Vergleich der ultraschallgeführten Adduktorenkanalblockade und der vom Chirurgen durchgeführten Blockade zur Schmerzbehandlung nach Knieendoprothetik (ACB)

1. Einleitung In fortgeschrittenen Stadien der Arthrose (OA) des Knies ist eine der wichtigsten Behandlungsoptionen die Knieendoprothetik (TKA). Ungefähr 20 % der Personen, die sich einer TKA unterziehen, erleiden einen Verlust der körperlichen Funktion, hauptsächlich aufgrund der unterschiedlichen Intensität der postoperativen Schmerzen. Mit den Schmerzen steigt auch das Risiko einer Thromboembolie aufgrund von Geheinschränkungen und Immobilität. Zur Behandlung postoperativer Schmerzen wurden verschiedene Ansätze vorgeschlagen. Es wurden drei unterschiedliche Behandlungsschemata entwickelt, um die nach einer TKA auftretenden Schmerzen zu kontrollieren. Dabei kann es sich um präoperative, intraoperative und postoperative Analgetikatherapien handeln. Der Hauptbestandteil der präoperativen Therapie sind Opioide. Lokale Infiltrationsanalgetika werden im intraoperativen Regime in Betracht gezogen, während periphere Nervenblockaden im postoperativen Analgetikaregime untersucht werden.

   Opioide sind bei der Schmerzbehandlung wirksam, haben jedoch nur begrenzte Nebenwirkungen. Die Verabreichung einer lokalen Infiltrationsanästhesie ist unkompliziert und birgt ein geringes Risiko einer systemischen Toxizität. Obwohl es verschiedene Methoden gibt, ist die hintere Kapsel ein häufig angegriffener Verabreichungsort. Der Adduktorkanalblock (ACB) kann präoperativ, intraoperativ oder postoperativ durchgeführt werden. Die motorischen Äste des N. femoralis bleiben erhalten, während der N. saphenus blockiert wird, und die Kraft des Quadrizepsmuskels wird nur minimal beeinträchtigt. Der Krankenhausaufenthalt wird verkürzt. Aufgrund dieser Vorteile erfreut sich ACB immer größerer Beliebtheit. ACB wird routinemäßig präoperativ oder postoperativ mit Ultraschall (USG) durchgeführt. Darüber hinaus wurde kürzlich die intraoperative ACB durch den Chirurgen eingeführt. Eine der Techniken zur Linderung postoperativer Schmerzen ist die sogenannte posteriore Kapselinfiltrationsanalgesie (PCI). Bei der PCI werden lokale sensorische Nervenenden angegriffen. PCI erhält die Muskelkraft und beeinträchtigt die funktionelle Erholung nicht.

   Das Ziel dieser Studie ist es, postoperative Schmerzen bei Knieprothesenpatienten zu vergleichen, die sich einer Adduktorenkanalblockade (ACBa) unterziehen, die von einem Anästhesisten unter Ultraschallführung durchgeführt wird, ACB (ACBs), die intraoperativ vom Chirurgen durchgeführt werden, und solchen ohne ACB.

2. Materialien und Methoden Diese Studie wurde in einem doppelblinden, randomisierten, kontrollierten Studienformat konzipiert. An der Studie nahmen 255 Teilnehmer teil, bei denen Knie-Arthrose diagnostiziert wurde und die sich zwischen Mai 2021 und Mai 2022 an unserem Universitätsklinikum einer TKA-Operation unterzogen. Die Stichprobengröße für die Studie wurde durch eine Poweranalyse bestimmt. Basierend auf der Leistungsanalyse für den F-Test mit einer Fehlerrate vom Typ I von 0,05, einem Konfidenzintervall von 95 % und einer Fehlerrate vom Typ II von 0,10 wird die erforderliche Gesamtstichprobengröße auf 207 Probanden (entspricht 69 Patienten pro Person) festgelegt Gruppe). Aufgrund des möglichen Einsatzes nichtparametrischer Tests im Rahmen der Analysen wird empfohlen, die Stichprobengröße um 15 % zu erhöhen. Folglich wird die erforderliche berechnete Stichprobengröße auf 240 Probanden festgelegt (wodurch 80 Patienten pro Gruppe erforderlich sind). Diese Studie wird in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Die ethische Genehmigung für die Studie wurde von der Ethikkommission der Institution eingeholt, an der die Forscher beschäftigt sind (Kirsehir Ahi Evran University, Ethikkommission der Fakultät für Medizin, IRB-Genehmigungsnummer: 2022-08/89). Die Teilnahme war freiwillig. Von den Teilnehmern wurde eine Einverständniserklärung eingeholt, die darauf hinweist, dass ihre Informationen in der Studie verwendet werden, ihre Identität jedoch vertraulich bleibt.

Die körperlichen Untersuchungen der Teilnehmer wurden vor der Operation wiederholt und es wurden präoperative Anästhesieuntersuchungen durchgeführt. In dieser Phase wurden die Aufnahmekriterien für die Teilnehmer bewertet. Als Einschlusskriterien wurden Knie-Arthrose im Endstadium (Kellgren-Lawrence-Grad 4), Behandlung mit primärer TKA und Bereitschaft zur Teilnahme an der Studie definiert. Folgendes wurde von der Studie ausgeschlossen: Verweigerung der Teilnahme, erneute TKA, Allergie gegen eines der verwendeten Schmerzmittel, Kontraindikation für Regional- oder Spinalanästhesie, Verwendung von narkotischen Schmerzmitteln vor der Operation, sensorische oder motorische Neuropathie, Leberzirrhose, chronisch Nierenversagen. Die Studie wurde mit 240 Teilnehmern fortgesetzt, nachdem diejenigen ausgeschlossen wurden, die die Kriterien nicht erfüllten. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip in drei Gruppen eingeteilt, eine davon war die Kontrollgruppe. Abbildung 1 zeigt das Diagramm der Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).

Es wurde eine computergenerierte, randomisierte Liste erstellt, aus der die Teilnehmer zufällig im Verhältnis 1:1:1 einer der drei Studiengruppen zugeordnet wurden. Der Adduktorenkanalblock und die Analgesie der hinteren Kapselinfiltration wurden intraoperativ vom Chirurgen unter Verwendung anatomischer Orientierungspunkte durchgeführt, und es wurde keine zusätzliche Bildgebung durchgeführt (ACBs). Die Blockade des Adduktorenkanals plus eine Analgesie der hinteren Kapselinfiltration wurde postoperativ von einem Facharzt für Anästhesiologie mit Hilfe von Ultraschall (ACBa) durchgeführt. Schließlich wurde eine Kontrollgruppe nur einer PCI unterzogen. Die Patienten wurden postoperativ von verschiedenen Autoren doppelblind untersucht.

Teilnehmer und Chirurgen, die präoperative und postoperative Untersuchungen durchführen, müssen darüber informiert werden, zu welcher Gruppe der Patient gehört. Der Chirurg, der die Operation durchführt, unterscheidet sich von demjenigen, der die Beurteilung durchführt.

Alle Teilnehmer wurden von einem einzigen leitenden Chirurgen unter Spinalanästhesie operiert, die von einem einzigen erfahrenen Anästhesisten durchgeführt wurde. Durch seitliche Stützung in Rückenlage und Spinalanästhesie wurden die Teilnehmer auf die Operation vorbereitet. Nach der Verabreichung einer Spinalanästhesie wurde jedem Patienten vor Beginn des chirurgischen Eingriffs eine Dosis von 10 mg/kg Tranexamsäure intravenös verabreicht. Der chirurgische Eingriff umfasste einen Standard-Hautschnitt in der Mittellinie, gefolgt von einer medialen parapatellaren Arthrotomie. Anschließend wurden standardmäßige Tibia- und Femurosteotomien unter Verwendung eines Tourniquets während der Implantatzementierung durchgeführt. Es wurde das primäre, posterior stabilisierte Implantat Genesis II (Smith & Nephew, Memphis, TN) verwendet. Das Tourniquet wurde zu dem Zeitpunkt aufgeblasen, als die Schnitte abgeschlossen waren und der Waschvorgang begann. Anschließend wurde die Implantation durchgeführt, die Zementreaktion abgeschlossen und die Tourniquet-Manschette abgesenkt. Bei allen Teilnehmern wurde eine Knieendoprothetik mit Tourniquet und Zement durchgeführt.

In der Studie wurden drei Gruppen ausgewertet. Alle drei Gruppen wurden einer intraoperativen PCI unterzogen.

Gruppe 1 (Adduktorenkanalblockade durch den Chirurgen): Die von Pepper et al. beschriebene Methode. war angestellt. Dementsprechend wurden die anatomischen Orientierungspunkte zunächst vom Chirurgen nach der Implantation bestimmt. Die mediale Femurhöhle wurde mit einer Fingerdissektion präpariert. Der Musculus Vastus medialis obliquus wurde seitlich präpariert. Die Nadel wurde von hinten nach oben vorgeschoben, indem sie in einem 45°-Winkel auf der anteromedialen Seite des Femurs aufgelegt wurde, etwa vier Fingerbreit (7 cm) proximal zur Gelenklinie. Es wurde sichergestellt, dass sich die Nadel nicht in einer Arterie befand, und es wurde eine 10 cm lange 22G-Nadel verwendet, um 7 ml 0,5 % Bupivacain + 8 ml 0,9 % Kochsalzlösung zu injizieren. Es wurde keine zusätzliche periartikuläre Injektion durchgeführt (Abbildung 2).

Gruppe 2 (Adduktorenkanalblockade durch Anästhesisten): Diese Methode wurde postoperativ direkt nach Abschluss der Operation durchgeführt. Der Anästhesist wendete eine ultraschallgesteuerte Technik ohne Stimulatorhilfe an, um die Adduktorenkanalblockade anzulegen. Während der Patient auf dem Rücken lag, erfolgte die Beinpositionierung mit einer leichten Außenrotation des Oberschenkels. Nach der richtigen Positionierung wurde die Haut mit einer Jodlösung vorbereitet und eine sterile Technik angewendet. Für die Blockleistung wurden eine 22-Gauge-100-mm-Nadel und eine lineare Ultraschallsonde gewählt. Unsere Zielzone für die Adduktorenkanalblockade war die innere Mitte des Oberschenkels, wo die Vasoadduktorenmembran am medialen Rand des Musculus Vastus medialis und an der lateralen Seite der Oberschenkelarterie zu sehen ist. Der Sartorius-Muskel war vor allen drei dieser Strukturen zu sehen. Nach der Ultraschallvisualisierung der Vasoadduktormembran wurde die Nadel auf die Membranstruktur neben der Oberschenkelarterie gerichtet. Eine Mischung aus 7 ml 0,5 % Bupivacain und 8 ml 0,9 % isotonischer Kochsalzlösung wurde langsam in den jeweiligen Bereich injiziert, da eine periartikuläre Füllung seitlich der Oberschenkelarterie zu sehen war (Abbildung 3).

Gruppe 3 (Kontrollgruppe): Das Verfahren zur Analgesie durch hintere Kapselinfiltration wurde im Anschluss an Spülverfahren vor der Implantation durchgeführt. Beim PCI-Verfahren werden 20 ml des PCI-Cocktails (bestehend aus 0,2 % Ropivacain und 2,0 mg/ml Adrenalin) durch den Interkondylenraum des Femurs in den hinteren Teil der Kapsel injiziert. Der PCI-Cocktail wurde von einem Anästhesisten zubereitet, der nicht an der Studie teilnahm (Abbildung 4).

Postoperative Rehabilitation und Management: Es wurde eine kontinuierliche Physiotherapie durchgeführt, um die Ausdauer des Patienten bei bestimmten Bewegungsgraden zu messen. Am ersten Tag nach der Operation wurde das Gerät auf 45° eingestellt und die Rehabilitation begann. Diejenigen, die eine 60-minütige Rehabilitation tolerierten, wurden schrittweise auf 75°, 90°, 105° und 120° erhöht. Am ersten Tag waren maximal 90° erlaubt, am zweiten Tag wurden die 105° und 120° auf diejenigen verschoben, die es tolerierten. Der Winkel, den die Teilnehmer ertragen konnten und wie lange, wurde am ersten, zweiten und dritten Tag aufgezeichnet. Metamizol-Natrium 500 mg/Dosis alle 6 Stunden intravenös, Celecoxib (oral, einmal täglich, 400 mg pro Dosis), Paracetamol (oral, viermal täglich, 500 mg pro Dosis), Pregabalin (oral, einmal täglich, 75 mg pro Dosis) wurden zur postoperativen Schmerzbehandlung gegeben. Patienten mit persistierendem Farbverfall oder einer Rehabilitationsbehandlung wurde eine Einzeldosis (2 ml) mit 100 mg Tramadolhydrochlorid verabreicht.

Untersuchte Variablen: Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index und Seite der Operation der Teilnehmer wurden untersucht. Bedarf und Konsum der Teilnehmer an Opioiden. (Eine Ampulle (2 ml) enthält 100 mg Tramadolhydrochlorid. Der Bewegungsumfang (ROM) wurde präoperativ und 12 Woche postoperativ gemessen. Der Knee Society Score (KSS) und der Oxford Knee Score (OKS) wurden ebenfalls präoperativ und 12 Wochen postoperativ gemessen, um den Funktionsstatus zu beurteilen. Die VAS-Werte der Teilnehmer wurden vor der Operation sowie 3 Stunden, 12 Stunden, am ersten Tag, 3 Tage, 10 Tage und 12 Wochen nach der Operation aufgezeichnet.