non_invasive_aICP_Tumor (aICPTumor)

Les tumeurs cérébrales primitives chez l'adulte sont moins fréquentes que les tumeurs métastatiques. Les plus fréquents sont le glioblastome multiforme, les métastases, l'astrocytome anaplasique, le méningiome, les tumeurs hypophysaires et le schwannome vestibulaire. 70% des tumeurs chez l'adulte sont supratentorielles. Les tumeurs les plus sous-tentorielles sont les métastases, le schwannome, le méningiome, l'épidermoïde, l'hémangioblastome et le gliome du tronc cérébral. Les causes des tumeurs cérébrales sont la génétique, les radiations, l'immunosuppression, les virus et la chimiothérapie.

Cliniquement, les patients présentent des déficits neurologiques tels qu'une hémiparésie, une déficience des nerfs crâniens ou des signes d'élévation de la PIC tels que maux de tête, nausées, vomissements, troubles de la vigilance. Après évaluation clinique, une IRM standard avec agent de contraste est réalisée pour visualiser la taille et la structure de la tumeur, la prise de contraste, l'œdème péritumoral (PTE) et d'autres résultats radiologiques. En fonction de la tumeur, de sa taille et de son emplacement, la procédure ultérieure doit être définie avec soit une résection chirurgicale, une observation ou d'autres thérapies adjuvantes. Le plus souvent, un diagnostic histologique est nécessaire pour connaître la biologie tumorale et mettre en place un traitement complémentaire.

Chez les patients atteints de tumeurs cérébrales avec effet de masse et d'œdème péritumoral avec déplacement consécutif de la ligne médiane, une augmentation de la pression intracrânienne (PIC) est généralement envisagée. Au cours de l'expansion d'une lésion de masse intracrânienne, il y a initialement une augmentation minimale de l'ICP, mais à mesure que la capacité compensatoire est épuisée, la courbe de pression volumique s'intensifie rapidement et, par une expansion supplémentaire de la masse, une augmentation nette des résultats de l'ICP.

Les tumeurs supratentorielles peuvent produire un effet de masse significatif dans le cerveau. Dans certains types de tumeurs, en particulier les métastases, les gliomes de haut grade et les méningéomes, un œdème péritumoral important entraînant une élévation de la pression intracrânienne peut être associé. En cas de tumeurs sous-tentorielles avec ou sans œdème, une décompensation clinique antérieure avec hydrocéphalie, augmentation de la PIC et hernie vers le bas sont plus souvent dues à un espace réduit dans la fosse postérieure. Dans le crâne osseux fermé, une augmentation de volume, telle qu'une tumeur associée à un œdème ou une hémorragie, une ischémie, une occlusion de la perfusion veineuse ou une hydrocéphalie, entraîne une augmentation de l'ICP et une lésion secondaire du cerveau normal. La PTE est causée par un œdème vasogénique en particulier, mais aussi par un œdème cytotoxique, une pression liée à la tumeur, un apport sanguin artériel, une congestion veineuse et la sécrétion de facteurs angiogéniques tels que le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF). Le VEGF, l'Aquaporine-4 (AQP4), la cyclooxygénase-2 (COX-2) et l'oxyde nitrique (NO) induisent un dysfonctionnement des protéines des jonctions serrées jouant un rôle important dans la formation de l'œdème. L'œdème cérébral induit par une tumeur cérébrale se caractérise par une augmentation de la perméabilité des cellules endothéliales des capillaires cérébraux et une augmentation de la teneur en eau du cerveau. L'œdème vasogène péritumoral résultant d'un dysfonctionnement de la barrière hémato-encéphalique au sein de la tumeur affecte la fonction neurologique et la qualité de vie, et peut même provoquer une augmentation de la pression intracrânienne potentiellement mortelle.

Le débit sanguin cérébral (CBF) et la réactivité du dioxyde de carbone (CO2) sont connus pour être réduits chez les patients atteints de tumeur cérébrale, en particulier ceux présentant des signes prononcés d'hypertension intracrânienne. L'étude rapportée par Chang et al. ont montré que le CBF moyen des deux hémisphères dans chaque groupe n'était pas significativement différent des patients atteints de tumeur cérébrale avec un œdème péritumoral aux témoins appariés selon l'âge. La réactivité cérébrovasculaire (RVC) a été préservée chez les patients présentant un œdème péritumoral léger, mais a été significativement réduite chez les patients présentant un œdème péritumoral modéré et sévère. L'ablation chirurgicale de la tumeur a significativement amélioré la CVR altérée, bien que le CBF moyen n'ait pas changé.

Une étude antérieure sur les mesures du débit sanguin intratumoral et péritumoral ainsi que dans les hémisphères a indiqué des valeurs de débit très faibles dans la zone oedémateuse péritumorale. Ces résultats suggèrent que la zone hypodense entourant la tumeur cérébrale peut en fait représenter une ischémie de pression tumorale.

Certains facteurs de risque d'œdème accru, tels que l'âge, le sexe, la taille de la tumeur, les symptômes neurologiques, les convulsions, l'emplacement, l'histologie et l'amélioration du contraste, ont été identifiés. L'étendue de la PTE a été démontrée comme un prédicteur d'une durée de survie globale favorable chez les patients présentant une PTE plus grande dans les métastases, mais au contraire, une PTE plus petite était un prédicteur statistiquement significatif d'une survie plus longue dans les gliomes de haut grade. En revanche, il a été montré que les complications postopératoires étaient plus fréquentes et que la durée du traitement en réanimation était plus longue chez les patients atteints d'ETP. Les résultats étaient significativement meilleurs chez les patients sans PTE.

Les stéroïdes sont utilisés depuis les années 1960 et jouent un rôle important dans la prise en charge des tumeurs cérébrales et de l'ICP accrue associée à l'œdème périlésionnel. L'œdème vasogène répond très bien aux corticostéroïdes, bien qu'ils aient des effets secondaires importants. Les corticostéroïdes doivent être utilisés quotidiennement à faible dose pour éviter les effets secondaires graves tels que la myopathie, le diabète, l'hypertonie, l'ostéoporose, les altérations psychiatriques, l'amincissement de la peau et un risque accru de certaines infections opportunistes.

Dans l'étude de Skjoeth et al., les patients atteints de tumeurs cérébrales avec une quantité substantielle d'œdème ont été inclus. L'effet des stéroïdes a été surveillé pendant 5 jours par un examen clinique et une mesure péridurale de la PIC. Une réduction de l'ICP n'a été trouvée que chez 4 des 13 patients, 4 autres patients atteints de méningiome avaient une augmentation significative de l'ICP et aucun d'entre eux n'a connu d'amélioration clinique.

Le gonflement cérébral à travers la craniotomie peut sérieusement menacer l'accès chirurgical et augmenter le risque d'ischémie cérébrale avec une aggravation potentielle des résultats. Rasmussen et al. ont observé que la PIC sous-durale est le meilleur prédicteur du gonflement cérébral peropératoire. De plus, le déplacement de la ligne médiane, le diagnostic de glioblastome multiforme et les métastases étaient des facteurs de risque importants de gonflement cérébral peropératoire. Avec une PIC peropératoire supérieure à 13 mmHg, un gonflement cérébral supra- et infratentoriel s'est produit avec une probabilité de 95 % et à une PIC supérieure à 26 mmHg, un gonflement cérébral sévère s'est produit avec une probabilité de 95 %.

Cold et al. ont rapporté des mesures sous-durales de la PIC chez 29 patients au cours de craniotomies supra et infratentorielles. Les auteurs ont observé qu'à une PIC sous-durale < 6 mmHg, une hernie cérébrale peropératoire ne s'est jamais produite. Chez les patients ayant une PIC sous-durale supérieure à 7 mmHg, une certaine hernie cérébrale a été documentée dans tous les cas, et si la PIC sous-durale était supérieure à 11 mmHg, un gonflement/une hernie cérébrale prononcée s'est produit chez tous les patients. Dans une étude de suivi, y compris les patients recevant une craniotomie supratentorielle, aucune hernie cérébrale ne s'est produite à une PIC sous-durale < 7 mmHg. D'autre part, à ICP> 10 mmHg, une hernie cérébrale s'est produite avec une probabilité élevée. Ces seuils étaient indépendants de l'agent anesthésique utilisé et du niveau de pression partielle de dioxyde de carbone (PCO2). Jorgensen et al. ont rapporté des résultats de craniotomies de la fosse postérieure où, à une PIC < 10 mmHg, un gonflement cérébral/hernie se produisait rarement, tandis qu'à une PIC ≥ 10 mmHg, un certain degré de gonflement cérébral/hernie était toujours présent. Il est intéressant de noter que l'estimation tactile de la tension durale par les neurochirurgiens était faiblement corrélée à toute tendance à l'enflure/la hernie cérébrale.

On considère que l'œdème péritumoral diminue après la résection chirurgicale, mais il existe des cas où l'œdème grossit après l'opération. Ono et d'autres auteurs ont présenté des cas d'œdème progressif postopératoire. En corrélation avec ces résultats, il a été prouvé qu'une élévation postopératoire soutenue de l'ICP se produit et que l'augmentation de l'ICP s'est produite avant que toute détérioration neurologique ne soit remarquée. De même, des études ont montré que l'œdème augmente après la radiothérapie ou la radiochirurgie.

Bien qu'il soit suspecté qu'une lésion intracrânienne avec effet de masse puisse entraîner une augmentation de la PIC, il n'existe pas encore de preuves cliniques prouvées. Une PIC élevée peut provoquer des manifestations cliniques et des symptômes tels que des maux de tête, des nausées, des vomissements et des déficits neurologiques. Ces signes, appelés signes d'hypertension intracrânienne, sont variables et n'ont pas été validés faute d'outils technologiques pour mesurer la PIC de manière non invasive. À ce jour, seules les mesures per- et postopératoires de l'augmentation de la PIC ont été montrées avec des sondes de PIC intraparenchymateuses ou des cathéters intraventriculaires.

L'inspection du fond d'œil serait une option pour détecter un œdème papillaire comme signe d'hypertension intracrânienne. Néanmoins, l'œdème papillaire est considéré comme ayant un début tardif car il faut un certain temps pour se développer et tous les patients atteints de tumeurs cérébrales ne présentent pas d'anomalies du fond d'œil. De plus, si le patient a une condition préexistante telle que l'hypertension artérielle provoquant une hypertension intracrânienne et un œdème papillaire chronique, il sera difficile d'évaluer les changements.

Actuellement, l'ICP ne peut être mesurée et enregistrée qu'à l'aide de techniques invasives. Les deux méthodes de mesure ICP disponibles - intraventriculaire et intraparenchymateuse - nécessitent à la fois une procédure neurochirurgicale, afin d'implanter le cathéter et les sondes dans le parenchyme cérébral et les ventricules. Ainsi, ces mesures comportent elles-mêmes un risque pour le sujet. Les infections et les hémorragies intracrâniennes liées aux techniques invasives de mesure de la PIC sont considérées comme des complications fréquentes. De plus, l'enregistrement invasif de l'ICP nécessite une expertise neurochirurgicale et des installations d'unité de soins intensifs (USI). Les articles de synthèse actuels concluent qu'il existe encore un manque de techniques non invasives pour une mesure précise de l'ICP.

La mesure de la pression intracrânienne (PIC) est cliniquement importante dans plusieurs conditions physiopathologiques. La pression du liquide céphalo-rachidien (LCR) est la référence pour la PIC invasive "gold standard" mesurée via une ventriculostomie cérébrale ou par ponction lombaire chez les patients avec circulation libre du LCR. Une PIC élevée est une indication essentielle pour le traitement des patients atteints d'une affection neurologique aiguë, et la meilleure approche de prise en charge est considérée comme différente selon la physiopathologie sous-jacente. La PIC ne peut être mesurée qu'à l'aide de méthodes invasives dans la pratique clinique de routine. L'application la plus courante de la surveillance de la PIC est la prise en charge des patients présentant un traumatisme crânien fermé grave ou d'autres troubles neurologiques.

Le concept de mesure ICP non invasive a été discuté depuis les années 1980. De nombreuses méthodes pour trouver les objets ou les caractéristiques physiologiques du système céphalo-rachidien qui seraient liées à l'ICP et à sa surveillance ont été postulées par de nombreux auteurs. La plupart des technologies proposées étaient basées sur les ultrasons et étaient capables de surveiller le flux sanguin dans les vaisseaux intracrâniens ou intraoculaires, le diamètre du crâne ou les propriétés acoustiques du crâne. De vastes recherches se sont étendues à l'échographie de la gaine du nerf optique et à sa relation avec l'ICP élevée. Cependant, la plupart de ces méthodes basées sur la corrélation présentaient le même problème - la nécessité d'un étalonnage spécifique à chaque patient.

Cherchant à mesurer les valeurs ICP absolues, des chercheurs de l'Université de technologie de Kaunas ont créé une méthode non invasive, qui ne nécessite pas d'étalonnage spécifique au patient. La méthode est basée sur la comparaison directe de la valeur ICP avec la valeur de la pression Pe qui est appliquée de manière externe aux tissus entourant le globe oculaire. Le segment intracrânien de l'artère ophtalmique (OA) est utilisé comme capteur naturel de l'ICP et le segment extracrânien de l'OA est utilisé comme capteur de Pe. Un dispositif Doppler transcrânien (TCD) spécial à deux profondeurs est utilisé comme indicateur d'équilibre de pression lorsque ICP = Pe. L'exactitude, la précision, la sensibilité, la spécificité et la valeur diagnostique de cette méthode ont été prouvées chez des patients atteints de maladies neurologiques légères. Ce dispositif n'a pas encore été utilisé dans des études cliniques pour étudier l'ICP chez des patients atteints de tumeurs cérébrales. Une étude de notre service de neurochirurgie pour valider la précision de la mesure ICP non invasive par rapport aux techniques de mesure invasives est en cours.

Depuis des décennies, les neurochirurgiens et les neuro-oncologues ont supposé que l'effet de masse des tumeurs cérébrales avec œdème péritumoral ou hémorragie intratumorale pourrait entraîner une augmentation de la PIC. Par conséquent, les décisions concernant les interventions chirurgicales et les traitements médicaux ont été prises sur la base des résultats cliniques et radiologiques suggérant une augmentation de la PIC. Mais en fait, aucune mesure n'a jamais confirmé une augmentation de l'ICP chez les patients atteints de tumeurs cérébrales. D'un point de vue éthique, il n'est pas justifiable d'implanter une sonde ICP intraparenchymateuse dans le cadre d'une intervention chirurgicale invasive chez un patient atteint d'une tumeur cérébrale sauf si le patient est dans le coma ou présente une altération rapide du niveau de conscience. Par conséquent, avec le nouveau dispositif médical présenté dans ce protocole d'étude, nous pourrons mesurer les valeurs absolues de la PIC chez les patients atteints de tumeurs cérébrales. L'objectif de l'étude est de corréler les valeurs absolues de la PIC avec les paramètres cliniques et radiologiques (taille de la tumeur, déplacement de la ligne médiane et œdème péritumoral) qui sont définis comme des signes d'hypertension intracrânienne chez les patients atteints de tumeur cérébrale. Les observations obtenues dans cette étude ont des implications cliniques importantes pour les neurochirurgiens, les neurologues et les neuro-oncologues afin de définir le calendrier des interventions chirurgicales, les traitements médicaux tels que les stéroïdes et les agents osmotiques et les indications de surveillance en USI.