Avaliação da Segurança, Tolerabilidade e Eficácia do APR-2020 em Sujeitos Pediátricos e Adolescentes com Anemia de Diamond-Blackfan Deficiente em RPS19

Este estudo aberto, de braço único, avalia a segurança e eficácia do APR-2020 em pacientes pediátricos e adolescentes com anemia de Diamond-Blackfan (DBA) dependente de transfusões e resistente a esteroides, com deficiência em RPS19.

Contexto da doença: A DBA é uma síndrome de insuficiência medular (IM) congénita caracterizada por anemia hipoplásica de início precoce, secundária a aplasia eritroide seletiva. A manifestação hematológica cardinal é uma anemia macrocítica normocrómica grave na presença de contagens de leucócitos e plaquetas preservadas. Em aproximadamente 90% dos indivíduos afetados, as anomalias hematológicas manifestam-se no primeiro ano de vida; a idade mediana na apresentação clínica é de aproximadamente 2 meses, com uma idade mediana ao diagnóstico de 3 meses (Sieff 2023).

Dados genótipo-fenótipo demonstraram uma heterogeneidade clínica substancial tanto dentro como entre subtipos moleculares. Consequentemente, o termo síndrome DBA foi adotado para refletir o espectro fenotípico mais amplo, abrangendo a DBA clássica – estimada com uma incidência de 5 a 10 por milhão de nascidos vivos, sem predileção significativa por sexo – bem como apresentações não clássicas ou atenuadas. A maioria dos pacientes exibe uma anemia reticulocitopénica (hiporregenerativa), consistente com comprometimento da diferenciação e maturação de progenitores eritroides, com ou sem anomalias congénitas associadas ou anomalias de crescimento (Vlachos et al. 2018).

A DBA é causada principalmente por variantes patogénicas heterozigóticas em genes que codificam proteínas ribossómicas (PRs), resultando em haploinsuficiência ribossómica e biogénese ribossómica defeituosa. Os genes mais frequentemente implicados incluem RPS19 (25-30%), RPL5 (7-12%), RPS26 (6-9%), RPL11 (5-7%), RPS24 (2-3%) e RPS10 (1-3%). Variantes adicionais de genes de PR foram identificadas em frequências mais baixas (Sieff 2023; Wlodarski et al. 2024). O RPS19 permanece o gene mais comumente mutado na DBA (Da Costa et al. 2020; Sieff 2023; Wlodarski et al. 2024). Variantes patogénicas raras em genes de proteínas não ribossómicas associadas a fenótipos semelhantes à DBA – como GATA1, TSR2 e EPO – também foram descritas, mas representam coletivamente menos de 1% dos casos (Da Costa et al. 2020; Wlodarski et al. 2024).

Os pacientes elegíveis para inclusão no presente estudo têm um diagnóstico confirmado de DBA atribuível a variantes patogénicas no RPS19.

População do estudo: O protocolo irá recrutar 4 sujeitos com DBA por deficiência em RPS19 confirmada geneticamente que demonstrem doença dependente de transfusões e refratária a corticosteroides.

Fármaco do estudo: O fármaco do estudo, APR-2020, é uma terapia genética que consiste em células estaminais e progenitoras hematopoiéticas (CEPH) autólogas de cluster de diferenciação (CD)34+ derivadas do sangue periférico (SP) mobilizado de sujeitos com DBA por deficiência em RPS19. Estas células CD34+ serão expostas ex vivo ao vetor lentiviral (VL) de terceira geração autoinativante (SIN) altamente purificado e concentrado do Patrocinador, que fornece o gene RPS19 funcional.

A eficácia do APR-2020 foi demonstrada através do resgate do fenótipo DBA no modelo de rato DBA por deficiência em RPS19 e através da transferência do gene RPS19 in vitro e in vivo para células estaminais e progenitoras hematopoiéticas de rato com deficiência em RPS19, utilizando o vetor proprietário da Apriligen. (Liu et al. 2022).

O APR-2020 destina-se a suplementar a haploinsuficiência da expressão do gene RPS19 em pacientes com DBA. O APR-2020 fornece células progenitoras multipotentes corrigidas geneticamente com uma vantagem de aptidão que se espera permitir o enxerto e a expansão clonal de células corrigidas sem necessidade de condicionamento mieloablativo, eliminando assim a toxicidade relacionada com o condicionamento nesta população pediátrica vulnerável. Os estudos pré-clínicos mencionados geraram dados que suportam a avaliação do APR-2020 sem qualquer condicionamento genotóxico. (Dahl et al. 2021; Garelli et al. 2019; Yoshida et al. 2025)

A expressão da proteína RPS19 tem o potencial de restaurar a diferenciação eritroide comprometida e a proliferação de progenitores eritroides, potencialmente eliminando a necessidade de transfusões de glóbulos vermelhos. Após a infusão do APR-2020, espera-se que as CEPH CD34+ transduzidas se enxertem na IM, o que será medido pela presença de RPS19 e pelo número de cópias do vetor (NCV).

Progenitores eritroides saudáveis têm uma capacidade significativa de aumentar a produção de glóbulos vermelhos: Em indivíduos saudáveis, a taxa de eritropoiese pode ser aumentada >10 vezes em resposta a uma maior procura, envolvendo sinais fisiológicos como hipóxia tecidual e aumento da produção de eritropoietina (Flygare et al. 2011, Peslak et al. 2012). Com esta capacidade excedentária de 10 vezes, é possível que apenas 10% da quantidade saudável de progenitores eritroides geneticamente corrigidos seja suficiente para sustentar uma eritropoiese saudável.

Modelos de rato DBA imunologicamente compatíveis podem ser curados por transplante de células estaminais saudáveis sem condicionamento: A correção bem-sucedida da doença em modelos de rato com deficiência em RPL11 e RPS19 utilizando condicionamento não genotóxico baseado em anticorpos antes do TCEH foi demonstrada (Dahl et al. 2021, Swartzrock et al. 2024). Estes estudos mostraram que, mesmo com enxerto mínimo do dador, o transplante não condicionado normalizou efetivamente os níveis de hemoglobina em ratos DBA.

Além disso, o relatório de eficácia molecular de Freiman et al. 2025 demonstra a indução de programas de expressão génica pró-apoptótica em progenitores multipotentes de pacientes com DBA que são significativamente reprimidos após terapia genética. Isto sugere que os progenitores multipotentes derivados do APR-2020 que expressam RPS19 terão uma vantagem de aptidão saudável sobre os progenitores não corrigidos, permitindo uma expansão seletiva mesmo sem condicionamento mieloablativo. Adicionalmente, Venugopal et al. 2017 documentaram um caso de mutações autorreversoras num paciente com DBA que corrigiu parcialmente o fenótipo sanguíneo. A expansão de eventos de reversão que surgem independentemente sugere uma vantagem seletiva sobre a população celular defeituosa, com provável contribuição para a correção do defeito fenotípico. Este caso clínico fornece validação no mundo real de que a reversão em apenas uma fração de CEsH pode alcançar uma melhoria clínica significativa, apoiando uma abordagem não mieloablativa para a terapia genética APR-2020.

Coletivamente, estas descobertas fornecem uma forte fundamentação científica para tentar inicialmente a terapia genética APR-2020 sem condicionamento genotóxico. As evidências convergentes demonstram que mesmo um enxerto limitado de células geneticamente corrigidas pode fornecer benefício clínico na DBA devido à vantagem seletiva das células corrigidas, à capacidade de amplificação dos progenitores eritroides e à eficácia mesmo da expressão de baixo nível de RPS19 no resgate da função celular; esta abordagem prioriza a segurança do paciente ao evitar os riscos graves associados ao condicionamento mieloablativo, incluindo toxicidade orgânica, infertilidade e neoplasias secundárias, ao mesmo tempo que ainda oferece potencial para benefício terapêutico.

Na DBA associada ao RPS19, a haploinsuficiência resultante da perda de função monoalélica leva a biogénese ribossómica defeituosa e falência eritroide. Portanto, o aparecimento de reticulócitos circulantes após intervenção baseada em genes implica expressão transgénica in vivo bem-sucedida e resgate funcional de progenitores eritroides.

Critérios de resposta baseados em reticulócitos servem como uma medida direta de eritropoiese endógena restaurada e funcionam como um marcador biológico precoce que precede e prediz aumentos subsequentes na hemoglobina (Wlodarski et al 2024). Como a DBA é caracterizada por um defeito primário na proliferação e diferenciação de progenitores eritroides, a produção comprometida de glóbulos vermelhos ocorre a montante da formação de reticulócitos. Consequentemente, espera-se que as contagens basais de reticulócitos em sujeitos elegíveis sejam profundamente reduzidas ou quase ausentes. Por estas razões, o Patrocinador considera o aparecimento de reticulócitos um indicador precoce crítico de atividade terapêutica após tratamento com APR-2020, representando correção mecanicista da eritropoiese e um sinal precursor da subsequente recuperação da hemoglobina.

Significado clínico: Este estudo representa uma abordagem potencialmente transformadora para pacientes com DBA por deficiência em RPS19 dependentes de transfusões e resistentes a esteroides, que atualmente enfrentam dependência vitalícia de transfusões com sobrecarga de ferro associada, ou TCEH alogénico de alto risco como suas únicas alternativas. A estratégia de condicionamento não genotóxico, emparelhada com uma terapia genética autóloga, se bem-sucedida, poderia estabelecer um novo paradigma para terapia genética em síndromes de insuficiência medular hereditárias onde as células corrigidas possuem vantagem seletiva intrínseca.