non_invasive_aICP_종양 (aICPTumor)

성인의 원발성 뇌종양은 전이성 종양보다 흔하지 않습니다. 가장 흔한 것은 다형성 교모세포종, 전이, 역형성 성상세포종, 수막종, 뇌하수체 종양 및 전정 신경초종입니다. 성인 종양의 70%는 천막상부 종양입니다. 가장 천막하 종양은 전이, 신경초종, 수막종, 표피양, 혈관모세포종 및 뇌간 신경아교종입니다. 뇌종양의 원인은 유전, 방사선, 면역 억제, 바이러스 및 화학 요법입니다.

임상적으로 환자는 편마비, 뇌신경 결핍 또는 두통, 메스꺼움, 구토, 경계 장애와 같은 증가된 ICP의 징후와 같은 신경학적 결함을 나타냅니다. 임상 평가 후 종양의 크기와 구조, 조영제 흡수, 종양주위 부종(PTE) 및 기타 방사선 소견을 시각화하기 위해 조영제를 사용한 표준 MRI를 수행합니다. 종양, 크기 및 위치에 따라 외과적 절제, 관찰, 기타 보조 요법으로 추가 절차를 정의해야 합니다. 대부분 조직학적 진단을 통해 종양 생물학을 파악하고 보완적 치료를 설정해야 합니다.

종괴 효과가 있는 뇌종양과 연속 정중선 이동이 있는 종양주위부종 환자의 경우 일반적으로 두개내압(ICP) 증가가 고려됩니다. 두개내 종괴가 확장되는 동안 처음에는 ICP가 약간 증가하지만 보상 용량이 고갈됨에 따라 용적 압력 곡선이 급격히 가팔라지고 종괴가 더 확장되면 ICP가 뚜렷하게 증가합니다.

천막위 종양은 뇌에 상당한 질량 효과를 일으킬 수 있습니다. 특정 종양 유형, 특히 전이, 높은 등급의 신경아교종 및 수막종에서는 두개내압 상승을 유발하는 상당한 종양주위 부종이 연관될 수 있습니다. 부종을 동반하거나 동반하지 않는 천막하 종양의 경우 수두증을 동반한 조기 임상 대상부전, 증가된 ICP 및 하향 탈출은 후방 포사 내의 공간 감소로 인해 더 자주 발생합니다. 닫힌 뼈 두개골 내에서 부종이나 출혈, 허혈, 정맥 관류의 폐색 또는 뇌수종과 같은 종양과 같은 부피의 증가는 ICP의 증가와 정상 뇌의 이차 손상을 초래합니다. PTE는 특히 혈관성 부종뿐만 아니라 세포독성 부종, 종양 관련 압력, 동맥 혈액 공급, 정맥 울혈 및 혈관 내피 성장 인자(VEGF)와 같은 혈관 신생 인자의 분비에 의해 유발됩니다. VEGF, Aquaporin-4(AQP4), cyclooxygenase-2(COX-2) 및 nitric oxide(NO)는 부종 형성에 중요한 역할을 하는 밀착연접 단백질의 기능장애를 유도한다. 뇌종양에 의해 유발된 뇌부종은 뇌모세혈관내피세포의 투과성 증가와 뇌수분의 증가를 특징으로 한다. 종양 내 혈액-뇌-장벽 기능 장애로 인한 종양 주위 혈관성 부종은 신경학적 기능과 삶의 질에 영향을 미치고 심지어 생명을 위협하는 두개내압 상승을 유발할 수 있습니다.

뇌혈류(CBF) 및 이산화탄소(CO2) 반응성은 뇌종양 환자, 특히 두개내 고혈압의 현저한 징후가 있는 환자에서 감소하는 것으로 알려져 있습니다. Chang et al. 각 그룹의 두 반구의 평균 CBF는 종양 주위 부종을 가진 뇌종양 환자와 연령이 일치하는 대조군과 크게 다르지 않은 것으로 나타났습니다. 뇌혈관 반응성(CVR)은 경미한 종양 주위 부종 환자에서 보존되었지만 중등도 및 중증 종양 주위 부종 환자에서는 유의하게 감소했습니다. 평균 CBF는 변하지 않았지만 종양의 외과적 제거는 손상된 CVR을 크게 개선했습니다.

반구 내뿐만 아니라 종양 내 및 종양 주위 혈류의 측정에 대한 초기 연구는 종양 주위 부종 영역에서 매우 낮은 흐름 값을 나타냈습니다. 이러한 결과는 뇌종양을 둘러싼 저밀도 영역이 실제로 종양 압력 허혈을 나타낼 수 있음을 시사합니다.

연령, 성별, 종양 크기, 신경학적 증상, 발작, 위치, 조직학 및 조영 증강과 같은 증가된 부종에 대한 특정 위험 요소가 확인되었습니다. PTE의 연장은 전이에서 더 큰 PTE를 가진 환자에서 유리한 전체 생존 시간의 예측 인자로 입증되었지만 반대로 더 작은 PTE는 고급 신경아교종에서 더 긴 생존의 통계적으로 유의한 예측 인자였습니다. 한편, PTE 환자에서 수술 후 합병증이 더 빈번하고 집중 치료 기간이 더 긴 것으로 나타났습니다. 결과는 PTE가 없는 환자에서 훨씬 더 좋았습니다.

스테로이드는 1960년대부터 사용되어 왔으며 뇌종양 관리 및 병변주위 부종과 관련된 ICP 증가에 중요한 역할을 합니다. 혈관성 부종은 코르티코스테로이드에 매우 잘 반응하지만 중요한 부작용이 있습니다. 코르티코스테로이드는 근병증, 당뇨병, 긴장항진증, 골다공증, 정신과적 변화, 피부 얇아짐 및 일부 기회 감염 위험 증가와 같은 심각한 부작용을 피하기 위해 매일 저용량으로 사용해야 합니다.

Skjoeth 등의 연구에서는 상당한 양의 부종이 있는 뇌종양 환자가 포함되었습니다. 스테로이드의 효과는 임상 검사 및 경막 외 ICP 측정으로 5일 동안 모니터링되었습니다. ICP 감소는 13명의 환자 중 4명에서만 발견되었으며, 다른 4명의 수막종 환자는 ICP가 유의하게 증가했으며 임상적 개선을 경험한 환자는 없었습니다.

개두술을 통한 대뇌 부종은 외과적 접근을 심각하게 위협하고 결과의 잠재적인 악화와 함께 대뇌 허혈의 위험을 증가시킬 수 있습니다. Rasmussenet al. 경막하 ICP가 수술 중 뇌 부종의 가장 강력한 예측 인자임을 관찰했습니다. 또한 정중선 이동, 다형성 교모세포종 진단 및 전이는 수술 중 뇌종창의 중요한 위험인자였다. 수술 중 ICP가 13mmHg 이상인 경우 천막상부 및 천막하부 뇌종창이 95%의 확률로 발생했고 ICP가 26mmHg 이상인 경우 95%의 확률로 심각한 뇌종창이 발생했습니다.

Cold et al. 상부 및 천막하 개두술 동안 29명의 환자에서 경막하 ICP 측정을 보고했습니다. 저자는 경막하 ICP < 6 mmHg에서 수술 중 뇌 탈출이 발생하지 않았음을 관찰했습니다. 경막하 ICP가 7mmHg보다 큰 환자는 모든 경우에서 약간의 뇌 탈출이 기록되었으며, 경막하 ICP가 11mmHg보다 큰 경우 모든 환자에서 현저한 뇌 부종/탈장이 발생했습니다. 후속 연구에서 천막상 개두술을 받은 환자를 포함하여 경막하 ICP < 7 mmHg에서 뇌 탈출증이 발생하지 않았습니다. 반면에 ICP >10 mmHg에서는 뇌 탈출증이 높은 확률로 발생했습니다. 이러한 임계값은 사용된 마취제 및 이산화탄소 분압(PCO2) 수준과 무관했습니다. Jorgensenet al. ICP < 10 mmHg에서 뇌 부종/탈장이 거의 발생하지 않는 반면 ICP ≥10 mmHg에서는 어느 정도의 뇌 부종/탈장이 항상 존재하는 후두개두개두술의 결과를 보고했습니다. 흥미롭게도 신경외과 의사의 경막 장력에 대한 촉각적 평가는 뇌 부종/탈출 경향과 낮은 상관관계를 보였습니다.

종양주위 부종은 외과적 절제 후에 감소하는 것으로 생각되지만 수술 후 부종이 커지는 경우도 있다. Ono와 다른 저자들은 수술 후 진행성 부종이 있는 사례를 제시했습니다. 이 결과와 관련하여 수술 후 지속적인 ICP 상승이 발생하고 ICP의 상승은 신경학적 악화가 발견되기 전에 발생했음이 입증되었습니다. 유사하게 연구에 따르면 방사선 요법이나 방사선 수술 후 부종이 증가하는 것으로 나타났습니다.

질량 효과가 있는 두개내 병변이 ICP 증가를 유발할 수 있다고 의심되지만 아직 입증된 임상적 증거는 없습니다. 상승된 ICP는 두통, 메스꺼움, 구토 및 신경학적 결손과 같은 임상 증상 및 증상을 유발할 수 있습니다. 두개내 고혈압 징후로 알려진 이러한 징후는 가변적이며 비침습적으로 ICP를 측정할 수 있는 기술 도구가 없기 때문에 검증되지 않았습니다. 현재까지 증가된 ICP의 수술 중 및 수술 후 측정만이 실질 내 ICP 프로브 또는 뇌실 내 카테터를 사용하여 표시되었습니다.

안저 검사는 두개내 고혈압의 징후로 유두부종을 감지하는 옵션이 될 것입니다. 그럼에도 불구하고 유두부종은 발병에 시간이 걸리고 모든 뇌종양 환자에서 안저 이상이 나타나는 것은 아니기 때문에 발병이 늦은 것으로 간주됩니다. 더욱이 환자가 두개내 고혈압을 유발하는 고혈압, 만성 유두부종과 같은 기존 질환을 가지고 있다면 변화를 평가하기 어려울 것입니다.

현재 ICP는 침습적 기술을 통해서만 측정 및 등록할 수 있습니다. 사용 가능한 두 가지 ICP 측정 방법(뇌실 내 및 실질 내)은 뇌 실질 및 심실 내에 카테터와 프로브를 이식하기 위해 신경외과적 절차가 모두 필요합니다. 따라서 이러한 조치에는 그 자체로 주제에 대한 위험이 포함됩니다. 침습적 ICP 측정 기술과 관련된 감염 및 두개내 출혈은 빈번한 합병증으로 간주됩니다. 또한 ICP의 침습적 기록에는 신경외과 전문 지식과 집중 치료실(ICU) 시설이 필요합니다. 현재 리뷰 기사는 ICP의 정확한 측정을 위한 비침습적 기술이 여전히 부족하다고 결론을 내립니다.

두개내압(ICP) 측정은 여러 병태생리학 조건에서 임상적으로 중요합니다. 뇌척수액(CSF) 압력은 자유 CSF 순환이 있는 환자에서 뇌실 절개술 또는 요추 천자를 통해 측정된 "골드 스탠다드" 침습성 ICP에 대한 기준입니다. 상승된 ICP는 급성 신경학적 상태를 가진 환자의 치료에 중요한 적응증이며 근본적인 병태생리학에 따라 관리에 대한 최선의 접근 방식이 다른 것으로 간주됩니다. ICP는 일상적인 임상 실습에서 침습적인 방법을 통해서만 측정할 수 있습니다. ICP 모니터링의 가장 일반적인 적용은 심각한 폐쇄성 두부 손상 또는 일부 다른 신경학적 장애가 있는 환자의 관리에 있습니다.

비침습적 ICP 측정의 개념은 1980년대부터 논의되었습니다. ICP 및 그 모니터링과 관련된 뇌척수계의 물체 또는 생리적 특성을 찾기 위한 다양한 방법이 많은 저자에 의해 가정되었습니다. 제안된 기술의 대부분은 초음파를 기반으로 하며 두개 내 또는 안내 혈관의 혈류, 두개골 직경 또는 두개골의 음향 특성을 모니터링할 수 있었습니다. 광범위한 연구는 시신경초의 초음파 검사와 상승된 ICP와의 관계로 확장되었습니다. 그러나 이러한 상관 관계 기반 방법의 대부분은 동일한 문제, 즉 개별 환자별 보정이 필요하다는 문제가 있었습니다.

절대 ICP 값을 측정하기 위해 Kaunas University of Technology의 연구원들은 환자별 교정이 필요하지 않은 비침습적 방법을 개발했습니다. 이 방법은 안구 주변 조직에 외부에서 가해지는 압력 Pe 값과 ICP 값을 직접 비교하는 방법을 기반으로 합니다. 눈동맥(OA)의 두개내 분절은 ICP의 자연적 센서로 사용되며 OA의 두개외분절은 Pe의 센서로 사용됩니다. ICP = Pe일 때 특수한 2개 깊이 경두개 도플러(TCD) 장치가 압력 균형 표시기로 사용됩니다. 이 방법의 정확도, 정밀도, 민감도, 특이도 및 진단적 가치는 경미한 신경계 질환 환자에서 입증되었습니다. 이 장치는 뇌종양 환자의 ICP를 조사하기 위한 임상 연구에 아직 사용되지 않았습니다. 침습적 측정 기술과 비교하여 비침습적 ICP 측정의 정확성을 검증하기 위한 신경외과의 연구가 진행 중입니다.

수십 년 동안 신경외과 의사와 신경종양학자는 종양 주위 부종이나 종양 내 출혈이 있는 뇌종양의 대량 효과가 ICP 증가로 이어질 수 있다고 가정했습니다. 따라서 ICP 증가를 시사하는 임상적 및 방사선학적 소견에 근거하여 수술적 절차 및 내과적 치료에 대한 결정이 내려졌다. 그러나 실제로 뇌종양 환자의 ICP 증가를 확인한 측정 결과는 없습니다. 윤리적 관점에서 뇌종양 환자가 혼수상태에 있거나 의식 수준의 급속한 손상이 없는 한 뇌종양 환자의 침습적 수술 과정에서 실질내 ICP 탐침을 이식하는 것은 정당화될 수 없습니다. 따라서 본 연구 프로토콜에 제시된 새로운 의료 기기를 통해 뇌종양 환자의 절대 ICP 값을 측정할 수 있을 것입니다. 이 연구의 목적은 절대 ICP 값을 뇌종양 환자의 두개내 고혈압 징후로 정의되는 임상 및 방사선학적(종양 크기, 정중선 이동 및 종양주위 부종) 매개변수와 연관시키는 것입니다. 이 연구에서 얻은 관찰은 수술 절차, 스테로이드 및 삼투제와 같은 의학적 치료 및 ICU에서 모니터링을 위한 적응증을 정의하기 위해 신경외과 의사, 신경과 전문의 및 신경종양학자에게 중요한 임상적 의미가 있습니다.