Evaluación de la Seguridad, Tolerabilidad y Eficacia de APR-2020 en Sujetos Pediátricos y Adolescentes con Anemia de Diamond-Blackfan Deficiente en RPS19

Este estudio abierto, de un solo brazo, evalúa la seguridad y eficacia de APR-2020 en pacientes pediátricos y adolescentes con anemia de Diamond-Blackfan (DBA) dependientes de transfusiones y resistentes a esteroides con deficiencia de RPS19.

Antecedentes de la enfermedad: La DBA es un síndrome de insuficiencia medular (IM) congénita caracterizado por anemia hipoplásica de inicio temprano secundaria a aplasia eritroide selectiva. La manifestación hematológica cardinal es una anemia normocrómica, macrocítica grave en presencia de recuentos de leucocitos y plaquetas preservados. En aproximadamente el 90% de los individuos afectados, las anomalías hematológicas se manifiestan durante el primer año de vida; la mediana de edad en la presentación clínica es de aproximadamente 2 meses, con una mediana de edad al diagnóstico de 3 meses (Sieff 2023).

Los datos genotipo-fenotipo han demostrado una heterogeneidad clínica sustancial tanto dentro como entre los subtipos moleculares. En consecuencia, se ha adoptado el término síndrome de DBA para reflejar el espectro fenotípico más amplio, que abarca la DBA clásica—estimada con una incidencia de 5 a 10 por millón de nacidos vivos sin predilección sexual significativa—así como presentaciones no clásicas o atenuadas. La mayoría de los pacientes presentan una anemia reticulocitopénica (hiporregenerativa), consistente con una diferenciación y maduración alteradas de los progenitores eritroides, con o sin anomalías congénitas asociadas o anomalías del crecimiento (Vlachos et al. 2018).

La DBA está causada principalmente por variantes patógenas heterocigotas en genes que codifican proteínas ribosómicas (RP), lo que resulta en haploinsuficiencia ribosómica y biogénesis ribosómica defectuosa. Los genes implicados con mayor frecuencia incluyen RPS19 (25-30%), RPL5 (7-12%), RPS26 (6-9%), RPL11 (5-7%), RPS24 (2-3%) y RPS10 (1-3%). Se han identificado variantes adicionales de genes de RP con frecuencias más bajas (Sieff 2023; Wlodarski et al. 2024). RPS19 sigue siendo el gen mutado más comúnmente en la DBA (Da Costa et al. 2020; Sieff 2023; Wlodarski et al. 2024). También se han descrito variantes patógenas raras en genes de proteínas no ribosómicas asociadas con fenotipos similares a la DBA—como GATA1, TSR2 y EPO—pero en conjunto representan menos del 1% de los casos (Da Costa et al. 2020; Wlodarski et al. 2024).

Los pacientes elegibles para inclusión en el presente estudio tienen un diagnóstico confirmado de DBA atribuible a variantes patógenas en RPS19.

Población del estudio: El protocolo incluirá a 4 sujetos con DBA por deficiencia de RPS19 confirmada genéticamente que presenten enfermedad dependiente de transfusiones y refractaria a corticosteroides.

Fármaco del estudio: El fármaco del estudio, APR-2020, es una terapia génica que consiste en células madre y progenitoras hematopoyéticas (HSPC) autólogas de diferenciación de clúster (CD)34+ derivadas de sangre periférica (BP) movilizada de sujetos con DBA por deficiencia de RPS19. Estas células CD34+ serán expuestas ex vivo al vector lentiviral (LVV) de tercera generación autodesactivante (SIN) altamente purificado y concentrado del Promotor, que proporciona el gen RPS19 funcional.

La eficacia de APR-2020 se demostró mediante el rescate del fenotipo DBA en el modelo de ratón con DBA por deficiencia de RPS19 y mediante la transferencia génica de RPS19 in vitro e in vivo a células madre y progenitoras hematopoyéticas de ratón con deficiencia de RPS19 utilizando el vector propietario de Apriligen. (Liu et al. 2022).

APR-2020 está destinado a suplementar la haploinsuficiencia de la expresión del gen RPS19 en pacientes con DBA. APR-2020 proporciona células progenitoras multipotentes corregidas genéticamente con una ventaja de aptitud que se espera que permita el injerto y la expansión clonal de células corregidas sin necesidad de acondicionamiento mieloablativo, eliminando así la toxicidad relacionada con el acondicionamiento en esta población pediátrica vulnerable. Los estudios preclínicos mencionados generaron datos que respaldan la evaluación de APR-2020 sin ningún acondicionamiento genotóxico. (Dahl et al. 2021; Garelli et al. 2019; Yoshida et al. 2025)

La expresión de la proteína RPS19 tiene el potencial de restaurar la diferenciación eritroide alterada y la proliferación de progenitores eritroides, eliminando potencialmente la necesidad de transfusiones de GR. Después de la infusión de APR-2020, se espera que las HSPC CD34+ transducidas se injerten en la IM, lo que se medirá por la presencia de RPS19 y el número de copias del vector (VCN).

Los progenitores eritroides sanos tienen una capacidad significativa para aumentar la producción de GR: En individuos sanos, la tasa de eritropoyesis puede aumentar > 10 veces en respuesta a una mayor demanda, involucrando señales fisiológicas como hipoxia tisular y aumento de la producción de eritropoyetina (Flygare et al. 2011, Peslak et al. 2012). Con esta capacidad excedente de 10 veces, es posible que solo el 10% de las cantidades sanas de progenitores eritroides corregidos genéticamente sea suficiente para mantener una eritropoyesis sana.

Los modelos de ratón con DBA inmunológicamente compatibles pueden curarse mediante trasplante de células madre sanas sin acondicionamiento: Se ha demostrado la corrección exitosa de la enfermedad en modelos de ratón con deficiencia de RPL11 y RPS19 utilizando un acondicionamiento no genotóxico basado en anticuerpos antes del TCHE (Dahl et al. 2021, Swartzrock et al. 2024). Estos estudios mostraron que incluso con un injerto de donante mínimo, el trasplante no acondicionado normalizó efectivamente los niveles de hemoglobina en ratones con DBA.

Además, el informe de eficacia molecular de Freiman et al. 2025 demuestra la inducción de programas de expresión génica proapoptóticos en progenitores multipotentes de pacientes con DBA que se regulan significativamente a la baja después de la terapia génica. Esto sugiere que los progenitores multipotentes derivados de APR-2020 que expresan RPS19 tendrán una ventaja de aptitud saludable sobre los progenitores no corregidos, permitiendo una expansión selectiva incluso sin acondicionamiento mieloablativo. Además, Venugopal et al. 2017 documentaron un caso de mutaciones autorrevertentes en un paciente con DBA que corrigieron parcialmente el fenotipo sanguíneo. La expansión de eventos de reversión que surgen de forma independiente sugiere una ventaja selectiva sobre la población celular defectuosa con probable contribución a la corrección del defecto fenotípico. Este caso clínico proporciona una validación en el mundo real de que la reversión en solo una fracción de las HSC puede lograr una mejora clínica significativa, respaldando un enfoque no mieloablativo para la terapia génica APR-2020.

En conjunto, estos hallazgos proporcionan una sólida base científica para intentar inicialmente la terapia génica APR-2020 sin acondicionamiento genotóxico. La evidencia convergente demuestra que incluso un injerto limitado de células corregidas genéticamente puede proporcionar beneficio clínico en la DBA debido a la ventaja selectiva de las células corregidas, la capacidad de amplificación de los progenitores eritroides y la efectividad incluso de niveles bajos de expresión de RPS19 en rescatar la función celular; este enfoque prioriza la seguridad del paciente al evitar los graves riesgos asociados con el acondicionamiento mieloablativo, incluyendo toxicidad orgánica, infertilidad y neoplasias secundarias, al tiempo que aún ofrece potencial de beneficio terapéutico.

En la DBA asociada a RPS19, la haploinsuficiencia resultante de la pérdida de función monoalélica conduce a biogénesis ribosómica defectuosa e insuficiencia eritroide. Por lo tanto, la aparición de reticulocitos circulantes después de la intervención basada en genes implica una expresión exitosa del transgén in vivo y un rescate funcional de los progenitores eritroides.

Los criterios de respuesta basados en reticulocitos sirven como una medida directa de la eritropoyesis endógena restaurada y funcionan como un marcador biológico temprano que precede y predice aumentos posteriores en la hemoglobina (Wlodarski et al 2024). Debido a que la DBA se caracteriza por un defecto primario en la proliferación y diferenciación de progenitores eritroides, la producción alterada de GR ocurre aguas arriba de la formación de reticulocitos. En consecuencia, se anticipa que los recuentos de reticulocitos basales en sujetos elegibles estarán profundamente reducidos o casi ausentes. Por estas razones, el Promotor considera que la aparición de reticulocitos es un indicador temprano crítico de actividad terapéutica después del tratamiento con APR-2020, representando la corrección mecanicista de la eritropoyesis y una señal principal de la posterior recuperación de la hemoglobina.

Significación clínica: Este estudio representa un enfoque potencialmente transformador para pacientes con DBA por deficiencia de RPS19 dependientes de transfusiones y resistentes a esteroides que actualmente enfrentan dependencia de transfusiones de por vida con sobrecarga de hierro asociada, o TCHE alogénico de alto riesgo como sus únicas alternativas. La estrategia de acondicionamiento no genotóxico, combinada con una terapia génica autóloga, si tiene éxito, podría establecer un nuevo paradigma para la terapia génica en síndromes de insuficiencia medular heredados donde las células corregidas poseen una ventaja selectiva intrínseca.