Srovnání ultrazvukově vedená blokáda adduktorového kanálu a chirurgem provedená blokáda pro léčbu bolesti po totální endoprotéze kolene (ACB)

1. Úvod U pokročilých stadií osteoartrózy (OA) kolena je jednou z hlavních možností léčby totální endoprotéza kolenního kloubu (TKA). Přibližně u 20 % jedinců, kteří podstoupí TKA, dochází ke ztrátě fyzických funkcí, především kvůli různé intenzitě pooperační bolesti. Riziko tromboembolie v důsledku omezení chůze a imobility se zvyšuje spolu s bolestí. Pro zvládání pooperační bolesti byly navrženy různé přístupy. Byly vyvinuty tři odlišné režimy pro kontrolu bolesti, která se vyvine po TKA. Mohou to být předoperační, intraoperační a pooperační analgetické režimy. Hlavní složkou předoperačního režimu jsou opioidy. V intraoperačním režimu jsou zvažovány lokální infiltrační analgetické režimy, v pooperačním analgetickém režimu jsou vyšetřovány blokády periferních nervů.

   Opioidy jsou účinné při léčbě bolesti, ale mají omezené vedlejší účinky. Podání lokální infiltrační anestezie je jednoduché a nese nízké riziko systémové toxicity. Zatímco existují různé způsoby, zadní pouzdro je běžně cíleným místem podání. Blokáda adduktorového kanálu (ACB) může být provedena předoperačně, intraoperačně nebo pooperačně. Motorické větve n. femoralis jsou zachovány při blokádě n. saphenus a síla čtyřhlavého svalu je ovlivněna minimálně. Pobyt v nemocnici se zkracuje. ACB je díky těmto výhodám stále oblíbenější. ACB se rutinně provádí ultrazvukem (USG) před operací nebo po operaci. Nově byla navíc zavedena peroperační ACB prováděná chirurgem. Jedna z technik používaných ke zmírnění pooperační bolesti je známá jako posteriorní kapsulární infiltrační analgezie (PCI). U PCI jsou cílena lokální senzorická nervová zakončení. PCI zachovává svalovou sílu a neovlivňuje negativně funkční zotavení.

   Cílem této studie je porovnat pooperační bolesti mezi pacienty s protézou kolene, kteří podstoupili blokádu adduktorového kanálu (ACBa) provedenou anesteziologem za použití ultrazvukového vedení, ACB (ACB) prováděnou operativně chirurgem a pacienty bez ACB.

2. Materiály a metody Tato studie byla navržena ve formátu dvojitě zaslepené, randomizované, kontrolované studie. Studie zahrnovala 255 účastníků s diagnózou osteoartrózy kolene a podstoupili operaci TKA mezi květnem 2021 a květnem 2022 v naší fakultní nemocnici. Velikost vzorku pro studii byla stanovena pomocí analýzy síly. Na základě analýzy síly pro F-test s chybovostí typu I 0,05, 95% intervalem spolehlivosti a chybovostí typu II 0,10 je požadovaná celková velikost vzorku stanovena na 207 subjektů (což odpovídá 69 pacientům na skupina). Vzhledem k možnému využití neparametrických testů v rámci analýz se doporučuje zvětšit velikost vzorku o 15 %. V důsledku toho je vypočtená potřebná velikost vzorku stanovena na 240 subjektů (čímž je potřeba 80 pacientů na skupinu). Tato studie bude provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace. Etické schválení studie bylo získáno od etické komise instituce, kde jsou výzkumní pracovníci zaměstnáni (Kirsehir Ahi Evran University, Etická komise lékařské fakulty, číslo schválení IRB: 2022-08/89). Účast byla dobrovolná. Od účastníků byl získán informovaný souhlas, který naznačoval, že jejich informace budou použity ve studii, ale jejich identita zůstane důvěrná.

Fyzikální vyšetření byla opakována u účastníků před operací a byla provedena předoperační anestetická vyšetření. V této fázi byla vyhodnocena kritéria přijetí pro účastníky. Kritéria pro zařazení byla definována jako koncová fáze (Kellgren-Lawrence stupeň 4) osteoartróza kolena, léčená primární TKA a ochotná zúčastnit se studie. Ze studie byli vyloučeni: odmítnutí účasti, podstoupil revizi TKA, alergie na některý z užívaných léků proti bolesti, kontraindikace k regionální nebo spinální anestezii, použití narkotických léků proti bolesti před operací, senzorická nebo motorická neuropatie, cirhóza jater, chronická selhání ledvin. Studie pokračovala s 240 účastníky po vyloučení těch, kteří nesplňovali kritéria. Účastníci byli náhodně rozděleni do tří skupin, jedna byla kontrolní skupina. Obrázek 1 ukazuje diagram konsolidovaných standardů vykazování (CONSORT).

Byl vytvořen počítačově generovaný randomizovaný seznam, ze kterého byli účastníci náhodně rozděleni do jedné ze tří studijních skupin v poměru 1:1:1. Blokáda adduktorového kanálu plus analgezie zadní kapsulární infiltrace byla provedena chirurgem intraoperačně pomocí anatomických orientačních bodů a nebylo provedeno žádné další zobrazení (ACB). Blokáda adduktorového kanálu plus zadní kapsulární infiltrační analgezie byla provedena pooperačně specialistou v anesteziologii pomocí ultrazvuku (ACBa). Konečně kontrolní skupina podstoupila pouze PCI. Pacienti byli pooperačně hodnoceni různými autory jako dvojitě zaslepení.

Účastníci a chirurgové provádějící předoperační a pooperační hodnocení musí být informováni o skupině, do které pacient patří. Chirurg provádějící operaci se liší od toho, kdo provádí hodnocení.

Všichni účastníci podstoupili operaci jediným starším chirurgem ve spinální anestezii, kterou provedl jediný zkušený anesteziolog. Účastníci byli připraveni k operaci přiložením laterální podpory v poloze na zádech ve spinální anestezii. Po podání spinální anestezie byla každému pacientovi před zahájením chirurgického výkonu intravenózně podána dávka 10 mg/kg kyseliny tranexamové. Chirurgický postup zahrnoval standardní kožní řez ve střední linii následovaný mediální parapatellární artrotomií. Následně byly provedeny standardní tibiální a femorální osteotomie s použitím turniketu při cementaci implantátu. Byl použit primární posteriorně stabilizovaný implantát Genesis II (Smith & Nephew, Memphis, TN). Turniket byl nafouknut ve fázi, kdy byly dokončeny řezy a začala procedura mytí. Poté byl proveden implantát, byla dokončena reakce cementu a byla spuštěna turniketová manžeta. U všech účastníků byla použita totální endoprotéza kolenního kloubu turniketem a cementem.

Ve studii byly hodnoceny tři skupiny. Všechny tři skupiny podstoupily peroperační PCI.

Skupina 1 (blokáda adduktorového kanálu chirurgem): Metoda popsaná Pepper et al. byl zaměstnán. V souladu s tím byly anatomické orientační body nejprve určeny chirurgem po implantaci. Mediální femorální dutina byla vypreparována disekcí prstu. M. vastus medialis obliquus byl vypreparován laterálně. Jehla byla posouvána posteriorně-superiorně opřením o anteromediální část stehenní kosti pod úhlem 45°, přibližně čtyři prsty na šířku (7 cm) proximálně od linie kloubu. Bylo zajištěno, že jehla nebyla v tepně, a jehla 22G 10 cm byla použita k injekci 7 ml 0,5% bupivakainu + 8 ml 0,9% fyziologického roztoku. Nebyla provedena žádná další periartikulární injekce (obrázek 2).

Skupina 2 (blokáda adduktorového kanálu odborníkem na anesteziologii): Tato metoda byla provedena pooperačně bezprostředně po operaci. Anesteziolog použil k aplikaci bloku adduktorového kanálu ultrazvukově řízenou techniku ​​bez stimulátoru. Zatímco pacient ležel na zádech, poloha nohy byla provedena s mírnou vnější rotací stehna. Po správném polohování byla kůže preparována roztokem jódu a byla použita sterilní technika. Pro blokové provedení byla zvolena jehla 22 gauge 100 mm a lineární ultrazvuková sonda. Naší cílovou zónou pro blokádu adduktorového kanálu byla vnitřní střední část stehna, kde je vazoaduktorová membrána vidět na mediální hranici m. vastus medialis a laterální straně a. femoralis. Sartoriův sval byl vidět před všemi těmito třemi strukturami. Po ultrasonografické vizualizaci vazoaduktorové membrány byla jehla zacílena na membránovou strukturu vedle femorální tepny. Směs 7 ml 0,5% bupivakainu s 8 ml 0,9% izotonického fyziologického roztoku byla pomalu injikována do konkrétní oblasti, protože byla pozorována periartikulární výplň laterálně od femorální arterie (obrázek 3).

Skupina 3 (kontrolní skupina): Postup zadní kapsulární infiltrační analgezie byl proveden po irigačních postupech před implantací. Procedura PCI zahrnuje injekci 20 ml koktejlu PCI (sestávajícího z 0,2 % ropivakainu a 2,0 mg/ml epinefrinu) do zadní části pouzdra přes interkondylární prostor femuru. Koktejl PCI připravil anesteziolog, který nebyl součástí studie (obrázek 4).

Pooperační rehabilitace a management: Byla prováděna kontinuální fyzikální terapie za účelem měření vytrvalosti pacienta při určitých pohybových stupních. První den po operaci byl přístroj nastaven na 45° a začala rehabilitace. Ti, kteří tolerovali rehabilitaci po dobu 60 minut, byli postupně zvyšováni na 75°, 90°, 105° a 120°. První den bylo povoleno maximálně 90° a druhý den se posunulo 105° a 120° těm, kteří to tolerovali. První, druhý a třetí den byl zaznamenán úhel, který účastníci snesli a jak dlouho. Metamizol sodný 500 mg/dávka každých 6 hodin intravenózně, celekoxib (perorálně, jednou denně, 400 mg na dávku), paracetamol (perorálně, čtyřikrát denně, 500 mg na dávku), pregabalin (perorálně, jednou denně, 75 mg na dávku) byly podávány k léčbě pooperační bolesti. Pacientovi s přetrvávající barvou nebo netolerujícím rehabilitaci byla podána jednorázová dávka (2 ml) obsahující 100 mg tramadol hydrochloridu.

Zkoumané proměnné: Byl zkoumán věk účastníků, pohlaví, index tělesné hmotnosti a strana operace. Potřeba a spotřeba opioidů účastníků. (Jedna ampule (2 ml) obsahuje 100 mg tramadoli hydrochloridum. Rozsah pohybu (ROM) byl měřen před operací a 12. týden po operaci. Knee Society Score (KSS) a Oxford Knee Score (OKS) byly také měřeny před operací a 12 týdnů po operaci za účelem posouzení funkčního stavu. Skóre VAS bylo u účastníků zaznamenáno před operací a 3 hodiny, 12 hodin, první den, 3 dny, 10 dní a 12 týdnů po operaci.