人工膝関節全置換術後の疼痛管理のための超音波ガイド下内転筋ブロックと外科医によるブロックの比較 (ACB)

1. はじめに 膝の変形性関節症 (OA) が進行した段階では、主要な治療選択肢の 1 つは全膝関節形成術 (TKA) です。 TKA を受ける患者の約 20% は、主に術後の痛みの強度の変動により、身体機能の喪失を経験します。 歩行制限や動けないことによる血栓塞栓症のリスクは、痛みとともに増加します。 術後の痛みを管理するために、さまざまなアプローチが提案されています。 TKA 後に発生する痛みを制御するために、3 つの異なるレジメンが開発されました。 これらは、術前、術中、および術後の鎮痛療法です。 術前レジメンの主成分はオピオイドです。 局所浸潤鎮痛療法は術中療法で検討され、末梢神経ブロックは術後の鎮痛療法で検査されます。

   オピオイドは疼痛管理に効果的ですが、副作用は限られています。 局所浸潤麻酔の投与は簡単で、全身毒性のリスクは低いです。 さまざまな方法が存在しますが、後嚢が一般的に標的となる投与部位です。 内転筋管ブロック (ACB) は、術前、術中、または術後に行うことができます。 大腿神経の運動枝は伏在神経を遮断しながら温存され、大腿四頭筋の筋力への影響は最小限に抑えられます。 入院期間が短縮されます。 これらの利点により、ACB の人気が高まっています。 ACB は通常、術前または術後に超音波 (USG) を使用して実行されます。 さらに、最近では外科医が行う術中ACBも導入されています。 術後の痛みを軽減するために利用される技術の 1 つは、後嚢浸潤鎮痛 (PCI) として知られています。 PCI では、局所の感覚神経終末が標的となります。 PCI は筋力を維持し、機能回復に悪影響を及ぼしません。

   この研究の目的は、超音波ガイドを使用して麻酔科医によって行われる内転筋管ブロック（ACBa）、外科医によって術中に行われるACB（ACB）を受けた人工膝関節患者と、ACBを受けなかった患者の間で術後の痛みを比較することです。

2. 材料と方法 この研究は、二重盲検、ランダム化、対照試験形式で設計されました。 この研究には、変形性膝関節症と診断され、2021年5月から2022年5月までに大学病院でTKA手術を受けた255人の参加者が含まれていました。 研究のサンプル サイズは検出力分析を通じて決定されました。 タイプ I 過誤率 0.05、95% 信頼区間、タイプ II 過誤率 0.10 の F 検定の検出力分析に基づいて、必要な合計サンプル サイズは 207 人の被験者 (1 回あたり 69 人の患者に相当) と決定されます。グループ）。 分析内でノンパラメトリック テストを使用する可能性があるため、サンプル サイズを 15% 増やすことをお勧めします。 その結果、計算された必要なサンプル サイズは 240 人の被験者で確立されます (したがって、1 グループあたり 80 人の患者が必要です)。 この研究はヘルシンキ宣言の原則に従って実施される。 この研究の倫理的承認は、研究者が雇用されている施設の倫理委員会から得られました（キルシェヒル・アヒ・エヴラン大学医学部倫理委員会、治験審査委員会承認番号：2022-08/89）。 参加は任意でした。 参加者からは、参加者の情報が研究に使用されるが、身元は機密のままであることを示すインフォームドコンセントが得られました。

手術前に参加者に対して身体検査が繰り返され、術前麻酔検査が行われました。 この段階で、参加者の受け入れ基準が評価されました。 包含基準は、末期（ケルグレン・ローレンスグレード4）膝変形性関節症であり、初回TKAで治療されており、研究に参加する意欲があると定義された。 以下は研究から除外された：参加の拒否、再TKAを受けた、使用した鎮痛剤のいずれかに対するアレルギー、局所麻酔または脊椎麻酔の禁忌、手術前の麻薬性鎮痛剤の使用、感覚神経障害または運動神経障害、肝硬変、慢性腎不全。 研究は、基準を満たさない参加者を除外した後、240人の参加者で継続されました。 参加者はランダムに 3 つのグループに分けられ、1 つは対照グループでした。 図 1 は、試験報告の統合基準 (CONSORT) の図を示しています。

コンピューター生成のランダム化リストが生成され、そこから参加者が 1:1:1 の割り当て比で 3 つの研究グループの 1 つにランダムに割り当てられました。 内転筋管ブロックと後嚢浸潤鎮痛は、解剖学的ランドマークを使用して外科医によって術中に行われ、追加の画像処理は行われませんでした（ACB）。 内転筋管ブロックと後嚢浸潤鎮痛は、超音波（ACBa）の助けを借りて麻酔科専門医によって術後に行われました。 最後に、対照群は PCI のみを受けました。 患者は、術後に二重盲検法についてさまざまな著者によって評価されました。

術前および術後の評価を行う参加者と外科医は、患者が属するグループを認識する必要があります。 手術を行う外科医は、評価を行う外科医とは異なります。

参加者全員は、経験豊富な1人の麻酔科医による脊椎麻酔下で、1人の上級外科医による手術を受けました。 参加者は脊椎麻酔下で仰臥位で側方支持を適用することで手術の準備をしました。 脊椎麻酔の投与後、外科的処置の開始前に、10 mg/kg の用量のトラネキサム酸が各患者に静脈内投与されました。 外科的処置には、標準的な正中皮膚切開とそれに続く内側膝蓋骨傍関節切開術が含まれていました。 続いて、インプラントのセメント固定中に止血帯を使用して、標準的な脛骨および大腿骨の骨切り術が行われました。 Genesis II (Smith & Nephew、メンフィス、テネシー州) の主要な後方安定化インプラントが使用されました。 切断が完了し、洗浄手順が開始された段階で止血帯が膨らみました。 次にインプラントが実行され、セメント反応が完了し、止血帯のカフが下げられました。 止血帯とセメントを使用した全膝関節形成術がすべての参加者に使用されました。

研究では 3 つのグループが評価されました。 3 つのグループすべてが術中 PCI を受けました。

グループ 1 (外科医による内転筋ブロック): Pepper et al. によって記載された方法。雇用されていた。 したがって、解剖学的ランドマークは、移植後に外科医によって最初に決定されました。 内側大腿腔を指切開により切開した。 内側広筋を横方向に切開した。 関節線の近位で指幅約 4 本 (7 cm) の位置にある大腿骨の前内側に 45°の角度で針を置くことにより、針を後上方に進めました。 針が動脈内にないことを確認し、22G 10 cm 針を使用して 7 ml の 0.5% ブピバカイン + 8 ml の 0.9% 生理食塩水を注射した。 追加の関節周囲注射は行われませんでした (図 2)。

グループ 2 (麻酔科専門医による内転筋ブロック): この方法は、術後、手術終了直後に行われました。 麻酔科医は、刺激装置を使用せずに超音波ガイド下技術を使用して内転筋管ブロックを適用しました。 患者が仰向けになっている間、脚の位置は大腿部をわずかに外側に回転させて行われました。 適切な位置に配置した後、皮膚をヨウ素溶液で準備し、滅菌技術を使用しました。 ブロック性能のために、22 ゲージ 100 mm 針とリニア超音波プローブが選択されました。 内転筋管ブロックのターゲットゾーンは大腿内側中央部で、内側広筋の内側境界と大腿動脈の外側に血管内転筋膜が見られます。 これら 3 つの構造すべての前に縫工筋が見られました。 超音波検査により血管内転筋膜を視覚化した後、針を大腿動脈の横の膜状構造に向けました。 大腿動脈の側方に関節周囲充填が見られるため、0.5% ブピバカイン 7 ml と 0.9 % 等張食塩水 8 ml の混合物を特定の領域にゆっくりと注入しました (図 3)。

グループ 3 (対照グループ): 移植前の洗浄手順に続いて、後嚢浸潤鎮痛手順を実行しました。 PCI 手順では、20 mL の PCI カクテル (0.2% ロピバカインと 2.0 mg/mL エピネフリンからなる) を大腿骨の顆間腔を通してカプセルの後面に注入します。 PCI カクテルは、研究に参加していない麻酔科医によって調製されました (図 4)。

術後のリハビリテーションと管理: 一定の動作レベルでの患者の持久力を測定するために、継続的な理学療法が実施されました。 術後初日に装置を45°に設定し、リハビリテーションを開始しました。 60分間のリハビリに耐えた人は、75°、90°、105°、120°と徐々に角度を上げていきました。 初日は最大90°まで許容され、2日目は許容できる人には105°と120°に変更されました。 参加者が許容できる角度とその長さを 1 日目、2 日目、3 日目に記録しました。 メタミゾールナトリウム 500 mg/回 6 時間ごと静脈内投与、セレコキシブ (経口、1 日 1 回、1 回あたり 400 mg)、パラセタモール (経口、1 日 4 回、1 回あたり 500 mg)、プレガバリン (経口、1 日 1 回、1 回あたり 75 mg)術後の痛みの管理のために投与されました。 ペイントが持続する患者、またはリハビリテーションに耐えられない患者には、塩酸トラマドール 100 mg を含む単回投与量 (2 ml) が投与されました。

検討された変数: 参加者の年齢、性別、BMI、および手術の側面が検討されました。 参加者のオピオイドの必要性と消費。 （1アンプル（2ml）中にトラマドール塩酸塩100mgが含まれます。 可動域 (ROM) を術前と術後 12 週目に測定しました。 機能状態を評価するために、膝協会スコア (KSS) とオックスフォード膝スコア (OKS) も術前と術後 12 週間に測定されました。 参加者のVASスコアは、手術前、手術後3時間、12時間、初日、3日、10日、12週間後に記録されました。