Évaluation de la sécurité, de la tolérabilité et de l'efficacité de l'APR-2020 chez des sujets pédiatriques et adolescents atteints d'anémie de Diamond-Blackfan avec déficit en RPS19

Cette étude ouverte, à bras unique évalue l'innocuité et l'efficacité d'APR-2020 chez des patients pédiatriques et adolescents transfusion-dépendants, résistants aux stéroïdes, atteints d'anémie de Diamond-Blackfan (ADB) avec déficit en RPS19.

Contexte de la maladie : L'ADB est un syndrome d'insuffisance médullaire congénitale caractérisé par une anémie hypoplasique à début précoce secondaire à une aplasie érythroïde sélective. La manifestation hématologique cardinale est une anémie macrocytaire normochrome sévère avec des numérations leucocytaires et plaquettaires préservées. Chez environ 90 % des individus atteints, les anomalies hématologiques se manifestent dans la première année de vie ; l'âge médian à la présentation clinique est d'environ 2 mois, avec un âge médian au diagnostic de 3 mois (Sieff 2023).

Les données génotype-phénotype ont démontré une hétérogénéité clinique substantielle à la fois au sein et entre les sous-types moléculaires. En conséquence, le terme syndrome ADB a été adopté pour refléter le spectre phénotypique plus large, englobant l'ADB classique – estimée survenir avec une incidence de 5 à 10 par million de naissances vivantes sans prédilection sexuelle significative – ainsi que les présentations non classiques ou atténuées. La plupart des patients présentent une anémie réticulocytopénique (hyporégénérative), cohérente avec une altération de la différenciation et de la maturation des progéniteurs érythroïdes, avec ou sans anomalies congénitales associées ou anomalies de croissance (Vlachos et al. 2018).

L'ADB est principalement causée par des variants pathogènes hétérozygotes dans les gènes codant pour les protéines ribosomiques (PR), entraînant une haploinsuffisance ribosomique et une biogenèse ribosomique défectueuse. Les gènes les plus fréquemment impliqués incluent RPS19 (25-30 %), RPL5 (7-12 %), RPS26 (6-9 %), RPL11 (5-7 %), RPS24 (2-3 %) et RPS10 (1-3 %). Des variants supplémentaires de gènes de PR ont été identifiés à des fréquences plus faibles (Sieff 2023 ; Wlodarski et al. 2024). RPS19 reste le gène le plus fréquemment muté dans l'ADB (Da Costa et al. 2020 ; Sieff 2023 ; Wlodarski et al. 2024). Des variants pathogènes rares dans des gènes de protéines non ribosomiques associés à des phénotypes de type ADB – tels que GATA1, TSR2 et EPO – ont également été décrits mais représentent collectivement moins de 1 % des cas (Da Costa et al. 2020 ; Wlodarski et al. 2024).

Les patients éligibles à l'inclusion dans la présente étude ont un diagnostic confirmé d'ADB attribuable à des variants pathogènes dans RPS19.

Population de l'étude : Le protocole recrutera 4 sujets avec une ADB déficiente en RPS19 génétiquement confirmée qui présentent une maladie transfusion-dépendante et réfractaire aux corticostéroïdes.

Médicament de l'étude : Le médicament de l'étude, APR-2020, est une thérapie génique qui consiste en des cellules souches et progénitrices hématopoïétiques (CSPH) autologues CD34+ dérivées du sang périphérique (SP) mobilisé de sujets atteints d'ADB déficiente en RPS19. Ces cellules CD34+ seront exposées ex vivo au vecteur lentiviral (VL) de troisième génération auto-inactivant (SIN) hautement purifié et concentré du Promoteur, qui fournit le gène RPS19 fonctionnel.

L'efficacité d'APR-2020 a été démontrée par une récupération du phénotype ADB dans le modèle murin d'ADB déficiente en RPS19 et par un transfert de gène RPS19 in vitro et in vivo vers des cellules souches et progénitrices hématopoïétiques murines déficientes en RPS19 utilisant le vecteur propriétaire d'Apriligen (Liu et al. 2022).

APR-2020 vise à compléter l'haploinsuffisance de l'expression du gène RPS19 chez les patients atteints d'ADB. APR-2020 fournit des cellules progénitrices multipotentes corrigées génétiquement avec un avantage de fitness qui devrait permettre l'engraftement et l'expansion clonale des cellules corrigées sans nécessiter de conditionnement myéloablatif, éliminant ainsi la toxicité liée au conditionnement dans cette population pédiatrique vulnérable. Les études précliniques susmentionnées ont généré des données qui soutiennent l'évaluation d'APR-2020 sans aucun conditionnement génotoxique (Dahl et al. 2021 ; Garelli et al. 2019 ; Yoshida et al. 2025).

L'expression de la protéine RPS19 a le potentiel de restaurer la différenciation érythroïde altérée et la prolifération des progéniteurs érythroïdes, éliminant potentiellement le besoin de transfusions de globules rouges. Après l'infusion d'APR-2020, les CSPH CD34+ transduites sont censées s'engraffer dans la moelle osseuse, ce qui sera mesuré par la présence de RPS19 et le nombre de copies du vecteur (NCV).

Les progéniteurs érythroïdes sains ont une capacité significative à augmenter la production de globules rouges : Chez les individus sains, le taux d'érythropoïèse peut être augmenté de plus de 10 fois en réponse à une demande accrue, impliquant des signaux physiologiques tels que l'hypoxie tissulaire et une production accrue d'érythropoïétine (Flygare et al. 2011, Peslak et al. 2012). Avec cette capacité excédentaire de 10 fois, il est possible que seulement 10 % des quantités saines de progéniteurs érythroïdes corrigés génétiquement soient suffisantes pour soutenir une érythropoïèse saine.

Les modèles murins d'ADB immunologiquement compatibles peuvent être guéris par une transplantation de cellules souches saines sans conditionnement : Une correction réussie de la maladie dans les modèles murins déficients en RPL11 et RPS19 utilisant un conditionnement non génotoxique à base d'anticorps avant une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) a été démontrée (Dahl et al. 2021, Swartzrock et al. 2024). Ces études ont montré que même avec un engraftement minimal du donneur, la transplantation non conditionnée normalisait efficacement les niveaux d'hémoglobine chez les souris ADB.

De plus, le rapport d'efficacité moléculaire de Freiman et al. 2025 démontre l'induction de programmes d'expression de gènes pro-apoptotiques dans les progéniteurs multipotents de patients atteints d'ADB qui est significativement régulée à la baisse après la thérapie génique. Cela suggère que les progéniteurs multipotents dérivés d'APR-2020 exprimant RPS19 auront un avantage de fitness sain par rapport aux progéniteurs non corrigés, permettant une expansion sélective même sans conditionnement myéloablatif. En outre, Venugopal et al. 2017 ont documenté un cas de mutations auto-réversives chez un patient atteint d'ADB qui a partiellement corrigé le phénotype sanguin. L'expansion des événements de réversion survenant indépendamment suggère un avantage sélectif par rapport à la population cellulaire défectueuse avec une contribution probable à la correction du défaut phénotypique. Ce cas clinique fournit une validation en conditions réelles qu'une réversion dans seulement une fraction des cellules souches hématopoïétiques (CSH) peut obtenir une amélioration clinique significative, soutenant une approche non myéloablative pour la thérapie génique APR-2020.

Collectivement, ces résultats fournissent une forte justification scientifique pour tenter initialement la thérapie génique APR-2020 sans conditionnement génotoxique. Les preuves convergentes démontrent qu'un engraftement même limité de cellules corrigées génétiquement peut fournir un bénéfice clinique dans l'ADB en raison de l'avantage sélectif des cellules corrigées, de la capacité d'amplification des progéniteurs érythroïdes et de l'efficacité même d'une faible expression de RPS19 dans la récupération de la fonction cellulaire ; cette approche priorise la sécurité des patients en évitant les risques graves associés au conditionnement myéloablatif, y compris la toxicité organique, l'infertilité et les tumeurs secondaires, tout en offrant encore un potentiel de bénéfice thérapeutique.

Dans l'ADB associée à RPS19, l'haploinsuffisance résultant d'une perte de fonction monoallélique conduit à une biogenèse ribosomique défectueuse et à une défaillance érythroïde. Par conséquent, l'émergence de réticulocytes circulants après une intervention basée sur les gènes implique une expression réussie du transgène in vivo et un sauvetage fonctionnel des progéniteurs érythroïdes.

Les critères de réponse basés sur les réticulocytes servent de mesure directe de l'érythropoïèse endogène restaurée et fonctionnent comme un marqueur biologique précoce qui précède et prédit les augmentations ultérieures de l'hémoglobine (Wlodarski et al. 2024). Parce que l'ADB est caractérisée par un défaut primaire dans la prolifération et la différenciation des progéniteurs érythroïdes, la production altérée de globules rouges se produit en amont de la formation des réticulocytes. En conséquence, les numérations de réticulocytes de base chez les sujets éligibles sont anticipées comme étant profondément réduites ou presque absentes. Pour ces raisons, le Promoteur considère l'apparition de réticulocytes comme un indicateur précoce critique de l'activité thérapeutique après le traitement avec APR-2020, représentant une correction mécanistique de l'érythropoïèse et un signal précurseur de la récupération ultérieure de l'hémoglobine.

Signification clinique : Cette étude représente une approche potentiellement transformative pour les patients atteints d'ADB déficiente en RPS19 transfusion-dépendants, résistants aux stéroïdes, qui font actuellement face à une dépendance transfusionnelle à vie avec une surcharge en fer associée, ou à une GCSH allogénique à haut risque comme seules alternatives. La stratégie de conditionnement non génotoxique, associée à une thérapie génique autologue, si elle réussit, pourrait établir un nouveau paradigme pour la thérapie génique dans les syndromes d'insuffisance médullaire héréditaires où les cellules corrigées possèdent un avantage sélectif intrinsèque.