喀麦隆的寄生虫清除和感染防护 (PCPI)

世界卫生组织 (WHO) 最近发布了新的疟疾化学预防指南，其中包括建议向疟疾高传播地区的儿童提供磺胺多辛-乙胺嘧啶 (SP) 常年疟疾化学预防 (PMC)。 PMC 是最初被称为婴儿疟疾间歇性预防治疗 (IPTi) 的干预措施的后继者，该干预措施涉及在基本免疫计划 (EPI) 的疫苗接种访问期间对 2、3 和 9 个月大的儿童进行 SP 给药，该计划与接种第二剂和第三剂 DPT/Penta 疫苗和麻疹疫苗。 根据新的 PMC 指南，现在鼓励各国增加 SP 剂量的数量和频率，并将目标年龄延长至一岁以上。1 支持 PMC 的证据部分来自对六项随机安慰剂对照的荟萃分析2试验 3-8 证明了 SP 对临床疟疾、贫血、疟疾感染住院和全因住院的保护作用。 然而，SP 耐药性的生物标志物在不同的疟疾流行环境中有所不同，并且已被证明会损害其保护作用。

在东部和南部非洲，恶性疟原虫寄生虫的 Pfdhfr 和 Pfdhps 基因具有高频率突变，且具有不同程度的影响。 例如，在莫桑比克，尽管超过一半（52.3%）的恶性疟原虫（Pf）寄生虫中存在 Pfdhps A437G 加 K540E 双突变，但 SP 仍能预防疟疾感染。 5,9,10 相比之下，SP 在坦桑尼亚东北部的 IPTi 试验中没有显示出保护作用11，其中 94.3% 的 Pf 寄生虫具有 Pfdhps K540E。 然而，在这项试验中，Pfdhps A581G 突变也存在于 55.0% 的 Pf 寄生虫中，在密码子 431、436、437、540、581 和 613.12 处形成单倍型 ISGEGA 因此，Pf 似乎对 A581G 突变与 K540E 同时表达的 SP 具有高度抗性。 幸运的是，对于带有 SP 的 PMC，在东非很少有地方可以使用 K540E 和 A581G 的组合；非洲中部、东部和南部的大部分地区都有含有 K540E 且不含 A581G 突变（Pfdhps 单倍型 ISGEAA）的寄生虫。 SP 不再具有保护作用的 ISGEAA 单倍型的流行阈值尚不清楚。 事实上，可能没有上限，尽管需要实证研究来证实这一点。

在西非，特别是萨赫勒地区，出现了新出现的寄生虫基因型，它们具有独特的 Pfdhps 单倍型、VAGKGS,13,14，但缺乏 K540E。 这些观察结果来自于使用 SP 进行妊娠期疟疾间歇性预防治疗 (IPTp) 以及针对 5 岁以下儿童的季节性疟疾化学预防 (SMC) 的同时使用 SP 加阿莫地喹 (AQ) 的组合进行的分子监测。 据报道，喀麦隆、乍得、尼日尔和尼日利亚 2-40% 的 Pf 寄生虫中存在 VAGKGS 单倍型以及相关的 VAGKAS 和 VAGKAA。 目前仅部分描述了携带这些基因型的寄生虫的分布，并且这些突变对寄生虫对 SP 敏感性的影响仍然未知。 然而，在西非萨赫勒地区的某些地区，携带 Pfdhps-VAGKGS 的寄生虫可能会对带有 SP 的 PMC 或其他含有 SP 的化学预防策略的有效性构成威胁。 因此，存在两个明显的证据空白，一个在东非/南部非洲，另一个在西非，PCPI（寄生虫清除和感染防护）方案的制定是为了填补这些空白。 此特定版本的 PCPI 协议是为在喀麦隆使用而编写的。 赞比亚已提交另一份 PCPI 协议，样本量不同，但方法相同。

我们进行 PCPI 研究的目的是评估单剂疟疾化学预防，其中基因型（Pfdhps 单倍型 ISGEAA 和 VAGKGS）与寄生虫状态未知的 3-5 岁健康无症状儿童的 SP 耐药性相关。 在喀麦隆，我们的目标是在存在/不存在 Pfdhps I431V 突变的情况下，在 63 天内测量疟疾化学预防带来的寄生虫清除和感染保护。

新的世界卫生组织化学预防指南取消了 12 个月的年龄上限，以便各国可以在更广泛的年龄范围内评估 PMC。 我们选择的资格年龄范围为 3 岁零天到 4 岁零 364 天，理由是 3-4 岁的儿童比 0-2 岁的儿童更有可能更好地耐受 PMC 剂量。 他们也更有可能具有一定程度的半免疫力，因此，相对于 0-2 岁的儿童，在随访期间出现疟疾临床发作的可能性较小。

筛选资格后，根据临床检查和体温读数，无症状儿童将在第 7 天随机分为四个治疗组之一（见框 1）。 随机分配到第 1-2 组的儿童将连续 7 天接受安慰剂青蒿酯单药治疗。 第 0 天，第 1-2 组的儿童将接受抗疟化学预防治疗。 相比之下，随机分配到第 3 组的儿童将连续 7 天接受主动青蒿琥酯单药治疗，并在第 0 天接受 SP 安慰剂。第 3 组将建立一个在第 0 天无寄生虫的儿童子集，并允许准确估计所有组在随访期间都会接触到的背景发生率（反映传播强度）。 此外，该组可以更准确地估计寄生虫群体中 Pfdhps 431V 突变的潜在频率。 部分原理也是为了观察第 0 天 qPCR 阳性人群中的寄生虫清除情况以及第 0 天 qPCR 阴性人群中发生感染的时间。这将为我们在数据分析中使用的模型参数提供信息。 第 1-3 组的所有儿童将在治疗后总共随访 70 天，即 63 天（总共 9 周）。

框 1：治疗总结和每组儿童 组 治疗人数 儿童

1. 磺胺多辛-乙胺嘧啶 (SP)1 450
2. 磺胺多辛-乙胺嘧啶加阿莫地喹 (SPAQ)1 250
3. 青蒿琥酯单一疗法 (AS)2 200

将在第 0、2、5、7、14、21 和 28 天的预定访视时进行样本采集，儿童为幻灯片提供针刺血液并在滤纸上提供干血点 (DBS) 。 在第 35、42、49、56 和 63 天就诊时，仅收集 DBS。 研究医生将每天 24 小时随时待命，对出现症状的研究对象进行不定期访视。

所有儿童在参与研究期间，都将在所有接触者（定期探访和非定期探访）中接受疟疾症状筛查，包括体温检查。 所有有症状的儿童都将接受疟疾快速诊断测试（RDT）并进行血涂片检查。 如果孩子在任何计划或计划外访视时呈 RDT 阳性，则将存储 RDT 以供将来进行基因分型，而不是收集单独的 DBS。 在所有 RDT 呈阳性的情况下，儿童将接受完整疗程的一线治疗——蒿甲醚-本芴醇 (AL)。 接受 RDT 诊断的儿童将不再对试验的任何未来终点做出贡献，但他们将被要求在直至第 63 天的整个随访期内继续进行症状筛查，如果有症状，他们将接受 RDT 测试，如果发现阳性并且自上次接受 AL 治疗的发热发作以来已过去至少 28 天，则再次接受一线治疗。 如果儿童在 28 天内第二次发热且经 RDT 确认为复发性寄生虫血症，则将使用喀麦隆的二线治疗药物——青蒿琥酯-吡喃萘啶。 这确保了所有参与者的优质护理是公平的，无论治疗组分配如何。

PCPI 方案中的随访持续时间经过仔细考虑。 大多数疟疾治疗功效研究设计的主要终点是寄生虫血症（存在/不存在），通过第 28 天（4 周）载玻片显微镜测量并进行 PCR 校正，新的世卫组织化学预防功效研究 (CPES) 方案中也概述了这一方法。 15 本研究与 PCPI 协议的程序一致。 因此，PCPI 研究得出的数据将与其他研究的数据具有可比性，包括使用 CPES 方案进行的研究。 CPES 方案将化学预防功效定义为短期（28 天）清除现有寄生虫和预防新感染的能力。 然而，PCPI研究将分离耐药性对清除和保护这两个结果的影响，并将随访期延长至第63天（9周）。 这样可以更好地量化基因型对新感染的保护功效，特别是当针对更敏感菌株的平均保护持续时间更高或接近 28 天时。 此外，选择 63 天的随访模拟了每两个月对儿童进行化学预防的情况下的保护效果。 这对于通过荟萃分析作为长效干预措施（包括引入单克隆疗法和疟疾疫苗）进行比较变得越来越重要。