Confronto tra il blocco del canale adduttore guidato dagli ultrasuoni e il blocco eseguito dal chirurgo per la gestione del dolore dopo artroplastica totale del ginocchio (ACB)

1. Introduzione Negli stadi avanzati dell'osteoartrite (OA) del ginocchio, una delle principali opzioni di trattamento è l'artroplastica totale del ginocchio (TKA). Circa il 20% dei soggetti sottoposti a TKA sperimenta una perdita della funzione fisica, principalmente a causa dell’intensità variabile del dolore postoperatorio. Il rischio di tromboembolismo dovuto alle limitazioni della deambulazione e all'immobilità aumenta insieme al dolore. Sono stati proposti vari approcci per gestire il dolore postoperatorio. Sono stati sviluppati tre regimi distinti per controllare il dolore che si sviluppa dopo la TKA. Questi possono essere regimi analgesici preoperatori, intraoperatori e postoperatori. Il componente principale del regime preoperatorio sono gli oppioidi. I regimi analgesici di infiltrazione locale sono considerati nel regime intraoperatorio, mentre i blocchi nervosi periferici vengono esaminati nel regime analgesico postoperatorio.

   Gli oppioidi sono efficaci nella gestione del dolore, ma hanno effetti collaterali limitati. La somministrazione dell'anestesia locale per infiltrazione è semplice e comporta un basso rischio di tossicità sistemica. Sebbene esistano vari metodi, la capsula posteriore è un sito di somministrazione comunemente mirato. Il blocco del canale adduttore (ACB) può essere eseguito prima dell'intervento, intraoperatorio o postoperatorio. I rami motori del nervo femorale vengono preservati mentre si blocca il nervo safeno e la forza del muscolo quadricipite è minimamente influenzata. La degenza ospedaliera è ridotta. Grazie a questi vantaggi ACB sta diventando sempre più popolare. L'ACB viene eseguito di routine con ultrasuoni (USG) prima o dopo l'intervento. Inoltre è stato recentemente introdotto l'ACB intraoperatorio eseguito dal chirurgo. Una delle tecniche utilizzate per alleviare il dolore postoperatorio è nota come analgesia da infiltrazione capsulare posteriore (PCI). Nel PCI vengono prese di mira le terminazioni nervose sensoriali locali. Il PCI preserva la forza muscolare e non influisce negativamente sul recupero funzionale.

   L'obiettivo di questo studio è confrontare il dolore postoperatorio tra i pazienti con protesi di ginocchio sottoposti a blocco del canale adduttore (ACBa) eseguito da un anestesista utilizzando la guida ecografica, ACB (ACB) eseguito intraoperatoriamente dal chirurgo e quelli senza ACB.

2. Materiali e metodi Questo studio è stato progettato in un formato di prova in doppio cieco, randomizzato e controllato. Lo studio ha incluso 255 partecipanti con diagnosi di osteoartrite del ginocchio e sottoposti a intervento chirurgico TKA tra maggio 2021 e maggio 2022 presso il nostro ospedale universitario. La dimensione del campione per lo studio è stata determinata attraverso un'analisi di potenza. Sulla base dell'analisi di potenza per il test F con un tasso di errore di tipo I di 0,05, un intervallo di confidenza del 95% e un tasso di errore di tipo II di 0,10, la dimensione totale del campione richiesta è determinata in 207 soggetti (pari a 69 pazienti per gruppo). A causa del potenziale utilizzo di test non parametrici nelle analisi, si consiglia di aumentare la dimensione del campione del 15%. Di conseguenza, la dimensione del campione calcolato necessaria è stabilita a 240 soggetti (richiedendo quindi 80 pazienti per gruppo). Questo studio sarà condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki. L'approvazione etica per lo studio è stata ottenuta dal comitato etico dell'istituzione in cui lavorano i ricercatori (Università Kirsehir Ahi Evran, Comitato Etico della Facoltà di Medicina, numero di approvazione IRB: 2022-08/89). La partecipazione era volontaria. È stato ottenuto il consenso informato dei partecipanti, indicando che le loro informazioni sarebbero state utilizzate nello studio, ma le loro identità sarebbero rimaste riservate.

Gli esami fisici sono stati ripetuti sui partecipanti prima dell'intervento chirurgico e sono stati condotti esami anestetici preoperatori. In questa fase sono stati valutati i criteri di accettazione dei partecipanti. I criteri di inclusione erano definiti come artrosi del ginocchio allo stadio terminale (grado Kellgren-Lawrence 4), trattata con TKA primaria e disponibilità a partecipare allo studio. Sono stati esclusi dallo studio: rifiuto di partecipazione, revisione TKA sottoposta a revisione, allergia a uno qualsiasi degli antidolorifici utilizzati, controindicazione all'anestesia regionale o spinale, uso di antidolorifici narcotici prima dell'intervento chirurgico, neuropatia sensoriale o motoria, cirrosi epatica, malattia cronica insufficienza renale. Lo studio è continuato con 240 partecipanti dopo aver escluso quelli che non soddisfacevano i criteri. I partecipanti sono stati divisi in modo casuale in tre gruppi, uno dei quali era il gruppo di controllo. La Figura 1 mostra il diagramma Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).

È stato generato un elenco randomizzato generato dal computer da cui i partecipanti sono stati assegnati casualmente a uno dei tre gruppi di studio in un rapporto di assegnazione 1:1:1. Il blocco del canale adduttore più l'analgesia dell'infiltrazione capsulare posteriore è stato eseguito durante l'intervento dal chirurgo utilizzando punti di riferimento anatomici e non è stata eseguita alcuna imaging aggiuntivo (ACB). Il blocco del canale adduttore più l'analgesia dell'infiltrazione capsulare posteriore sono stati eseguiti postoperatori da uno specialista in anestesiologia con l'aiuto degli ultrasuoni (ACBa). Infine, un gruppo di controllo è stato sottoposto solo a PCI. I pazienti sono stati valutati nel postoperatorio da diversi autori in doppio cieco.

I partecipanti e i chirurghi che effettuano le valutazioni preoperatorie e postoperatorie devono essere informati del gruppo a cui appartiene il paziente. Il chirurgo che esegue l’intervento è distinto da quello che effettua la valutazione.

Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a intervento chirurgico da un unico chirurgo esperto, in anestesia spinale eseguita da un unico anestesista esperto. I partecipanti sono stati preparati all'operazione applicando il supporto laterale in posizione supina in anestesia spinale. Dopo la somministrazione dell'anestesia spinale, una dose di 10 mg/kg di acido tranexamico è stata somministrata per via endovenosa a ciascun paziente prima dell'inizio della procedura chirurgica. La procedura chirurgica prevedeva un’incisione cutanea standard sulla linea mediana seguita da un’artrotomia pararotulea mediale. Successivamente sono state eseguite osteotomie tibiali e femorali standard con l'uso di un laccio emostatico durante la cementazione dell'impianto. È stato utilizzato l'impianto primario stabilizzato posteriormente Genesis II (Smith & Nephew, Memphis, TN). Il laccio emostatico è stato gonfiato nella fase in cui i tagli sono stati completati e è iniziata la procedura di lavaggio. È stato quindi eseguito l'impianto, completata la reazione del cemento e abbassata la cuffia del laccio emostatico. In tutti i partecipanti è stata utilizzata l'artroplastica totale del ginocchio con laccio emostatico e cemento.

Nello studio sono stati valutati tre gruppi. Tutti e tre i gruppi sono stati sottoposti a PCI intraoperatoria.

Gruppo 1 (blocco del canale adduttore da parte del chirurgo): il metodo descritto da Pepper et al. era impiegato. Di conseguenza, i punti di riferimento anatomici sono stati determinati innanzitutto dal chirurgo dopo l'impianto. La cavità femorale mediale è stata sezionata con la dissezione con le dita. Il muscolo vasto mediale obliquo è stato sezionato lateralmente. L'ago è stato fatto avanzare posteriormente-superiore appoggiandolo sulla parte anteromediale del femore con un angolo di 45°, a circa quattro dita (7 cm) prossimalmente alla linea articolare. È stato assicurato che l'ago non fosse all'interno di un'arteria ed è stato utilizzato un ago 22G da 10 cm per iniettare 7 ml di bupivacaina allo 0,5% + 8 ml di soluzione salina allo 0,9%. Non è stata eseguita alcuna iniezione peri-articolare aggiuntiva (Figura 2).

Gruppo 2 (blocco del canale adduttore da parte di uno specialista in anestesiologia): questo metodo è stato eseguito post-operatorio subito dopo la fine dell'intervento. L'anestesista ha utilizzato una tecnica ecoguidata senza l'ausilio dello stimolatore per applicare il blocco del canale adduttore. Mentre il paziente era supino, la posizione delle gambe veniva eseguita con una leggera rotazione esterna della coscia. Dopo il corretto posizionamento, la pelle è stata preparata con una soluzione di iodio ed è stata utilizzata una tecnica sterile. Per le prestazioni del blocco sono stati scelti un ago da 100 mm di calibro 22 e una sonda ecografica lineare. La nostra zona target per il blocco del canale adduttore era la metà interna della coscia, dove la membrana vasoadduttrice può essere vista sul bordo mediale del muscolo vasto mediale e sul lato laterale dell'arteria femorale. Il muscolo Sartorio è stato osservato anteriormente a tutte e tre queste strutture. Dopo la visualizzazione ecografica della membrana vasoadduttrice, l'ago è stato mirato alla struttura membranosa accanto all'arteria femorale. Una miscela di 7 ml di bupivacaina allo 0,5% con 8 ml di soluzione salina isotonica allo 0,9% è stata iniettata lentamente nella particolare area mentre si osservava un riempimento periarticolare laterale all'arteria femorale (Figura 3).

Gruppo 3 (gruppo di controllo): la procedura di analgesia dell'infiltrazione capsulare posteriore è stata eseguita dopo le procedure di irrigazione prima dell'impianto. La procedura PCI prevede l'iniezione di 20 ml del cocktail PCI (costituito da ropivacaina allo 0,2% e 2,0 mg/ml di epinefrina) nella parte posteriore della capsula attraverso lo spazio intercondiloideo del femore. Il cocktail PCI è stato preparato da un anestesista che non faceva parte dello studio (Figura 4).

Riabilitazione e gestione postoperatoria: è stata condotta una terapia fisica continua per misurare la resistenza del paziente a determinati gradi di movimento. Il dispositivo è stato impostato a 45° il primo giorno dopo l'intervento ed è iniziata la riabilitazione. Coloro che hanno tollerato la riabilitazione per 60 minuti sono stati gradualmente aumentati a 75°, 90°, 105° e 120°. Il primo giorno è stato consentito un massimo di 90°, il secondo giorno i 105° e 120° sono stati spostati a chi lo tollerava. L'angolo che i partecipanti potevano tollerare e la durata sono stati registrati nel primo, secondo e terzo giorno. Metamizolo sodico 500 mg/dose ogni 6 ore per via endovenosa, celecoxib (per via orale, una volta al giorno, 400 mg per dose), paracetamolo (orale, quattro volte al giorno, 500 mg per dose), pregabalin (per via orale, una volta al giorno, 75 mg per dose) sono stati somministrati per la gestione del dolore postoperatorio. Al paziente con colorito persistente o che non tollerava la riabilitazione, è stata somministrata una dose singola (2 ml) contenente 100 mg di tramadolo cloridrato.

Variabili esaminate: sono stati esaminati l'età, il sesso, l'indice di massa corporea e il lato dell'operazione dei partecipanti. Bisogno e consumo di oppioidi da parte dei partecipanti. (Una fiala (2 ml) contiene 100 mg di tramadolo cloridrato. Il range di movimento (ROM) è stato misurato prima dell'intervento e la 12a settimana dopo l'intervento. Anche il Knee Society Score (KSS) e l'Oxford Knee Score (OKS) sono stati misurati prima dell'intervento e 12 settimane dopo l'intervento per valutare lo stato funzionale. I punteggi VAS sono stati registrati per i partecipanti prima dell'intervento chirurgico e 3 ore, 12 ore, primo giorno, 3 giorni, 10 giorni e 12 settimane dopo l'intervento.