Vertailu ultraääniohjatun adduktorikanavan tukoksen ja kirurgin suorittaman kivun hallintaan polven artroplastian jälkeen (ACB)

1. Johdanto Polven nivelrikon (OA) pitkälle edenneissä vaiheissa yksi tärkeimmistä hoitovaihtoehdoista on polven kokonaisartroplastia (TKA). Noin 20 % TKA:n läpikäyvistä henkilöistä kokee fyysisen toiminnan menetyksen, mikä johtuu pääasiassa leikkauksen jälkeisen kivun vaihtelevasta voimakkuudesta. Liikkumisrajoituksista ja liikkumattomuudesta johtuva tromboembolian riski kasvaa kivun mukana. Leikkauksen jälkeisen kivun hallitsemiseksi on ehdotettu erilaisia ​​lähestymistapoja. TKA:n jälkeen kehittyvän kivun hallitsemiseksi on kehitetty kolme erillistä hoito-ohjelmaa. Nämä voivat olla ennen leikkausta, intraoperatiivisia ja postoperatiivisia analgeettisia hoito-ohjelmia. Leikkausta edeltävän hoito-ohjelman pääkomponentti on opioidit. Paikallisia infiltraatiokipulääkehoitoja harkitaan intraoperatiivisessa hoito-ohjelmassa, kun taas perifeerisiä hermolohkoja tutkitaan leikkauksen jälkeisessä analgeettisessa ohjelmassa.

   Opioidit ovat tehokkaita kivunhoidossa, mutta niillä on rajoitetusti sivuvaikutuksia. Paikallisen infiltraatiopuudutuksen antaminen on yksinkertaista ja siihen liittyy pieni systeemisen toksisuuden riski. Vaikka erilaisia ​​menetelmiä on olemassa, posteriorinen kapseli on yleisesti kohdennettu antokohta. Adductor canal block (ACB) voidaan suorittaa ennen leikkausta, intraoperatiivisesti tai leikkauksen jälkeen. Femoraalisen hermon motoriset oksat säilyvät samalla kun ne tukkivat selkähermon, ja nelipäisen lihaksen voimakkuus vaikuttaa minimaalisesti. Sairaala-aikaa lyhennetään. ACB:stä on tulossa yhä suositumpi näiden etujen ansiosta. ACB suoritetaan rutiininomaisesti ultraäänellä (USG) ennen leikkausta tai sen jälkeen. Lisäksi äskettäin on otettu käyttöön kirurgin suorittama intraoperatiivinen ACB. Yksi leikkauksen jälkeisen kivun lievittämiseen käytetyistä tekniikoista tunnetaan nimellä posterior capsular infiltration analgesia (PCI). PCI:ssä kohdistetaan paikallisia sensorisia hermopäätteitä. PCI säilyttää lihasvoiman eikä vaikuta negatiivisesti toiminnalliseen palautumiseen.

   Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata leikkauksen jälkeistä kipua polviproteesipotilailla, joille tehdään anestesialääkärin ultraääniohjauksella tekemä adductor canal block (ACBa), kirurgin intraoperatiivisesti suorittama ACB (ACB) ja potilailla, joilla ei ole ACB:tä.

2. Materiaalit ja menetelmät Tämä tutkimus on suunniteltu kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa, kontrolloidussa kokeessa. Tutkimukseen osallistui 255 osallistujaa, joilla oli diagnosoitu polven nivelrikko ja joille tehtiin TKA-leikkaus toukokuusta 2021 toukokuuhun 2022 yliopistosairaalassamme. Tutkimuksen otoskoko määritettiin tehoanalyysin avulla. Perustuu F-testin tehoanalyysiin tyypin I virhesuhteella 0,05, 95 %:n luottamusvälillä ja tyypin II virhesuhteella 0,10, ja vaadittava kokonaisotoskoko määritetään 207 koehenkilöä (vastaa 69 potilasta per ryhmä). Koska analyyseissä voidaan käyttää ei-parametrisia testejä, on suositeltavaa kasvattaa otoskokoa 15 %. Näin ollen tarvittava laskennallinen näytekoko vahvistetaan 240 koehenkilölle (vaatii siis 80 potilasta ryhmää kohden). Tämä tutkimus tehdään Helsingin julistuksen periaatteiden mukaisesti. Eettinen hyväksyntä tutkimukselle saatiin sen laitoksen eettiseltä komitealta, jossa tutkijat työskentelevät (Kirsehir Ahi Evran University, Lääketieteellisen tiedekunnan eettinen komitea, IRB-hyväksyntänumero: 2022-08/89). Osallistuminen oli vapaaehtoista. Osallistujilta hankittiin tietoinen suostumus, joka osoitti, että heidän tietojaan käytetään tutkimuksessa, mutta heidän henkilöllisyytensä pysyy luottamuksellisina.

Osallistujille toistettiin fyysiset tarkastukset ennen leikkausta ja ennen leikkausta tehtiin anestesiatutkimukset. Tässä vaiheessa arvioitiin osallistujien hyväksymiskriteerit. Osallistumiskriteereiksi määriteltiin loppuvaiheen (Kellgren-Lawrence 4. asteen) polven nivelrikko, hoidettu primaarisella TKA:lla ja halukas osallistumaan tutkimukseen. Tutkimuksesta jätettiin pois: kieltäytyminen osallistumasta, tarkistettu TKA, allergia jollekin käytetylle kipulääkkeelle, vasta-aihe alue- tai spinaalipuudutukseen, huumausaineiden käyttö ennen leikkausta, sensorinen tai motorinen neuropatia, maksakirroosi, krooninen munuaisten vajaatoiminta. Tutkimusta jatkettiin 240 osallistujalla sen jälkeen, kun poistettiin ne, jotka eivät täyttäneet kriteerejä. Osallistujat jaettiin satunnaisesti kolmeen ryhmään, joista yksi oli kontrolliryhmä. Kuvassa 1 on Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) -kaavio.

Tietokoneella luotu satunnaistettu luettelo luotiin, josta osallistujat jaettiin satunnaisesti yhteen kolmesta tutkimusryhmästä jakosuhteessa 1:1:1. Kirurgi suoritti adduktorisen kanavan tukoksen ja takakapseli-infiltraatioanalgesian leikkauksen aikana käyttämällä anatomisia maamerkkejä, eikä ylimääräistä kuvantamista (ACB:t) suoritettu. Anestesiologian asiantuntija suoritti leikkauksen jälkeen adduktorisen kanavan tukoksen ja posteriorisen kapseli-infiltraatioanalgesian ultraäänen (ACBa) avulla. Lopuksi kontrolliryhmälle tehtiin vain PCI. Eri kirjoittajat arvioivat potilaita leikkauksen jälkeen kaksoissokkoutuksen suhteen.

Osallistujat ja leikkausta edeltäviä ja postoperatiivisia arviointeja suorittavat kirurgit on saatava tietoisiksi ryhmästä, johon potilas kuuluu. Leikkauksen suorittava kirurgi on eri kuin arvioinnin suorittaja.

Kaikille osallistujille tehtiin yksi vanhempi kirurgi leikkaus, jonka teki yksi kokenut anestesiologi spinaalipuudutuksessa. Osallistujat valmisteltiin leikkaukseen tukemalla sivuttain makuuasennossa spinaalipuudutuksessa. Spinaalipuudutuksen antamisen jälkeen kullekin potilaalle annettiin suonensisäisesti annos 10 mg/kg traneksaamihappoa ennen kirurgisen toimenpiteen aloittamista. Kirurgiseen toimenpiteeseen sisältyi tavallinen ihon keskiviivan viilto, jota seurasi mediaalinen parapatellaarinen artrotomia. Myöhemmin suoritettiin tavanomaiset sääriluun ja reisiluun osteotomiat käyttämällä kiristyssidettä implantin sementoinnin aikana. Käytettiin Genesis II:n (Smith & Nephew, Memphis, TN) ensisijaista posteriorisesti stabiloitua implanttia. Kiriste puhallettiin siinä vaiheessa, kun leikkaukset valmistuivat ja pesu aloitettiin. Implantti suoritettiin sitten, sementtireaktio saatiin päätökseen ja kiristemansetti laskettiin alas. Kaikilla osallistujilla käytettiin polven kokonaisartroplastiaa kiristyssideellä ja sementillä.

Tutkimuksessa arvioitiin kolme ryhmää. Kaikille kolmelle ryhmälle tehtiin intraoperatiivinen PCI.

Ryhmä 1 (kirurgin adduktorikanavakatkos): Pepper et ai. oli töissä. Näin ollen kirurgi määritti ensin anatomiset maamerkit implantaation jälkeen. Mediaalinen reisiontelo leikattiin sormileikkauksella. Vastus medialis obliquus -lihas leikattiin sivusuunnassa. Neulaa siirrettiin taka-ylemmäksi asettamalla se reisiluun anteromediaaliseen puoleen 45° kulmassa, noin neljän sormen leveyden (7 cm) etäisyydellä nivellinjasta. Varmistettiin, että neula ei ollut valtimon sisällä, ja 22G 10 cm:n neulaa käytettiin injektoimaan 7 ml 0,5 % bupivakaiinia + 8 ml 0,9 % suolaliuosta. Ylimääräistä periartikulaarista injektiota ei tehty (kuvio 2).

Ryhmä 2 (anestesiologian asiantuntijan adduktorikanavakatkos): Tämä menetelmä suoritettiin leikkauksen jälkeen heti leikkauksen päätyttyä. Anestesiologi käytti ultraääniohjattua tekniikkaa ilman stimulaattoria adduktorisen kanavalohkon kiinnittämiseen. Kun potilas oli selällään, jalkojen asento tehtiin hieman ulkopuolisella reisikierrolla. Oikean asennon jälkeen iho valmistettiin jodiliuoksella ja käytettiin steriiliä tekniikkaa. Lohkon suorituskykyä varten valittiin 22 gaugen 100 mm:n neula ja lineaarinen ultraäänianturi. Kohdevyöhykkeemme adductor-kanavakatkoksen kohdalla oli reiden sisäpuoli, jossa vasoadduktorikalvo näkyy vastus medialis -lihaksen mediaalisella rajalla ja reisivaltimon lateraalisella puolella. Sartorius-lihas nähtiin kaikkien kolmen rakenteen edessä. Vasoadduktorikalvon ultraäänivisualisoinnin jälkeen neula kohdistettiin kalvorakenteeseen reisivaltimon vieressä. Seos, jossa oli 7 ml 0,5-prosenttista bupivakaiinia ja 8 ml isotonista 0,9-prosenttista suolaliuosta, injektoitiin hitaasti tietylle alueelle, kun niveltäytteistä nähtiin reisivaltimon sivusuunnassa (kuvio 3).

Ryhmä 3 (vertailuryhmä): Takaosan kapselitunkeutumisen analgesiamenettely suoritettiin huuhtelutoimenpiteiden jälkeen ennen implantointia. PCI-menettely sisältää 20 ml:n PCI-cocktail-injektion (joka koostuu 0,2 % ropivakaiinista ja 2,0 mg/ml epinefriinistä) kapselin takaosaan reisiluun kondylaarisen tilan kautta. PCI-cocktailin valmisti anestesiologi, joka ei ollut mukana tutkimuksessa (kuva 4).

Leikkauksen jälkeinen kuntoutus ja hoito: Jatkuvaa fysioterapiaa mitattiin potilaan kestävyyden mittaamiseksi tietyillä liikeasteilla. Laite asetettiin 45°:een ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä ja kuntoutus aloitettiin. Niitä, jotka kestivät kuntoutusta 60 minuuttia, nostettiin vähitellen 75°, 90°, 105° ja 120°. Ensimmäisenä päivänä sallittiin maksimikulma 90° ja toisena päivänä 105° ja 120° siirrettiin niille, jotka sen sietävät. Kulma, jonka osallistujat pystyivät sietämään ja kuinka kauan, kirjattiin ensimmäisenä, toisena ja kolmantena päivänä. Metamitsolinatrium 500 mg/annos 6 tunnin välein suonensisäisesti, selekoksibi (suun kautta, kerran päivässä, 400 mg per annos), parasetamoli (suun kautta, neljä kertaa päivässä, 500 mg per annos), pregabaliini (suun kautta, kerran päivässä, 75 mg per annos) annettiin leikkauksen jälkeisen kivun hoitoon. Potilaalle, jonka maali ei kestänyt tai se ei sietänyt kuntoutusta, annettiin kerta-annos (2 ml), joka sisälsi 100 mg tramadolihydrokloridia.

Tutkitut muuttujat: Osallistujien ikä, sukupuoli, painoindeksi ja leikkauksen puoli tutkittiin. Osallistujien opioidien tarve ja kulutus. (Yksi ampulli (2 ml) sisältää 100 mg tramadolihydrokloridia. Liikealue (ROM) mitattiin ennen leikkausta ja 12. viikolla leikkauksen jälkeen. Knee Society Score (KSS) ja Oxford Knee Score (OKS) mitattiin myös ennen leikkausta ja 12 viikkoa leikkauksen jälkeen toiminnallisen tilan arvioimiseksi. VAS-pisteet kirjattiin osallistujille ennen leikkausta ja 3 tuntia, 12 tuntia, ensimmäinen päivä, 3 päivää, 10 päivää ja 12 viikkoa leikkauksen jälkeen.