Удаление паразитов и защита от инфекций (PCPI) в Камеруне

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) недавно опубликовала новые рекомендации по химиопрофилактике малярии, которые включают рекомендацию проводить круглогодичную химиопрофилактику малярии (ПМК) с помощью сульфадоксина-пириметамина (СП) детям, проживающим в районах с высоким уровнем передачи малярии. PMC является преемником вмешательства, первоначально известного как периодическое профилактическое лечение малярии у младенцев (IPTi), которое включало дозирование SP детям в возрасте 2, 3 и 9 месяцев во время визитов вакцинации в рамках Основной программы иммунизации (EPI), которые совпадают с со 2-й и 3-й дозами АКДС/Пента и коревой вакцины. В соответствии с новыми рекомендациями по ПМК странам теперь рекомендуется увеличить количество и частоту доз СП, а также увеличить целевой возраст за пределы первого года жизни.1 Доказательства, подтверждающие ПМК, частично получены из метаанализа2 шести рандомизированных плацебо-контролируемых исследования3-8, которые продемонстрировали защитный эффект СП против клинической малярии, анемии, госпитализаций из-за малярийной инфекции и госпитализаций по всем причинам. Однако биомаркеры устойчивости к СП различаются в разных эндемичных по малярии районах и, как было показано, снижают его защитный эффект.

В Восточной и Южной Африке паразиты Plasmodium falciparum несут высокую частоту мутаций в генах Pfdhfr и Pfdhps с различной степенью эффекта. В Мозамбике, например, SP защищал от малярии, несмотря на двойную мутацию Pfdhps A437G плюс K540E, циркулирующую более чем у половины (52,3%) паразитов P. falciparum (Pf). 5,9,10 Напротив, SP не показал защитного эффекта в исследовании IPTi на северо-востоке Танзании11, где 94,3% паразитов Pf имели Pfdhps K540E. Однако в этом исследовании мутация Pfdhps A581G также присутствовала у 55,0% паразитов Pf, образуя гаплотип ISGEGA в кодонах 431, 436, 437, 540, 581 и 613.12. Таким образом, Pf, по-видимому, обладает высокой устойчивостью к SP, где мутация A581G экспрессируется одновременно с K540E. К счастью, для PMC с SP в Восточной Африке мало мест, где используется комбинация K540E и A581G; В большинстве районов Центральной, Восточной и Южной Африки есть паразиты, содержащие K540E без мутации A581G (гаплотип Pfdhps ISGEAA). Порог распространенности гаплотипа ISGEAA, при котором SP перестает защищать, неизвестен. Действительно, верхнего предела может и не быть, хотя для подтверждения этого необходимы эмпирические исследования.

В Западной Африке, особенно в регионе Сахеля, появляются новые генотипы паразитов, которые содержат особый гаплотип Pfdhps, VAGKGS,13,14, в котором отсутствует K540E. Эти наблюдения были получены в результате молекулярного мониторинга, проводимого одновременно с проведением периодического профилактического лечения малярии во время беременности (IPTp) с помощью SP и сезонной химиопрофилактики малярии (SMC), нацеленной на детей в возрасте до 5 лет с комбинацией SP и амодиахина (AQ). . Гаплотип VAGKGS и родственные ему VAGKAS и VAGKAA обнаружены у 2–40% паразитов Pf в Камеруне, Чаде, Нигере и Нигерии. Текущее распространение паразитов, несущих эти генотипы, описано лишь частично, и влияние этих мутаций на восприимчивость паразитов к SP остается неизвестным. Тем не менее, возможно, что паразиты, содержащие Pfdhps-VAGKGS, представляют угрозу эффективности ПМК с СП или других стратегий химиопрофилактики, содержащих СП, в некоторых частях западноафриканского Сахеля. Таким образом, существуют два явных пробела в фактических данных: один в Восточной/Южной Африке, а другой в Западной Африке, для заполнения которых был разработан протокол PCPI (очистка от паразитов и защита от инфекции). Эта конкретная версия протокола PCPI была написана для использования в Камеруне. Другой протокол PCPI был представлен для Замбии с другим размером выборки, но с тем же подходом.

Наша цель в исследованиях PCPI — оценить однократную дозу химиопрофилактики малярии, где генотипы (гаплотипы Pfdhps ISGEAA и VAGKGS) связаны с устойчивостью к SP среди здоровых и бессимптомных детей в возрасте от 3 до 5 лет с неизвестным паразитарным статусом. В Камеруне наша цель — измерить очистку от паразитов и защиту от инфекции, обеспечиваемую химиопрофилактикой малярии, в течение 63-дневного периода при наличии/отсутствии мутации Pfdhps I431V.

Новые рекомендации ВОЗ по химиопрофилактике отменяют верхний возрастной предел в 12 месяцев, чтобы страны могли оценивать ПМК среди более широкого возрастного диапазона. Мы выбрали возрастной диапазон для участия в программе от 3 лет и 0 дней до 4 лет и 364 дней, мотивируя это тем, что дети 3–4 лет с большей вероятностью переносят дозировку ПМК лучше, чем дети 0–2 лет. У них также чаще наблюдается умеренный уровень полуиммунитета и, следовательно, у них меньше шансов развить клинический эпизод малярии в течение периода наблюдения по сравнению с детьми в возрасте 0–2 лет.

После проверки на пригодность бессимптомные дети на основании клинического осмотра и измерения температуры будут рандомизированы в одну из четырех групп лечения в День минус 7 (см. Вставку 1). Дети, рандомизированные в группы 1-2, будут получать монотерапию плацебо артесунатом в течение семи дней подряд. В день 0 детям в группах 1-2 будет назначена противомалярийная химиопрофилактическая терапия. Напротив, дети, рандомизированные в группу 3, будут получать активную монотерапию артесунатом в течение семи дней подряд и плацебо SP в день 0. Группа 3 создаст одну подгруппу детей, у которых нет паразитов в день 0, и позволит точно оценить фоновая заболеваемость (отражающая интенсивность передачи), которой будут подвергаться все группы во время последующего наблюдения. Кроме того, эта группа позволяет более точно оценить основную частоту мутаций Pfdhps 431V в популяции паразитов. Частично обоснование также состоит в том, чтобы посмотреть на очистку от паразитов среди тех, кто был положительным кПЦР в день 0, и время до возникновения заражения среди отрицательных результатов кПЦР в день 0. Это будет определять параметры моделей, которые мы будем использовать при анализе данных. За всеми детьми в группах 1–3 будут наблюдать в общей сложности 70 дней и 63 дня (всего 9 недель) после лечения.

Вставка 1: Краткое описание лечения и количество детей в группах Номер группы лечения Дети

1. сульфадоксин-пириметамин (СП)1 450
2. сульфадоксин-пириметамин плюс амодиахин (SPAQ)1 250
3. монотерапия артесунатом (АС)2 200

Отбор проб будет проводиться во время плановых посещений в дни 0, 2, 5, 7, 14, 21 и 28 посещений, когда дети будут делать прокол крови для предметного стекла и высушенного пятна крови (DBS) на фильтровальной бумаге. . При посещениях в дни 35, 42, 49, 56 и 63 будут собираться только DBS. Врач-исследователь будет доступен 24 часа в сутки для внеплановых визитов для осмотра участников исследования, у которых развиваются симптомы.

Все дети будут проверены на наличие симптомов малярии, включая проверку температуры, при всех контактах - плановых и внеплановых посещениях - во время их участия в исследовании. Всем детям с симптомами будет проведен экспресс-тест на малярию (РДТ) и взят анализ крови. Если ребенок окажется положительным при любом запланированном или внеплановом посещении, RDT будет сохранен для будущего генотипирования, а не для сбора отдельной DBS. Во всех случаях положительного результата ДЭТ дети получают полный курс терапии первой линии артеметер-люмефантрин (АЛ). Дети, у которых есть диагноз, полученный с помощью РДТ, больше не будут влиять на какие-либо будущие конечные точки исследования, но им будет предложено продолжить скрининг симптомов в течение всего периода наблюдения до 63-го дня, и, если у них есть симптомы, они будут проверены с помощью РДТ и снова лечились терапией первой линии, если был обнаружен положительный результат и прошло не менее 28 дней с момента предыдущего эпизода лихорадки, проводимого при лечении AL. Если у ребенка в течение 28 дней возник второй эпизод лихорадки с рецидивирующей паразитемией, подтвержденной РДТ, в Камеруне ему будет назначен препарат второй линии — артесунат-пиронаридин. Это гарантирует, что качественная помощь будет одинаковой для всех участников, независимо от распределения в группы лечения.

Продолжительность наблюдения в протоколе PCPI была тщательно продумана. В большинстве дизайнов исследований эффективности лечения малярии первичной конечной точкой является паразитемия (присутствует/отсутствует), измеряемая с помощью предметной микроскопии на 28-й день (4 недели) с коррекцией ПЦР. Этот подход также изложен в новом протоколе ВОЗ по исследованию эффективности химиопрофилактики (CPES).15 Это исследование соответствует процедурам протокола PCPI. Следовательно, данные, полученные в исследованиях PCPI, будут сопоставимы с данными других исследований, в том числе проведенных с использованием протокола CPES. Протокол CPES определяет эффективность химиопрофилактики как способность уничтожить существующих паразитов и предотвратить новую инфекцию на короткий период (28 дней). Тем не менее, исследования PCPI разделят влияние резистентности на эти два исхода (очистка и защита) и продлят период наблюдения до 63-го дня (9 недель). Это позволяет лучше количественно оценить эффективность защиты от новых инфекций по генотипу, особенно когда средняя продолжительность защиты от более чувствительных штаммов выше или близка к 28 дням. Кроме того, выбор 63-дневного периода наблюдения моделирует, какой может быть защитная эффективность в сценарии, когда химиопрофилактика проводится детям каждые два месяца. Это будет приобретать все большее значение для целей сравнения посредством метаанализа мер длительного действия, включая внедрение моноклональной терапии и вакцин против малярии.