Eliminazione dei parassiti e protezione dalle infezioni (PCPI) in Camerun

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha recentemente pubblicato nuove linee guida per la chemioprevenzione della malaria che includono una raccomandazione per la fornitura di chemioprevenzione perenne della malaria (PMC) con sulfadossina-pirimetamina (SP) ai bambini residenti in aree ad alta trasmissione della malaria. Il PMC è il successore di un intervento originariamente noto come trattamento preventivo intermittente della malaria nei neonati (IPTi) che prevedeva la somministrazione di SP ai bambini di 2, 3 e 9 mesi di età durante le visite di vaccinazione del Programma Essenziale di Immunizzazione (EPI) che coincidono con la 2a e la 3a dose di vaccino DPT/Penta e morbillo. Secondo le nuove linee guida PMC, i paesi sono ora incoraggiati ad aumentare il numero e la frequenza delle dosi di SP e ad estendere l’età target oltre il primo anno di vita.1 Le prove a sostegno della PMC provengono in parte da una meta-analisi2 di sei pazienti randomizzati controllati con placebo studi3-8 che hanno dimostrato l’effetto protettivo dell’SP contro la malaria clinica, l’anemia, i ricoveri ospedalieri dovuti a infezione malarica e i ricoveri ospedalieri per tutte le cause. I biomarcatori della resistenza all’SP, tuttavia, variano in diversi contesti endemici per la malaria e hanno dimostrato di comprometterne l’effetto protettivo.

Nell’Africa orientale e meridionale, i parassiti Plasmodium falciparum portano un’alta frequenza di mutazioni nei geni Pfdhfr e Pfdhps con diversi gradi di effetto. In Mozambico, ad esempio, SP era protettivo contro l'infezione della malaria nonostante la doppia mutazione Pfdhps A437G più K540E circolasse in oltre la metà, 52,3%, dei parassiti P. falciparum (Pf). 5,9,10 Al contrario, SP non ha mostrato alcun effetto protettivo in uno studio IPTi condotto nella Tanzania nordorientale11, dove il 94,3% dei parassiti Pf aveva Pfdhps K540E. Tuttavia, in questo studio, la mutazione Pfdhps A581G era presente anche nel 55,0% dei parassiti Pf, formando l'aplotipo ISGEGA ai codoni 431, 436, 437, 540, 581 e 613.12 Pertanto, Pf sembra essere altamente resistente a SP dove la mutazione A581G è espressa contemporaneamente a K540E. Fortunatamente, per PMC con SP ci sono poche località nell'Africa orientale dove circola la combinazione di K540E e A581G; la maggior parte delle aree dell'Africa centrale, orientale e meridionale presentano parassiti che contengono il gene K540E senza la mutazione A581G (aplotipo Pfdhps ISGEAA). La soglia di prevalenza dell'aplotipo ISGEAA alla quale SP non è più protettivo non è nota. In effetti, potrebbe non esserci un limite massimo, anche se sono necessari studi empirici per confermarlo.

Nell’Africa occidentale, in particolare nella regione del Sahel, stanno emergendo genotipi di parassiti che ospitano un aplotipo distinto di Pfdhps, VAGKGS,13,14 a cui manca K540E. Queste osservazioni provengono dal monitoraggio molecolare condotto insieme alla somministrazione del trattamento preventivo intermittente della malaria in gravidanza (IPTp) con SP e alla chemioprevenzione stagionale della malaria (SMC) rivolta ai bambini sotto i 5 anni di età con una combinazione di SP più amodiachina (AQ). . L'aplotipo VAGKGS, e i relativi VAGKAS e VAGKAA, sono stati segnalati nel 2-40% dei parassiti Pf in Camerun, Ciad, Niger e Nigeria. L'attuale distribuzione dei parassiti che ospitano questi genotipi è descritta solo parzialmente e l'effetto che queste mutazioni hanno sulla suscettibilità dei parassiti alla SP rimane sconosciuto. Tuttavia, è possibile che i parassiti che ospitano Pfdhps-VAGKGS rappresentino una minaccia per l’efficacia della PMC con SP o altre strategie di chemioprevenzione contenenti SP in alcune parti del Sahel dell’Africa occidentale. Pertanto, ci sono due evidenti lacune, una nell’Africa orientale/meridionale e un’altra nell’Africa occidentale, che il protocollo PCPI (eliminazione dei parassiti e protezione dalle infezioni) è stato sviluppato per colmare. Questa particolare versione del protocollo PCPI è stata scritta per l'uso in Camerun. Un altro protocollo PCPI è stato presentato per lo Zambia con dimensioni del campione diverse, ma con lo stesso approccio.

Il nostro obiettivo con gli studi PCPI è quello di valutare una dose singola di chemioprevenzione della malaria in cui i genotipi (aplotipi Pfdhps ISGEAA e VAGKGS) sono associati alla resistenza SP tra bambini sani e senza sintomi di età compresa tra 3 e 5 anni con stato parassitario sconosciuto. In Camerun, il nostro obiettivo è misurare l’eliminazione dei parassiti e la protezione dall’infezione conferita dalla chemioprevenzione della malaria per un periodo di 63 giorni in presenza/assenza della mutazione Pfdhps I431V.

Le nuove linee guida dell’OMS sulla chemioprevenzione rimuovono il limite massimo di età di 12 mesi in modo che i paesi possano valutare la PMC in una gamma più ampia di età. Abbiamo selezionato un intervallo di età per l'ammissibilità da 3 anni e 0 giorni a 4 anni e 364 giorni con la logica che i bambini di 3-4 anni hanno maggiori probabilità di tollerare meglio il dosaggio di PMC rispetto ai bambini di 0-2 anni. Hanno anche maggiori probabilità di avere un livello modesto di semi-immunità e, quindi, hanno meno probabilità di sviluppare un episodio clinico di malaria durante il periodo di follow-up rispetto ai bambini di età compresa tra 0 e 2 anni.

Dopo lo screening per l'idoneità, i bambini asintomatici sulla base di un esame clinico e della lettura della temperatura verranno randomizzati in uno dei quattro gruppi di trattamento il giorno meno 7 (vedere riquadro 1). I bambini randomizzati nei gruppi 1-2 riceveranno la monoterapia con placebo e artesunato per sette giorni consecutivi. Il giorno 0, ai bambini dei gruppi 1-2 verrà quindi somministrata una terapia chemiopreventiva antimalarica. Al contrario, i bambini randomizzati nel Gruppo 3 riceveranno la monoterapia attiva con artesunato per sette giorni consecutivi e placebo SP il Giorno 0. Il Gruppo 3 stabilirà un sottogruppo di bambini liberi da parassiti al Giorno 0 e consentirà una stima accurata di incidenza di fondo (che riflette l'intensità della trasmissione) a cui tutti i gruppi saranno esposti durante il follow-up. Inoltre, questo gruppo consente una stima più accurata della frequenza sottostante delle mutazioni Pfdhps 431V nella popolazione parassitaria. Parte della logica, inoltre, è quella di esaminare l'eliminazione dei parassiti tra coloro che erano qPCR-positivi al giorno 0 e il tempo necessario per incidere sull'infezione tra qPCR-negativi al giorno 0. Ciò informerà i parametri dei modelli che utilizzeremo nell'analisi dei dati. Tutti i bambini nei gruppi 1-3 saranno seguiti per 70 giorni in totale, 63 giorni (periodo di 9 settimane in totale) dopo il trattamento.

Riquadro 1: Riepilogo dei trattamenti e dei bambini per gruppo Gruppo Trattamento N. Bambini

1. sulfadossina-pirimetamina (SP)1 450
2. sulfadossina-pirimetamina più amodiachina (SPAQ)1 250
3. monoterapia con artesunato (AS)2 200

La raccolta dei campioni verrà condotta durante le visite programmate nei giorni 0, 2, 5, 7, 14, 21 e 28 visite poiché i bambini forniscono una puntura di sangue per una diapositiva e una macchia di sangue essiccato (DBS) su carta da filtro . Nelle visite dei giorni 35, 42, 49, 56 e 63 verrà raccolto solo il DBS. Un medico dello studio sarà disponibile 24 ore al giorno per visite non programmate per esaminare i soggetti dello studio che sviluppano sintomi.

Tutti i bambini saranno sottoposti a screening per i sintomi della malaria, compreso il controllo della temperatura, in tutti i contatti - visite programmate e visite non programmate - durante il loro coinvolgimento nello studio. A tutti i bambini sintomatici verrà somministrato un test diagnostico rapido (RDT) per la malaria e verrà prelevato uno striscio di sangue. Se un bambino risulta positivo all'RDT durante una visita programmata o non programmata, l'RDT verrà archiviato per la futura genotipizzazione anziché raccogliere un DBS separato. In tutti i casi di RDT positivo, i bambini riceveranno un ciclo completo di terapia di prima linea, artemetere-lumefantrina (AL). I bambini che hanno una diagnosi RDT non contribuiranno più a nessun endpoint futuro dello studio, ma verrà chiesto loro di continuare con lo screening dei sintomi per l'intero periodo di follow-up fino al giorno 63 e, se sintomatici, saranno testati mediante RDT e nuovamente trattati con la terapia di prima linea se trovati positivi e sono trascorsi almeno 28 giorni dal precedente episodio febbrile trattato con AL. Se un bambino presenta un secondo episodio febbrile entro 28 giorni con parassitemia ricorrente confermata dalla RDT, verrà somministrato il trattamento di seconda linea in Camerun, artesunato-pironaridina. Ciò garantisce che l’assistenza di qualità sia equa per tutti i partecipanti, indipendentemente dall’assegnazione del gruppo di trattamento.

La durata del follow-up nel protocollo PCPI è stata attentamente considerata. La maggior parte dei progetti di studio sull'efficacia del trattamento della malaria hanno un endpoint primario di parassitemia (presente/assente) misurata mediante microscopio su vetrino al giorno 28 (4 settimane) con correzione PCR, un approccio delineato anche nel nuovo protocollo dello studio sull'efficacia della chemioprevenzione dell'OMS (CPES).15 Questo studio è coerente con le procedure per il protocollo PCPI. Di conseguenza, i dati derivati ​​dagli studi PCPI saranno confrontabili con i dati di altri studi, compresi quelli condotti utilizzando il protocollo CPES. Il protocollo CPES definisce l’efficacia della chemioprevenzione sia come capacità di eliminare i parassiti esistenti sia di prevenire una nuova infezione per un breve periodo (di 28 giorni). Tuttavia, gli studi PCPI separeranno gli effetti di resistenza su questi due esiti di eliminazione e protezione ed estenderanno il periodo di follow-up al giorno 63 (9 settimane). Ciò consente una migliore quantificazione dell’efficacia protettiva contro le nuove infezioni in base al genotipo, in particolare quando la durata media della protezione contro i ceppi più sensibili è superiore o vicina ai 28 giorni. Inoltre, la scelta di un follow-up di 63 giorni simula quella che potrebbe essere l’efficacia protettiva in uno scenario in cui la chemioprevenzione viene somministrata ai bambini ogni due mesi. Ciò sarà sempre più importante a fini di confronto attraverso la meta-analisi come interventi ad azione più lunga, compresa l’introduzione di terapie monoclonali e vaccini contro la malaria.