Eliminação de parasitas e proteção contra infecções (PCPI) nos Camarões

A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou recentemente novas directrizes de quimioprevenção da malária que incluíam uma recomendação para o fornecimento de quimioprevenção perene da malária (PMC) com sulfadoxina-pirimetamina (SP) a crianças residentes em áreas de elevada transmissão da malária. O PMC é o sucessor de uma intervenção originalmente conhecida como tratamento preventivo intermitente da malária em lactentes (IPTi), que envolvia a dosagem de SP em crianças aos 2, 3 e 9 meses de idade durante visitas de vacinação do Programa Essencial de Imunização (PAI) que coincidem com a 2ª e 3ª doses das vacinas DPT/Penta e sarampo. De acordo com as novas directrizes da PMC, os países são agora encorajados a aumentar o número e a frequência das doses de SP e a alargar a idade alvo para além do primeiro ano de vida.1 As evidências que apoiam a PMC provêm em parte da meta-análise2 de seis estudos aleatorizados controlados por placebo. ensaios3-8 que demonstraram o efeito protector da SP contra a malária clínica, anemia, internamentos hospitalares devido a infecção por malária e internamentos hospitalares por todas as causas. Os biomarcadores de resistência à SP, no entanto, variam em diferentes contextos endémicos de malária e demonstraram comprometer o seu efeito protetor.

Na África Oriental e Austral, os parasitas Plasmodium falciparum apresentam uma elevada frequência de mutações nos genes Pfdhfr e Pfdhps com diferentes graus de efeito. Em Moçambique, por exemplo, a SP protegeu contra a infecção por malária, apesar da dupla mutação Pfdhps A437G mais K540E circular em mais de metade, 52,3%, dos parasitas P. falciparum (Pf). 5,9,10 Em contraste, o SP não mostrou efeito protetor em um ensaio IPTi no nordeste da Tanzânia11, onde 94,3% dos parasitas Pf tinham Pfdhps K540E. Porém, neste ensaio, a mutação Pfdhps A581G também esteve presente em 55,0% dos parasitas Pf, formando o haplótipo ISGEGA nos códons 431, 436, 437, 540, 581 e 613,12. Assim, o Pf parece ser altamente resistente ao SP onde a mutação A581G é expressa simultaneamente com o K540E. Felizmente, para PMC com SP existem poucos locais na África Oriental onde circula a combinação de K540E e A581G; a maioria das áreas da África Central, Oriental e Austral têm parasitas que contêm o K540E sem a mutação A581G (haplótipo Pfdhps ISGEAA). O limiar de prevalência do haplótipo ISGEAA no qual a SP não é mais protetora é desconhecido. Na verdade, pode não haver um limite superior, embora sejam necessários estudos empíricos para confirmar isto.

Na África Ocidental, especificamente na região do Sahel, existem genótipos emergentes de parasitas que abrigam um haplótipo distinto de Pfdhps, VAGKGS,13,14 que não possui o K540E. Estas observações provêm da monitorização molecular realizada juntamente com a prestação do tratamento preventivo intermitente da malária durante a gravidez (IPTp) com SP, e da quimioprevenção sazonal da malária (SMC) que visa crianças com menos de 5 anos de idade com uma combinação de SP mais amodiaquina (AQ). . O haplótipo VAGKGS, e os relacionados VAGKAS e VAGKAA, foram relatados em 2-40% dos parasitas Pf nos Camarões, Chade, Níger e Nigéria. A distribuição atual de parasitas que abrigam esses genótipos é apenas parcialmente descrita, e o efeito que essas mutações têm na suscetibilidade do parasita à SP permanece desconhecido. No entanto, é possível que os parasitas que abrigam Pfdhps-VAGKGS representem uma ameaça à eficácia do PMC com SP ou outras estratégias de quimioprevenção contendo SP em algumas partes do Sahel da África Ocidental. Assim, existem duas lacunas claras em termos de evidências, uma na África Oriental/Sul e outra na África Ocidental, que o protocolo PCPI (eliminação de parasitas e protecção contra infecções) foi desenvolvido para preencher. Esta versão específica do protocolo PCPI foi escrita para uso nos Camarões. Outro protocolo PCPI foi submetido para a Zâmbia com diferentes tamanhos de amostra, mas com a mesma abordagem.

Nosso objetivo com os estudos PCPI é avaliar uma dose única de quimioprevenção da malária onde os genótipos (haplótipos Pfdhps ISGEAA e VAGKGS) estão associados à resistência à SP entre crianças saudáveis ​​e assintomáticas entre 3-5 anos de idade com status parasitário desconhecido. Nos Camarões, o nosso objectivo é medir a eliminação do parasita e a protecção contra a infecção conferida pela quimioprevenção da malária durante um período de 63 dias na presença/ausência da mutação Pfdhps I431V.

As novas directrizes de quimioprevenção da OMS eliminam o limite máximo de idade de 12 meses para que os países possam avaliar o PMC numa gama mais ampla de idades. Selecionamos uma faixa etária para elegibilidade de 3 anos e 0 dias a 4 anos e 364 dias com a justificativa de que crianças de 3 a 4 anos têm maior probabilidade de tolerar melhor a dosagem de PMC do que crianças de 0 a 2 anos de idade. É também mais provável que tenham um nível modesto de semi-imunidade e, portanto, são menos propensos a desenvolver um episódio clínico de malária durante o período de acompanhamento em relação às crianças com 0-2 anos de idade.

Após a triagem de elegibilidade, as crianças assintomáticas com base em um exame clínico e leitura de temperatura serão randomizadas em um dos quatro grupos de tratamento no Dia menos 7 (ver Quadro 1). As crianças randomizadas para os Grupos 1-2 receberão monoterapia com artesunato placebo por sete dias consecutivos. No Dia 0, as crianças dos Grupos 1-2 receberão terapia de quimioprevenção antimalárica. Em contraste, as crianças randomizadas no Grupo 3 receberão monoterapia com artesunato ativo por sete dias consecutivos e placebo SP no Dia 0. O Grupo 3 estabelecerá um subconjunto de crianças livres de parasitas no Dia 0 e permitirá uma estimativa precisa de incidência de base (refletindo a intensidade da transmissão) à qual todos os grupos serão expostos durante o acompanhamento. Além disso, este grupo permite uma estimativa mais precisa da frequência subjacente das mutações do Pfdhps 431V na população do parasita. Parte da justificativa, também, é observar a eliminação do parasita entre aqueles que foram positivos para qPCR no Dia 0 e o tempo para incidente de infecção entre negativos para qPCR no Dia 0. Isso informará os parâmetros dos modelos que usaremos na análise de dados. Todas as crianças dos Grupos 1-3 serão acompanhadas por 70 dias no total, 63 dias (período de 9 semanas no total) após o tratamento.

Quadro 1: Resumo dos tratamentos e crianças por grupo Grupo Tratamento Nº Crianças

1. sulfadoxina-pirimetamina (SP)1 450
2. sulfadoxina-pirimetamina mais amodiaquina (SPAQ)1 250
3. monoterapia com artesunato (AS)2 200

A coleta de amostras será realizada em visitas agendadas nos dias 0, 2, 5, 7, 14, 21 e 28 visitas, enquanto as crianças fornecem uma picada de sangue para uma lâmina de filme e uma mancha de sangue seco (DBS) em papel de filtro . Nos dias 35, 42, 49, 56 e 63 visitas, apenas DBS será coletado. Um médico do estudo estará disponível 24 horas por dia para visitas não programadas para revisar os participantes do estudo que desenvolverem sintomas.

Todas as crianças serão examinadas quanto aos sintomas da malária, incluindo uma verificação da temperatura, em todos os contactos - visitas agendadas e visitas não programadas - durante o seu envolvimento no estudo. Todas as crianças sintomáticas serão submetidas a um teste de diagnóstico rápido da malária (RDT) e a uma colheita de sangue. Se uma criança for positiva para o RDT em qualquer consulta agendada ou não programada, o RDT será armazenado para genotipagem futura em vez de ser recolhido um DBS separado. Em todos os casos de um RDT positivo, as crianças receberão um ciclo completo de terapia de primeira linha, arteméter-lumefantrina (AL). As crianças com diagnóstico de RDT não contribuirão mais para quaisquer desfechos futuros do estudo, mas serão solicitadas a continuar com a triagem de sintomas durante todo o período de acompanhamento até o dia 63 e, se sintomáticas, serão testadas por RDT e novamente tratados com terapia de primeira linha se forem considerados positivos e pelo menos 28 dias tiverem decorrido desde o episódio febril anterior tratado com AL. Quando uma criança tiver um segundo episódio febril no prazo de 28 dias com parasitemia recorrente confirmada por RDT, será administrado o tratamento de segunda linha nos Camarões, artesunato-pironaridina. Isto garante que os cuidados de qualidade sejam equitativos para todos os participantes, independentemente da atribuição do grupo de tratamento.

A duração do acompanhamento no protocolo PCPI foi cuidadosamente considerada. A maioria dos desenhos de estudo sobre a eficácia do tratamento da malária tem um objectivo primário de parasitemia (presente/ausente) medido por microscopia de lâmina no dia 28 (4 semanas) com correcção por PCR, uma abordagem também delineada no novo protocolo do estudo de eficácia de quimioprevenção (CPES) da OMS.15 Este estudo é consistente com os procedimentos do protocolo PCPI. Consequentemente, os dados derivados de estudos PCPI serão comparáveis ​​com dados de outros estudos, incluindo aqueles realizados utilizando o protocolo CPES. O protocolo CPES define a eficácia da quimioprevenção como a capacidade de eliminar parasitas existentes e prevenir uma nova infecção por um curto período (de 28 dias). No entanto, os estudos de PCPI separarão os efeitos da resistência nestes dois resultados de eliminação e proteção e prolongarão o período de acompanhamento até ao Dia 63 (9 semanas). Isto permite uma melhor quantificação da eficácia protetora contra novas infecções por genótipo, particularmente quando a duração média da proteção contra estirpes mais sensíveis é superior ou próxima de 28 dias. Além disso, a escolha de um acompanhamento de 63 dias simula qual poderia ser a eficácia protetora em um cenário onde a quimioprevenção é administrada a crianças a cada dois meses. Isto será cada vez mais importante para efeitos de comparação através de meta-análises como intervenções de ação mais prolongada, incluindo a introdução de terapias monoclonais e vacinas contra a malária.