カメルーンにおける寄生虫駆除と感染防御（PCPI）

世界保健機関（WHO）は最近、マラリアの伝播が盛んな地域に住む子供たちにスルファドキシン・ピリメタミン（SP）を用いた通年性マラリア化学予防（PMC）を提供することの推奨を含む、新しいマラリア化学予防ガイドラインを発表した。 PMC は、もともと乳児マラリアの間欠予防治療 (IPTi) として知られていた介入の後継であり、これには、予防接種必須プログラム (EPI) の予防接種訪問中に、生後 2、3、9 か月の小児に SP を投与することが含まれていました。 DPT/ペンタワクチンと麻疹ワクチンの2回目と3回目の接種を行います。 新しい PMC ガイドラインに基づき、各国は現在、SP 投与の回数と頻度を増やし、対象年齢を生後 1 年を超えて延長することが奨励されています。1 PMC を裏付ける証拠の一部は、ランダム化された 6 つのプラセボ対照群のメタ分析 2 から得られています。臨床的マラリア、貧血、マラリア感染による入院、および全原因による入院に対するSPの保護効果を実証した試験3～8。 しかし、SP 耐性のバイオマーカーはマラリアの風土病環境によって異なり、その防御効果を損なうことが示されています。

アフリカ東部と南部では、熱帯熱マラリア原虫の Pfdhfr 遺伝子と Pfdhps 遺伝子に、影響の程度が異なる高頻度の変異が存在します。 例えばモザンビークでは、Pfdhps A437G と K540E の二重変異が熱帯熱マラリア原虫 (Pf) 原虫の半分以上 (52.3%) で循環しているにもかかわらず、SP はマラリア感染に対して防御的でした。 5,9,10 対照的に、Pf 寄生虫の 94.3% が Pfdhps K540E を持っていたタンザニア北東部での IPTi 試験では、SP は防御効果を示さなかった11。 しかし、この試験では、Pfdhps A581G 変異も Pf 寄生虫の 55.0% に存在し、コドン 431、436、437、540、581、および 613.12 でハプロタイプ ISGEGA を形成しました。 したがって、Pf は、A581G 変異が K540E と同時に発現する SP に対して非常に耐性があると考えられます。 幸いなことに、SP を搭載した PMC の場合、東アフリカには K540E と A581G の組み合わせが流通している場所はほとんどありません。中央アフリカ、東部アフリカ、南部アフリカのほとんどの地域には、A581G 変異（Pfdhps ハプロタイプ ISGEAA）を持たない K540E を含む寄生虫が存在します。 SP が保護的でなくなる ISGEAA ハプロタイプの有病率閾値は不明です。 実際、上限はないかもしれませんが、これを確認するには実証研究が必要です。

西アフリカ、特にサヘル地域では、K540E を欠く Pfdhps の異なるハプロタイプ、VAGKGS 13、14 を保有する寄生虫の遺伝子型が出現しています。 これらの観察は、SPによる妊娠中のマラリアの間欠予防治療（IPTp）、およびSPとアモジアキン（AQ）の併用による5歳未満の小児を対象とした季節性マラリア化学予防（SMC）の実施と並行して実施された分子モニタリングから得られたものである。 。 VAGKGS ハプロタイプ、および関連する VAGKAS および VAGKAA は、カメルーン、チャド、ニジェール、ナイジェリアの Pf 寄生虫の 2 ～ 40% で報告されています。 これらの遺伝子型を持つ寄生虫の現在の分布は部分的にしか記載されておらず、これらの変異が SP に対する寄生虫の感受性に及ぼす影響は不明のままです。 それにもかかわらず、西アフリカのサヘル地域の一部の地域では、Pfdhps-VAGKGS を保有する寄生虫が SP を含む PMC または他の SP を含む化学予防戦略の有効性に脅威を与える可能性があります。 したがって、東/南部アフリカと西アフリカに 2 つの明らかな証拠のギャップがあり、PCPI (寄生虫排除と感染からの保護) プロトコルがそれを埋めるために開発されました。 PCPI プロトコルのこの特定のバージョンは、カメルーンで使用するために作成されました。 別の PCPI プロトコルがザンビア向けに提出されており、サンプルサイズは異なりますが、アプローチは同じです。

私たちのPCPI研究の目的は、原虫の状態が不明で、健康で無症状の3～5歳の小児において、遺伝子型（PfdhpsハプロタイプISGEAAおよびVAGKGS）がSP抵抗性と関連している単回投与のマラリア化学予防を評価することです。 カメルーンにおける私たちの目的は、Pfdhps I431V 変異の有無にかかわらず、63 日間にわたるマラリアの化学予防によってもたらされる寄生虫の排除と感染からの保護を測定することです。

WHO の新しい化学予防ガイドラインでは、12 か月という年齢の上限が削除され、各国がより幅広い年齢層で PMC を評価できるようになりました。 3 ～ 4 歳の方が 0 ～ 2 歳の子供よりも PMC の投与に耐える可能性が高いという理由から、3 歳 0 日から 4 歳 364 日までの適格年齢範囲を選択しました。 また、彼らはある程度の中程度の半免疫を持っている可能性が高いため、0～2歳の子供と比較して追跡期間中にマラリアの臨床エピソードを発症する可能性が低くなります。

適格性をスクリーニングした後、臨床検査と検温に基づいて無症状の小児は、7 日目から 4 つの治療グループのいずれかに無作為に割り当てられます (ボックス 1 を参照)。 グループ1～2に無作為に割り付けられた小児は、7日間連続してプラセボアルテスネイト単独療法を受ける。 0日目に、グループ1～2の子供には抗マラリア化学予防療法が施されます。 対照的に、グループ 3 に無作為に割り付けられた小児は、連続 7 日間積極的なアルテスネート単独療法を受け、0 日目に SP プラセボを受けます。グループ 3 では、0 日目に寄生虫が存在しない小児の 1 つのサブセットを確立し、追跡調査中にすべてのグループが曝露されるバックグラウンドの発生率（透過強度を反映）。 さらに、このグループにより、寄生虫集団における Pfdhps 431V 変異の根本的な頻度をより正確に推定することができます。 理論的根拠の一部は、0 日目に qPCR 陽性だった人々の寄生虫の除去と、0 日目に qPCR 陰性だった人々の感染までの時間を調べることです。これは、データ分析で使用するモデルのパラメーターに役立ちます。 グループ 1 ～ 3 のすべての小児は、治療後 63 日間 (合計 9 週間) 合計 70 日間追跡されます。

ボックス 1: グループごとの治療と小児の概要 グループ治療数 小児

1. スルファドキシン-ピリメタミン (SP)1 450
2. スルファドキシン ピリメタミン プラス アモジアキン (SPAQ)1 250
3. アルテスネート単独療法 (AS)2 200

サンプル採取は、小児がフィルムスライド用に血液をピンで刺し、濾紙上に乾燥血液スポット（DBS）を採取するため、来院0、2、5、7、14、21、28日目の予定来院時に行われます。 。 35、42、49、56、および 63 日目の訪問では、DBS のみが収集されます。 研究医師は、症状が発現した研究対象者を検査するための予定外の訪問に 24 時間対応します。

すべての子供は、研究に参加している間、予定された訪問と予定外の訪問のすべての接触者において、体温チェックを含むマラリアの症状の検査を受けます。 症状のあるすべての子供にはマラリア迅速診断検査 (RDT) が実施され、血液フィルムが採取されます。 予定された訪問または予定外の訪問で子供が RDT 陽性となった場合、RDT は別個の DBS を収集するのではなく、将来の遺伝子型解析のために保存されます。 RDT が陽性となった場合はすべて、小児は第一選択療法であるアルテメテル・ルメファントリン（AL）のフルコースを受けることになります。 RDTと診断された小児は今後の試験のエンドポイントには寄与しないが、63日目までの全追跡期間中は症状のスクリーニングを継続するよう求められ、症状がある場合はRDT検査を受け、陽性が判明し、前回のAL治療による発熱エピソードから少なくとも28日が経過した場合は、再度第一選択療法で治療される。 小児が28日以内に2回目の発熱エピソードを起こし、RDTで再発性寄生虫血症が確認された場合、カメルーンの第2選択治療であるアルテスネート・ピロナリジンが投与される。 これにより、治療グループの割り当てに関係なく、質の高いケアがすべての参加者に公平に提供されることが保証されます。

PCPIプロトコルにおける追跡期間は慎重に検討されました。 マラリア治療効果に関するほとんどの研究デザインでは、28日目（4週間）にPCR補正を行ってスライド顕微鏡で測定した寄生虫血症（有無）を主要評価項目とし、このアプローチはWHOの新しい化学予防効果研究（CPES）プロトコールでも概説されている15。 この研究は、PCPI プロトコルの手順と一致しています。 その結果、PCPI 研究から得られたデータは、CPES プロトコルを使用して実施された研究を含む他の研究からのデータと比較できます。 CPES プロトコルでは、化学予防効果を、既存の寄生虫を除去する能力と短期間 (28 日間) の新たな感染を防ぐ能力の両方として定義しています。 ただし、PCPI 研究では、クリアランスと防御のこれら 2 つの結果に対する耐性の影響を分離し、追跡期間を 63 日目 (9 週間) まで延長します。 これにより、特により感受性の高い菌株に対する防御期間の平均がそれより長いか 28 日に近い場合、遺伝子型ごとに新たな感染症に対する防御効果をより適切に定量化することが可能になります。 さらに、63 日間の追跡調査を選択すると、2 か月ごとに小児に化学予防薬が投与されるシナリオでの予防効果がどの程度になるかをシミュレーションできます。 これは、モノクローナル療法やマラリアワクチンの導入など、長期作用型介入としてのメタ分析を通じた比較目的でますます重要になるでしょう。