Sammenligning Ultralyd-guidet adduktorkanalblok og kirurg-udført blok til smertebehandling efter total knæarthroplastik (ACB)

1. Introduktion I fremskredne stadier af slidgigt (OA) i knæet er en af ​​de vigtigste behandlingsmuligheder total knæarthroplastik (TKA). Cirka 20 % af personer, der gennemgår TKA, oplever tab af fysisk funktion, primært på grund af den variable intensitet af postoperativ smerte. Risikoen for tromboemboli på grund af bevægelsesbegrænsninger og immobilitet stiger sammen med smerte. Forskellige tilgange er blevet foreslået til at håndtere postoperativ smerte. Tre forskellige regimer er blevet udviklet til at kontrollere smerte, der udvikler sig efter TKA. Disse kan være præoperative, intraoperative og postoperative analgetiske regimer. Hovedkomponenten i det præoperative regime er opioider. Lokale infiltrationsanalgetiske regimer overvejes i det intraoperative regime, mens perifere nerveblokke undersøges i det postoperative analgetiske regime.

   Opioider er effektive til smertebehandling, men de kommer med begrænsede bivirkninger. Administration af lokal infiltrationsanæstesi er ligetil og indebærer en lav risiko for systemisk toksicitet. Mens der findes forskellige metoder, er den bageste kapsel et almindeligt målrettet administrationssted. Adduktorkanalblokering (ACB) kan udføres præoperativt, intraoperativt eller postoperativt. Femoralnervens motoriske grene bevares, mens de blokerer saphenusnerven, og quadriceps muskelstyrken påvirkes minimalt. Hospitalsopholdet forkortes. ACB bliver stadig mere populær på grund af disse fordele. ACB udføres rutinemæssigt med ultralyd (USG) præ- eller postoperativt. Derudover er intraoperativ ACB udført af kirurgen for nylig blevet introduceret. En af de teknikker, der bruges til at lindre postoperativ smerte, er kendt som posterior kapselinfiltrationsanalgesi (PCI). I PCI er lokale sensoriske nerveender målrettet. PCI bevarer muskelstyrken og påvirker ikke funktionel restitution negativt.

   Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne postoperative smerter blandt knæprotesepatienter, som gennemgår adduktorkanalblokering (ACBa) udført af en anæstesilæge ved hjælp af ultralydsvejledning, ACB (ACB'er) udført intraoperativt af kirurgen og dem uden ACB.

2. Materialer og metoder Denne undersøgelse er designet i et dobbeltblindt, randomiseret, kontrolleret forsøgsformat. Undersøgelsen omfattede 255 deltagere diagnosticeret med knæartrose og gennemgik TKA-operation mellem maj 2021 og maj 2022 på vores universitetshospital. Prøvestørrelsen for undersøgelsen blev bestemt gennem en effektanalyse. Baseret på effektanalyse for F-testen med en Type I fejlrate på 0,05, et 95 % konfidensinterval og en Type II fejlrate på 0,10, er den nødvendige samlede stikprøvestørrelse bestemt til at være 207 forsøgspersoner (svarende til 69 patienter pr. gruppe). På grund af den potentielle anvendelse af ikke-parametriske test i analyserne, anbefales det at øge stikprøvestørrelsen med 15 %. Som følge heraf er den nødvendige beregnede prøvestørrelse fastsat til 240 forsøgspersoner (hvilket kræver 80 patienter pr. gruppe). Denne undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen. Etisk godkendelse til undersøgelsen blev opnået fra den etiske komité på den institution, hvor forskerne er ansat (Kirsehir Ahi Evran University, Det medicinske fakultet, etisk udvalg, IRB-godkendelsesnummer: 2022-08/89). Deltagelse var frivillig. Der blev indhentet informeret samtykke fra deltagerne, hvilket indikerer, at deres oplysninger ville blive brugt i undersøgelsen, men deres identiteter ville forblive fortrolige.

Fysiske undersøgelser blev gentaget på deltagerne før operationen, og præoperative anæstesiundersøgelser blev udført. På dette stadium blev acceptkriterierne for deltagerne evalueret. Inklusionskriterier blev defineret som slutstadiet (Kellgren-Lawrence grad 4) knæartrose, behandlet med primær TKA og villig til at deltage i undersøgelsen. Følgende blev udelukket fra undersøgelsen: afslag på at deltage, gennemgik revision TKA, allergi over for nogen af ​​de anvendte smertestillende midler, kontraindikation for regional- eller spinalbedøvelse, brug af narkotiske smertestillende midler før operation, sensorisk eller motorisk neuropati, levercirrhose, kronisk Nyresvigt. Undersøgelsen blev fortsat med 240 deltagere efter at have ekskluderet dem, der ikke opfyldte kriterierne. Deltagerne blev tilfældigt opdelt i tre grupper, hvoraf den ene var kontrolgruppen. Figur 1 viser diagrammet Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).

En computergenereret randomiseret liste blev genereret, hvorfra deltagerne blev tilfældigt fordelt til en af ​​de tre undersøgelsesgrupper i et tildelingsforhold på 1:1:1. Adduktorkanalblokering plus posterior kapselinfiltrationsanalgesi blev udført intraoperativt af kirurgen ved brug af anatomiske pejlemærker, og der blev ikke udført yderligere billeddannelse (ACB'er). Adduktorkanalblok plus posterior kapselinfiltrationsanalgesi blev udført postoperativt af en specialist i anæstesiologi ved hjælp af ultralyd (ACBa). Endelig gennemgik en kontrolgruppe kun PCI. Patienter blev evalueret postoperativt af forskellige forfattere for dobbeltblinde.

Deltagere og kirurger, der udfører præ- og postoperative vurderinger, skal gøres opmærksomme på den gruppe, som patienten tilhører. Den kirurg, der udfører operationen, er forskellig fra den, der foretager vurderingen.

Alle deltagere blev opereret af en enkelt seniorkirurg, under spinalbedøvelse udført af en enkelt erfaren anæstesiolog. Deltagerne blev forberedt til operationen ved at anvende lateral støtte i liggende stilling under spinalbedøvelse. Efter administration af spinal anæstesi blev en dosis på 10 mg/kg tranexamsyre administreret intravenøst ​​til hver patient før påbegyndelsen af ​​den kirurgiske procedure. Den kirurgiske procedure involverede et standard-midtlinje-hudsnit efterfulgt af en medial parapatellar artrotomi. Efterfølgende blev standard tibiale og femorale osteotomier udført med brug af en tourniquet under implantat cementering. Genesis II (Smith & Nephew, Memphis, TN) primære posterior-stabiliserede implantat blev brugt. Tourniqueten blev pustet op på det tidspunkt, hvor snittene var afsluttet, og vaskeproceduren begyndte. Implantationen blev derefter udført, cementreaktionen blev afsluttet, og tourniquet-manchetten blev sænket. Total knæarthroplastik med en tourniquet og cement blev brugt hos alle deltagere.

Tre grupper blev evalueret i undersøgelsen. Alle tre grupper gennemgik intraoperativ PCI.

Gruppe 1 (Adduktorkanalblokering af kirurg): Metoden beskrevet af Pepper et al. blev ansat. Følgelig blev de anatomiske vartegn først bestemt af kirurgen efter implantation. Den mediale lårbenshule blev dissekeret med fingerdissektion. Vastus medialis obliquus-musklen blev dissekeret lateralt. Nålen blev fremført posteriort-superior ved at hvile den på det anteromediale aspekt af lårbenet i en 45° vinkel, ca. fire fingerbredder (7 cm) proksimalt i forhold til ledlinjen. Det blev sikret, at nålen ikke var inde i en arterie, og en 22G 10 cm nål blev brugt til at injicere 7 ml 0,5 % bupivacain + 8 ml 0,9 % saltvand. Ingen yderligere periartikulær injektion blev udført (figur 2).

Gruppe 2 (Adduktorkanalblokering af anæstesilæge): Denne metode blev udført postoperativt lige efter operationen var overstået. Anæstesilægen brugte en ultralydsstyret teknik uden et stimulatorhjælpemiddel til at påføre adduktorkanalblokken. Mens patienten lå på ryggen, blev benstillingen udført med en let ekstern lårrotation. Efter korrekt positionering blev huden forberedt med en jodopløsning, og en steril teknik blev anvendt. Til blokydelse blev en 22-gauge 100 mm nål og lineær ultralydssonde valgt. Vores målzone for adduktorkanalblokken var den indvendige midterlår, hvor vasoadduktormembranen kan ses på den mediale kant af vastus medialis-muskelen og den laterale side af femoralisarterien. Sartorius-muskel blev set foran alle tre af disse strukturer. Efter ultralydsvisualisering af vasoadduktormembranen blev nålen målrettet mod den membranøse struktur ved siden af ​​femoralisarterien. En blanding af 7 ml 0,5 % bupivacain med 8 ml % 0,9 isotonisk saltvandsopløsning blev injiceret langsomt i det særlige område, da periartikulær fyldning lateralt for femoralarterien blev set (figur 3).

Gruppe 3 (kontrolgruppe): Den posteriore kapselinfiltrationsanalgesiprocedure blev udført efter skylleprocedurer før implantation. PCI-proceduren involverer indsprøjtning af 20 ml af PCI-cocktailen (bestående af 0,2 % ropivacain og 2,0 mg/ml epinephrin) i den bageste del af kapslen gennem det interkondylære rum i lårbenet. PCI-cocktailen blev tilberedt af en anæstesilæge, som ikke var en del af undersøgelsen (figur 4).

Postoperativ rehabilitering og behandling: Kontinuerlig fysioterapi blev udført for at måle patientens udholdenhed ved visse bevægelsesgrader. Enheden blev indstillet til 45° den første dag efter operationen, og genoptræningen begyndte. De, der tolererede genoptræning i 60 minutter, blev gradvist øget til 75°, 90°, 105° og 120°. Den første dag var der maksimalt tilladt 90°, og den anden dag blev 105° og 120° flyttet til dem, der tålte det. Vinklen deltagerne kunne tolerere, og hvor lang tid blev registreret på 1., anden og tredje dag. Metamizolnatrium 500 mg/dosis hver 6. time intravenøst, celecoxib (oralt, en gang dagligt, 400 mg pr. dosis), paracetamol (oralt, fire gange dagligt, 500 mg pr. dosis), pregabalin (oralt, en gang dagligt, 75 mg pr. dosis) blev givet til postoperativ smertebehandling. Patient med vedvarende maling eller kunne ikke tolerere genoptræning, blev administreret en enkelt dosis (2 ml) indeholdende 100 mg tramadolhydrochlorid.

Undersøgte variabler: Deltagernes alder, køn, kropsmasseindeks og siden af ​​operationen blev undersøgt. Deltagernes behov og forbrug af opioider. (En ampul (2 ml) indeholder 100 mg tramadolhydrochlorid. Range of motion (ROM) blev målt præ-operativt og 12. uge post-operativt. Knee Society Score (KSS) og Oxford Knee Score (OKS) blev også målt præoperativt og 12 uger postoperativt for at vurdere funktionel status. VAS-score blev registreret for deltagerne før operationen og 3 timer, 12 timer, første dag, 3 dage, 10 dage og 12 uger efter operationen.