RPS19欠損ダイヤモンド・ブラックファン貧血を有する小児および思春期対象者におけるAPR-2020の安全性、忍容性、有効性の評価

このオープンラベル、単一アーム試験は、輸血依存性でステロイド抵抗性のRPS19欠損ダイヤモンド・ブラックファン貧血（DBA）の小児および思春期患者におけるAPR-2020の安全性と有効性を評価します。

疾患背景：DBAは、選択的赤芽球無形成に続発する早期発症性低形成性貧血を特徴とする先天性骨髄（BM）不全症候群です。主要な血液学的所見は、白血球数と血小板数が保たれている状態での重度の正色素性大球性貧血です。罹患者の約90%において、血液学的異常は生後1年以内に発現し、臨床症状発現時の中央年齢は約2か月、診断時の中央年齢は3か月です（Sieff 2023）。

遺伝子型-表現型データは、分子サブタイプ内およびサブタイプ間で著しい臨床的多様性を示しています。したがって、より広範な表現型スペクトルを反映するためにDBA症候群という用語が採用され、性別による有意な偏りのない500万から1000万出生あたりの発生率と推定される古典的DBA、ならびに非古典的または軽症型の表現型を含みます。ほとんどの患者は、赤芽球前駆細胞の分化と成熟の障害と一致する網赤血球減少性（低再生性）貧血を示し、関連する先天性奇形や成長異常を伴う場合と伴わない場合があります（Vlachos et al. 2018）。

DBAは主に、リボソームタンパク質（RP）をコードする遺伝子のヘテロ接合性病原性変異によって引き起こされ、リボソームハプロ不全とリボソーム生合成の欠陥をもたらします。最も頻繁に関与する遺伝子には、RPS19（25-30%）、RPL5（7-12%）、RPS26（6-9%）、RPL11（5-7%）、RPS24（2-3%）、RPS10（1-3%）が含まれます。追加のRP遺伝子変異はより低い頻度で同定されています（Sieff 2023; Wlodarski et al. 2024）。RPS19はDBAにおいて最も一般的に変異する遺伝子のままです（Da Costa et al. 2020; Sieff 2023; Wlodarski et al. 2024）。GATA1、TSR2、EPOなどの非リボソームタンパク質遺伝子におけるDBA様表現型に関連する稀な病原性変異も報告されていますが、全体として症例の1%未満を占めます（Da Costa et al. 2020; Wlodarski et al. 2024）。

本研究への組み入れ適格患者は、RPS19の病原性変異によるDBAの確定診断を有します。

研究対象集団：本試験計画書は、輸血依存性でコルチコステロイド抵抗性の疾患を示す、遺伝的に確認されたRPS19欠損DBAを有する4名の被験者を登録します。

研究薬：研究薬であるAPR-2020は、RPS19欠損DBA患者から採取した動員末梢血（PB）由来の自家分化クラスター（CD）34+造血幹細胞・前駆細胞（HSPCs）から構成される遺伝子治療薬です。これらのCD34+細胞は、機能するRPS19遺伝子を提供するスポンサーの高純度・高濃度の第三世代自己不活化（SIN）レンチウイルスベクター（LVV）に体外曝露されます。

APR-2020の有効性は、RPS19欠損DBAマウスモデルにおけるDBA表現型の救済、およびApriligen社独自のベクターを用いたRPS19欠損マウス造血幹細胞・前駆細胞へのin vitroおよびin vivo RPS19遺伝子導入によって実証されました（Liu et al. 2022）。

APR-2020は、DBA患者におけるRPS19遺伝子発現のハプロ不全を補うことを目的としています。APR-2020は、フィットネス優位性を有する遺伝子修正多能性前駆細胞を提供し、骨髄破壊的前処置を必要とせずに修正細胞の生着とクローン性増殖を可能にすることが期待され、これによりこの脆弱な小児集団における前処置関連毒性を排除します。前述の前臨床研究は、APR-2020を遺伝毒性前処置なしで評価することを支持するデータを生成しました（Dahl et al. 2021; Garelli et al. 2019; Yoshida et al. 2025）。

RPS19タンパク質の発現は、障害された赤芽球分化と赤芽球前駆細胞の増殖を回復させ、赤血球輸血の必要性を潜在的に排除する可能性があります。APR-2020投与後、導入されたCD34+ HSPCsは骨髄に生着することが期待され、これはRPS19とベクターコピー数（VCN）の存在によって測定されます。

健康な赤芽球前駆細胞は、赤血球の出力を増加させる大きな能力を持っています：健康な個人では、組織低酸素やエリスロポエチン産生増加などの生理学的シグナルを介して、赤血球産生速度は需要増加に応答して10倍以上増加することができます（Flygare et al. 2011, Peslak et al. 2012）。この10倍の余剰能力により、遺伝子修正された赤芽球前駆細胞の健康な量のわずか10%でも、健康な赤血球産生を維持するのに十分である可能性があります。

免疫学的に適合したDBAマウスモデルは、前処置なしの健康な幹細胞移植によって治癒可能です：造血幹細胞移植（HSCT）前に非遺伝毒性抗体ベースの前処置を用いたRPL11およびRPS19欠損マウスモデルにおける疾患修正の成功が実証されています（Dahl et al. 2021, Swartzrock et al. 2024）。これらの研究は、最小限のドナー生着であっても、前処置なしの移植がDBAマウスのヘモグロビンレベルを効果的に正常化することを示しました。

さらに、Freiman et al. 2025による分子有効性報告は、DBA患者由来の多能性前駆細胞におけるアポトーシス促進遺伝子発現プログラムの誘導が、遺伝子治療後に有意にダウンレギュレーションされることを示しています。これは、RPS19を発現するAPR-2020由来の多能性前駆細胞が、未修正前駆細胞よりも健康なフィットネス優位性を持ち、骨髄破壊的前処置なしでも選択的増殖を可能にすることを示唆しています。加えて、Venugopal et al. 2017は、DBA患者における自己回復変異の症例を報告し、部分的に血液表現型を修正しました。独立して生じる回復現象の拡大は、欠陥細胞集団に対する選択的優位性を示唆し、表現型欠陥の修正に寄与する可能性があります。この臨床症例は、造血幹細胞（HSC）のごく一部での回復でも有意な臨床的改善が達成できることを現実世界で検証し、APR-2020遺伝子治療の非骨髄破壊的アプローチを支持します。

総合的に、これらの知見は、最初に遺伝毒性前処置なしでAPR-2020遺伝子治療を試みる強い科学的根拠を提供します。収束するエビデンスは、修正細胞の選択的優位性、赤芽球前駆細胞の増幅能力、および細胞機能救済における低レベルRPS19発現の有効性により、遺伝子修正細胞の限定的な生着でもDBAにおいて臨床的ベネフィットを提供できることを示しています。このアプローチは、臓器毒性、不妊症、二次性悪性腫瘍を含む骨髄破壊的前処置に関連する重大なリスクを回避することで患者安全性を優先しつつ、治療的ベネフィットの可能性を依然として提供します。

RPS19関連DBAでは、一アレル機能喪失によるハプロ不全が、欠陥のあるリボソーム生合成と赤芽球不全をもたらします。したがって、遺伝子ベース介入後の循環網赤血球の出現は、生体内での遺伝子導入発現の成功と赤芽球前駆細胞の機能的救済を意味します。

網赤血球ベースの反応基準は、回復した内因性赤血球産生の直接的な測定指標として機能し、その後のヘモグロビン増加に先行し予測する早期生物学的マーカーとして機能します（Wlodarski et al 2024）。DBAは赤芽球前駆細胞の増殖と分化の一次欠陥を特徴とするため、赤血球産生障害は網赤血球形成の上流で起こります。したがって、適格被験者のベースライン網赤血球数は、著しく減少しているか、ほぼ存在しないと予想されます。これらの理由から、スポンサーは網赤血球の出現を、APR-2020治療後の治療活性の重要な早期指標と見なし、赤血球産生の機構的修正とその後のヘモグロビン回復の先行シグナルを表すと考えています。

臨床的意義：本研究は、現在生涯にわたる輸血依存と関連する鉄過剰、または高リスクの同種造血幹細胞移植を唯一の選択肢として直面している、輸血依存性でステロイド抵抗性のRPS19欠損DBA患者にとって、潜在的に画期的なアプローチを表しています。非遺伝毒性前処置戦略は、自家遺伝子治療と組み合わせることで、成功すれば、修正細胞が本質的な選択的優位性を持つ遺伝性骨髄不全症候群における遺伝子治療の新たなパラダイムを確立する可能性があります。