sinais pronunciados de hipertensão intracraniana. O estudo relatado por Chang et al. mostraram que a média do CBF de ambos os hemisférios em cada grupo não foi significativamente diferente de pacientes com tumor cerebral com edema peritumoral em relação aos controles da mesma idade. A reatividade cerebrovascular (CVR) foi preservada em pacientes com edema peritumoral leve, mas foi significativamente reduzida em pacientes com edema peritumoral moderado e grave. A remoção cirúrgica do tumor melhorou significativamente a RCV prejudicada, embora o FSC médio não tenha mudado.

Um estudo anterior sobre medições do fluxo sanguíneo intratumoral e peritumoral, bem como dentro dos hemisférios, indicou valores de fluxo muito baixos na área edematosa peritumoral. Esses achados sugerem que a área hipodensa ao redor do tumor cerebral pode, na verdade, representar isquemia por pressão tumoral.

Certos fatores de risco para edema aumentado, como idade, sexo, tamanho do tumor, sintomas neurológicos, convulsões, localização, histologia e aumento do contraste, foram identificados. A extensão do TEP foi demonstrada como um preditor de tempo de sobrevida global favorável em pacientes com TEP maior em metástases, mas, ao contrário, o TEP menor foi um preditor estatisticamente significativo de sobrevida mais longa em gliomas de alto grau. Por outro lado, foi demonstrado que as complicações pós-operatórias foram mais frequentes e a duração do tratamento intensivo foi maior em pacientes com TEP. O resultado foi significativamente melhor em pacientes sem TEP.

Os esteróides estão em uso desde a década de 1960 e desempenham um papel substancial no tratamento de tumores cerebrais e aumento da PIC associado ao edema perilesional. O edema vasogênico responde muito bem aos corticosteroides, embora tenham efeitos colaterais importantes. Os corticosteróides devem ser usados ​​diariamente em baixa dose para evitar efeitos colaterais graves, como miopatia, diabetes, hipertonia, osteoporose, alterações psiquiátricas, adelgaçamento da pele e aumento do risco de algumas infecções oportunistas.

No estudo de Skjoeth et al., pacientes com tumor cerebral com quantidade substancial de edema foram incluídos. O efeito dos esteroides foi monitorado durante 5 dias por meio de exame clínico e medição peridural da PIC. A redução da PIC foi encontrada apenas em 4 dos 13 pacientes, outros 4 pacientes com meningioma tiveram um aumento significativo da PIC e nenhum deles apresentou melhora clínica.

O inchaço cerebral através da craniotomia pode ameaçar seriamente o acesso cirúrgico e aumentar o risco de isquemia cerebral com piora potencial do resultado. Rasmussen et ai. observaram que a PIC subdural é o preditor mais forte de edema cerebral intraoperatório. Além disso, o desvio da linha média, diagnóstico de glioblastoma multiforme e metástase foram fatores de risco significativos de edema cerebral intraoperatório. Com uma PIC intraoperatória superior a 13 mmHg, o edema cerebral supra e infratentorial ocorreu com 95% de probabilidade e com um ICP superior a 26 mmHg, o edema cerebral grave ocorreu com 95% de probabilidade.

Frio e outros. relataram medições de PIC subdural em 29 pacientes durante craniotomias supra e infratentoriais. Os autores observaram que, com PIC subdural < 6 mmHg no intraoperatório, nunca ocorreu herniação cerebral. Pacientes com ICP subdural superior a 7 mmHg, alguma hérnia cerebral foi documentada em todos os casos, e se a ICP subdural for superior a 11 mmHg, ocorreu inchaço/hérnia cerebral pronunciada em todos os pacientes. Em um estudo de acompanhamento, incluindo pacientes submetidos à craniotomia supratentorial, não ocorreu herniação cerebral com PIC subdural < 7 mmHg. Por outro lado, com PIC > 10 mmHg, hérnia cerebral ocorreu com alta probabilidade. Esses limiares foram independentes do agente anestésico utilizado e do nível de pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2). Jorgensen et ai. relataram resultados de craniotomias da fossa posterior em que, com PIC < 10 mmHg, raramente ocorreu edema/hérnia cerebral, enquanto que com PIC ≥10 mmHg, algum grau de edema/hérnia cerebral sempre esteve presente. Curiosamente, a estimativa tátil dos neurocirurgiões da tensão dural correlacionou-se mal com qualquer tendência a inchaço/hérnia cerebral.

Considera-se que o edema peritumoral diminui após a ressecção cirúrgica, mas há casos em que o edema aumenta no pós-operatório. Ono e outros autores apresentaram casos de edema progressivo pós-operatório. Correlacionado a esses resultados, foi comprovado que ocorre elevação sustentada da PIC no pós-operatório e o aumento da PIC ocorreu antes que qualquer deterioração neurológica fosse notada. Da mesma forma, estudos mostraram que o edema aumenta após radioterapia ou radiocirurgia.

Embora se suspeite que lesão intracraniana com efeito de massa possa causar aumento da PIC, ainda não há evidências clínicas comprovadas. A PIC elevada pode causar manifestações clínicas e sintomas como cefaléia, náusea, vômito e déficits neurológicos. Esses sinais, conhecidos como sinais de hipertensão intracraniana, são variáveis ​​e não foram validados devido à falta de ferramentas tecnológicas para medir a PIC de forma não invasiva. Até o momento, apenas medições intra e pós-operatórias de aumento da PIC foram mostradas com sondas intraparenquimatosas de PIC ou cateteres intraventriculares.

A inspeção do fundo ocular seria uma opção para detectar papiledema como sinal de hipertensão intracraniana. No entanto, o papiledema é considerado de início tardio, pois leva algum tempo para se desenvolver e nem todos os pacientes com tumores cerebrais apresentam alterações do fundo de olho. Além disso, se o paciente tiver uma condição preexistente, como pressão alta causando hipertensão intracraniana e papiledema crônico, será difícil avaliar as alterações.

Atualmente, a PIC pode ser medida e registrada apenas por meio de técnicas invasivas. Os dois métodos de medição da PIC disponíveis - intraventricular e intraparenquimatoso - requerem ambos um procedimento neurocirúrgico, a fim de implantar o cateter e as sondas no parênquima cerebral e nos ventrículos. Assim, essas medidas incluem em si um risco para o sujeito. Infecções e hemorragias intracranianas relacionadas a técnicas invasivas de medição da PIC são consideradas complicações frequentes. Além disso, o registro invasivo de ICP requer experiência em neurocirurgia e instalações de unidade de terapia intensiva (UTI). Os artigos de revisão atuais concluem que ainda faltam técnicas não invasivas para a medição precisa da PIC.

A medição da pressão intracraniana (PIC) é clinicamente importante em várias condições fisiopatológicas. A pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR) é a referência para a PIC invasiva "padrão-ouro" medida por ventriculostomia cerebral ou por punção lombar em pacientes com circulação liquórica livre. A PIC elevada é uma indicação crítica para o tratamento de pacientes com condição neurológica aguda, e a melhor abordagem para o manejo é considerada diferente dependendo da fisiopatologia subjacente. A PIC só pode ser medida por métodos invasivos na prática clínica de rotina. A aplicação mais comum do monitoramento da PIC é no tratamento de pacientes com traumatismo cranioencefálico fechado grave ou algum outro distúrbio neurológico.

O conceito de medição não invasiva da PIC tem sido discutido desde a década de 1980. Numerosos métodos para encontrar os objetos ou características fisiológicas do sistema cerebrospinal que estariam relacionados ao ICP e seu monitoramento foram postulados por muitos autores. A maioria das tecnologias propostas era baseada em ultrassom e era capaz de monitorar o fluxo sanguíneo em vasos intracranianos ou intraoculares, o diâmetro do crânio ou as propriedades acústicas do crânio. Uma ampla pesquisa se estendeu à ultrassonografia da bainha do nervo óptico e sua relação com a PIC elevada. No entanto, a maioria desses métodos baseados em correlação tinha o mesmo problema - a necessidade de calibração específica do paciente individual.

Buscando medir valores absolutos de PIC, pesquisadores da Kaunas University of Technology criaram um método não invasivo, que não necessita de calibração específica para o paciente. O método baseia-se na comparação direta do valor da PIC com o valor da pressão Pe aplicada externamente aos tecidos ao redor do globo ocular. O segmento intracraniano da artéria oftálmica (OA) é usado como um sensor natural da PIC e o segmento extracraniano da OA é usado como um sensor de Pe. Um dispositivo especial de Doppler transcraniano (TCD) de duas profundidades é usado como um indicador de equilíbrio de pressão quando ICP = Pe. Acurácia, precisão, sensibilidade, especificidade e valor diagnóstico desse método foram comprovados em pacientes com doenças neurológicas leves. Este dispositivo ainda não foi utilizado em estudos clínicos para investigar ICP em pacientes com tumor cerebral. Está em andamento um estudo de nosso departamento de neurocirurgia para validar a precisão da medição não invasiva da PIC em comparação com as técnicas de medição invasivas.

Há décadas, neurocirurgiões e neuro-oncologistas assumem que o efeito de massa de tumores cerebrais com edema peritumoral ou hemorragia intratumoral pode levar ao aumento da PIC. Portanto, as decisões sobre procedimentos cirúrgicos e tratamentos médicos foram tomadas com base em achados clínicos e radiológicos sugestivos de aumento da PIC. Mas, na verdade, nenhuma medição jamais confirmou o aumento da PIC em pacientes com tumor cerebral. Do ponto de vista ético, não é justificável implantar uma sonda de ICP intraparenquimatosa em um procedimento cirúrgico invasivo em um paciente com tumor cerebral, a menos que o paciente esteja em coma ou apresente um rápido comprometimento do nível de consciência. Portanto, com o novo dispositivo médico apresentado neste protocolo de estudo, poderemos medir valores absolutos de PIC em pacientes com tumores cerebrais. O objetivo do estudo é correlacionar os valores absolutos da PIC com parâmetros clínicos e radiológicos (tamanho do tumor, desvio da linha média e edema peritumoral) definidos como sinais de hipertensão intracraniana em pacientes com tumor cerebral. As observações obtidas neste estudo têm implicações clínicas importantes para neurocirurgiões, neurologistas e neuro-oncologistas, a fim de definir o momento de procedimentos cirúrgicos, tratamentos médicos como corticosteróides e agentes osmóticos e indicações para monitoramento na UTI.