Usuwanie pasożytów i ochrona przed infekcjami (PCPI) w Kamerunie

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała niedawno nowe wytyczne dotyczące chemioprewencji malarii, które zawierały zalecenie stosowania całorocznej chemioprewencji malarii (PMC) za pomocą sulfadoksynopirymetaminy (SP) dzieciom mieszkającym na obszarach o wysokim wskaźniku przenoszenia malarii. PMC jest następcą interwencji pierwotnie znanej jako przerywane zapobiegawcze leczenie malarii u niemowląt (IPTi), która obejmowała dawkowanie SP dzieciom w wieku 2, 3 i 9 miesięcy podczas wizyt szczepień w ramach Podstawowego Programu Szczepień (EPI), które zbiegają się z z 2. i 3. dawką szczepionki DPT/Penta i szczepionki przeciw odrze. Zgodnie z nowymi wytycznymi PMC zachęca się obecnie kraje do zwiększenia liczby i częstotliwości dawek SP oraz do wydłużenia docelowego wieku poza pierwszy rok życia.1 Dowody potwierdzające PMC pochodzą częściowo z metaanalizy2 sześciu randomizowanych, kontrolowanych placebo badania 3-8, które wykazały ochronne działanie SP przeciwko malarii klinicznej, anemii, hospitalizacji z powodu zakażenia malarią i hospitalizacji ze wszystkich przyczyn. Biomarkery oporności na SP różnią się jednak w zależności od endemicznego występowania malarii i wykazano, że osłabiają jej działanie ochronne.

W Afryce Wschodniej i Południowej pasożyty Plasmodium falciparum są nosicielami dużej częstotliwości mutacji w genach Pfdhfr i Pfdhps o różnym stopniu działania. Na przykład w Mozambiku SP chronił przed infekcją malarią pomimo podwójnej mutacji Pfdhps A437G i K540E krążącej w ponad połowie, czyli 52,3%, pasożytów P. falciparum (Pf). 5,9,10 Natomiast SP nie wykazał działania ochronnego w badaniu IPTi w północno-wschodniej Tanzanii11, gdzie 94,3% pasożytów Pf miało Pfdhps K540E. Jednakże w tym badaniu mutacja Pfdhps A581G była również obecna u 55,0% pasożytów Pf, tworząc haplotyp ISGEGA w kodonach 431, 436, 437, 540, 581 i 613.12 Zatem Pf wydaje się być wysoce oporny na SP, gdzie mutacja A581G ulega jednoczesnej ekspresji z K540E. Na szczęście dla PMC z SP jest kilka lokalizacji w Afryce Wschodniej, gdzie krąży kombinacja K540E i A581G; na większości obszarów Afryki Środkowej, Wschodniej i Południowej występują pasożyty zawierające gen K540E bez mutacji A581G (haplotyp Pfdhps ISGEAA). Próg częstości występowania haplotypu ISGEAA, przy którym SP nie ma już działania ochronnego, jest nieznany. W rzeczywistości górna granica może nie istnieć, chociaż aby to potwierdzić, potrzebne są badania empiryczne.

W Afryce Zachodniej, szczególnie w regionie Sahelu, pojawiają się nowe genotypy pasożytów, które niosą ze sobą odrębny haplotyp Pfdhps, VAGKGS,13,14, któremu brakuje K540E. Obserwacje te pochodzą z monitorowania molekularnego prowadzonego wraz ze stosowaniem przerywanego leczenia zapobiegawczego malarii w ciąży (IPTp) za pomocą SP oraz sezonowej chemioprewencji malarii (SMC) skierowanej do dzieci w wieku poniżej 5 lat za pomocą skojarzenia SP z amodiachiną (AQ). . Haplotyp VAGKGS i pokrewne VAGKAS i VAGKAA opisano u 2–40% pasożytów Pf w Kamerunie, Czadzie, Nigrze i Nigerii. Obecne rozmieszczenie pasożytów niosących te genotypy zostało opisane tylko częściowo, a wpływ tych mutacji na podatność pasożytów na SP pozostaje nieznany. Niemniej jednak możliwe jest, że pasożyty będące nosicielami Pfdhps-VAGKGS stanowią zagrożenie dla skuteczności PMC z SP lub innymi strategiami chemoprewencji zawierającymi SP w niektórych częściach zachodnioafrykańskiego Sahelu. Zatem istnieją dwie wyraźne luki w dowodach, jedna w Afryce Wschodniej/Południowej, a druga w Afryce Zachodniej, które w celu wypełnienia protokołu PCPI (usuwanie pasożytów i ochrona przed infekcją) opracowano. Ta konkretna wersja protokołu PCPI została napisana do użytku w Kamerunie. Dla Zambii przedłożono inny protokół PCPI, obejmujący próbki o różnej wielkości, ale przy takim samym podejściu.

Naszym celem w badaniach PCPI jest ocena pojedynczej dawki chemioprewencji malarii, w przypadku której genotypy (haplotypy Pfdhps ISGEAA i VAGKGS) są powiązane z opornością na SP u zdrowych i wolnych od objawów dzieci w wieku od 3 do 5 lat o nieznanym statusie pasożyta. W Kamerunie naszym celem jest pomiar usuwania pasożytów i ochrony przed infekcjami wynikającymi z chemioprewencji malarii w okresie 63 dni w obecności/nieobecności mutacji Pfdhps I431V.

Nowe wytyczne WHO dotyczące chemioprewencji usuwają górną granicę wieku wynoszącą 12 miesięcy, dzięki czemu kraje mogą oceniać PMC w szerszym przedziale wiekowym. Wybraliśmy zakres wiekowy kwalifikowalności od 3 lat i 0 dni do 4 lat i 364 dni, uzasadniając to tym, że 3-4 lata częściej tolerują dawkowanie PMC lepiej niż dzieci w wieku 0-2 lat. W porównaniu z dziećmi w wieku 0–2 lat prawdopodobieństwo wystąpienia u nich także umiarkowanego poziomu półodporności jest również większe i dlatego ryzyko wystąpienia klinicznego epizodu malarii w okresie obserwacji jest mniejsze.

Po sprawdzeniu kwalifikowalności dzieci bez objawów na podstawie badania klinicznego i odczytu temperatury zostaną losowo przydzielone do jednej z czterech grup leczenia w dniu minus 7 (patrz ramka 1). Dzieci przydzielone losowo do grup 1-2 będą otrzymywać placebo w monoterapii artesunatem przez siedem kolejnych dni. W dniu 0 dzieci z grup 1-2 otrzymają chemioprewencję przeciwmalaryczną. Natomiast dzieci przydzielone losowo do Grupy 3 będą otrzymywać aktywną monoterapię artesunatem przez siedem kolejnych dni i placebo SP w Dniu 0. Grupa 3 ustali jedną podgrupę dzieci, które w Dniu 0 będą wolne od pasożytów i umożliwi dokładne oszacowanie częstość występowania tła (odzwierciedlająca intensywność transmisji), na którą wszystkie grupy będą narażone w trakcie obserwacji. Ponadto grupa ta pozwala na dokładniejsze oszacowanie częstotliwości występowania mutacji Pfdhps 431V w populacji pasożytów. Częścią uzasadnienia jest również przyjrzenie się eliminacji pasożytów wśród osób, które były pozytywne pod względem qPCR w dniu 0 i czasie do incydentu infekcji wśród osób, które nie uzyskały wyniku qPCR w dniu 0. Poinformuje to o parametrach modeli, których będziemy używać w analizie danych. Wszystkie dzieci w grupach 1-3 będą obserwowane łącznie przez 70 dni i 63 dni (łącznie okres 9 tygodni) po leczeniu.

Ramka 1: Podsumowanie zabiegów i dzieci w poszczególnych grupach Grupa Leczenie nr Dzieci

1. sulfadoksyno-pirymetamina (SP)1 450
2. sulfadoksyno-pirymetamina plus amodiachina (SPAQ)1 250
3. monoterapia artesunatem (AS)2 200

Pobieranie próbek będzie przeprowadzane podczas zaplanowanych wizyt w dniach 0, 2, 5, 7, 14, 21 i 28, gdy dzieci nakłuwają krew w celu pobrania kliszy i suszonej plamki krwi (DBS) na bibule filtracyjnej . W dniach 35, 42, 49, 56 i 63 wizyt zbierane będą wyłącznie DBS. Lekarz prowadzący badanie będzie dostępny 24 godziny na dobę w przypadku niezaplanowanych wizyt w celu przeglądu uczestników badania, u których wystąpią objawy.

Wszystkie dzieci zostaną poddane badaniom przesiewowym pod kątem objawów malarii, w tym kontroli temperatury, podczas wszystkich kontaktów – wizyt zaplanowanych i niezaplanowanych – w trakcie ich udziału w badaniu. U wszystkich dzieci z objawami zostanie wykonany szybki test diagnostyczny na malarię (RDT) i pobrany rozmaz krwi. Jeżeli podczas jakiejkolwiek zaplanowanej lub niezaplanowanej wizyty u dziecka wynik testu RDT będzie pozytywny, wynik RDT zostanie zapisany do przyszłego genotypowania, a nie do zbierania oddzielnego DBS. We wszystkich przypadkach pozytywnego wyniku RDT dzieci otrzymają pełny cykl terapii pierwszego rzutu, artemeter-lumefantryną (AL). Dzieci, u których zdiagnozowano RDT, nie będą już brać udziału w jakichkolwiek przyszłych punktach końcowych badania, ale zostaną poproszone o kontynuowanie badań przesiewowych pod kątem objawów przez pełny okres obserwacji do 63. dnia, a jeśli wystąpią objawy, zostaną zbadane za pomocą RDT i ponownie leczeni lekiem pierwszego rzutu, jeśli wynik będzie pozytywny, a od poprzedniego epizodu gorączki leczonego AL upłynęło co najmniej 28 dni. Jeżeli u dziecka w ciągu 28 dni wystąpi drugi epizod gorączki z potwierdzoną przez RDT nawrotową parazytemią, w Kamerunie zostanie podany lek drugiej linii – artesunat-pironarydyna. Dzięki temu jakość opieki jest jednakowa dla wszystkich uczestników, niezależnie od przydziału grup terapeutycznych.

Starannie rozważono czas trwania obserwacji określony w protokole PCPI. Większość projektów badań skuteczności leczenia malarii ma pierwotny punkt końcowy w postaci parazytemii (obecna/nieobecna) mierzonej za pomocą mikroskopu szkiełkowego w 28. dniu (4 tygodnie) z korektą PCR, podejście to również opisano w nowym protokole WHO dotyczącym badania skuteczności chemioprewencji (CPES).15 Badanie to jest zgodne z procedurami protokołu PCPI. Dzięki temu dane pochodzące z badań PCPI będą porównywalne z danymi z innych badań, w tym przeprowadzonych z wykorzystaniem protokołu CPES. Protokół CPES definiuje skuteczność chemioprewencji jako zarówno zdolność do usuwania istniejących pasożytów, jak i zapobiegania nowej infekcji przez krótki okres (28 dni). Jednakże badania PCPI oddzielą wpływ oporności na te dwa wyniki: klirens i ochronę i wydłużą okres obserwacji do 63. dnia (9 tygodni). Pozwala to na lepsze ilościowe określenie skuteczności ochrony przed nowymi infekcjami według genotypu, szczególnie gdy średni czas trwania ochrony przed bardziej wrażliwymi szczepami jest dłuższy lub bliski 28 dni. Ponadto wybór 63-dniowej obserwacji symuluje skuteczność ochronną w scenariuszu, w którym chemioprewencja jest podawana dzieciom co dwa miesiące. Będzie to coraz ważniejsze dla celów porównawczych w drodze metaanalizy jako interwencje o dłuższym działaniu, w tym wprowadzenie terapii monoklonalnych i szczepionek przeciwko malarii.