Оценка безопасности, переносимости и эффективности препарата APR-2020 у педиатрических и подростковых пациентов с дефицитом RPS19 при анемии Даймонда-Блэкфена

Это открытое однорукое исследование оценивает безопасность и эффективность APR-2020 у трансфузионно-зависимых, стероид-резистентных педиатрических и подростковых пациентов с RPS19-дефицитной анемией Даймонда-Блэкфана (АДБ).

Общие сведения о заболевании: АДБ — это врожденный синдром недостаточности костного мозга (КМ), характеризующийся ранним началом гипопластической анемии, вторичной по отношению к селективной эритроидной аплазии. Основным гематологическим проявлением является тяжелая нормохромная макроцитарная анемия при сохраненных показателях лейкоцитов и тромбоцитов. Примерно у 90% пораженных лиц гематологические аномалии проявляются в течение первого года жизни; медианный возраст при клинической манифестации составляет около 2 месяцев, а медианный возраст при постановке диагноза — 3 месяца (Sieff 2023).

Данные генотип-фенотип продемонстрировали существенную клиническую гетерогенность как внутри, так и между молекулярными подтипами. Соответственно, был принят термин синдром АДБ, чтобы отразить более широкий фенотипический спектр, включающий классическую АДБ — по оценкам, встречающуюся с частотой 5–10 на миллион живорождений без значительного полового предпочтения — а также неклассические или ослабленные проявления. У большинства пациентов наблюдается ретикулоцитопеническая (гипорегенеративная) анемия, что соответствует нарушению дифференцировки и созревания эритроидных предшественников, с сопутствующими врожденными аномалиями или нарушениями роста или без них (Vlachos et al. 2018).

АДБ в основном вызвана гетерозиготными патогенными вариантами в генах, кодирующих рибосомные белки (РБ), что приводит к рибосомной гетерозиготной недостаточности и дефектному биогенезу рибосом. Наиболее часто вовлеченные гены включают RPS19 (25–30%), RPL5 (7–12%), RPS26 (6–9%), RPL11 (5–7%), RPS24 (2–3%) и RPS10 (1–3%). Дополнительные варианты генов РБ были идентифицированы с меньшей частотой (Sieff 2023; Wlodarski et al. 2024). RPS19 остается наиболее часто мутированным геном при АДБ (Da Costa et al. 2020; Sieff 2023; Wlodarski et al. 2024). Редкие патогенные варианты в генах нерибосомных белков, связанные с АДБ-подобными фенотипами — такие как GATA1, TSR2 и EPO — также были описаны, но в совокупности составляют менее 1% случаев (Da Costa et al. 2020; Wlodarski et al. 2024).

Пациенты, подходящие для включения в настоящее исследование, имеют подтвержденный диагноз АДБ, обусловленный патогенными вариантами в гене RPS19.

Исследуемая популяция: Протокол включит 4 субъектов с генетически подтвержденной RPS19-дефицитной АДБ, демонстрирующих трансфузионно-зависимое, кортикостероид-рефрактерное заболевание.

Исследуемый препарат: Исследуемый препарат APR-2020 представляет собой генную терапию, состоящую из аутологичных гемопоэтических стволовых и прогениторных клеток (ГСКП) кластера дифференцировки (CD)34+, полученных из мобилизованной периферической крови (ПК) субъектов с RPS19-дефицитной АДБ. Эти CD34+ клетки будут подвергнуты ex-vivo воздействию высокоочищенного и концентрированного лентивирусного вектора (ЛВВ) третьего поколения с самоинактивацией (SIN) от Спонсора, который обеспечивает функционирующий ген RPS19.

Эффективность APR-2020 была продемонстрирована путем спасения фенотипа АДБ в мышиной модели RPS19-дефицитной АДБ, а также посредством in vitro и in vivo переноса гена RPS19 в RPS19-дефицитные гемопоэтические стволовые и прогениторные клетки мыши с использованием проприетарного вектора Apriligen. (Liu et al. 2022).

APR-2020 предназначен для дополнения гетерозиготной недостаточности экспрессии гена RPS19 у пациентов с АДБ. APR-2020 обеспечивает генокорректированные мультипотентные прогениторные клетки преимуществом в приспособленности, что, как ожидается, позволит приживление и клональную экспансию скорректированных клеток без необходимости миелоаблативного кондиционирования, тем самым устраняя токсичность, связанную с кондиционированием, в этой уязвимой педиатрической популяции. Вышеупомянутые доклинические исследования предоставили данные, поддерживающие оценку APR-2020 без какого-либо генотоксического кондиционирования. (Dahl et al. 2021; Garelli et al. 2019; Yoshida et al. 2025)

Экспрессия белка RPS19 потенциально может восстановить нарушенную эритроидную дифференцировку и пролиферацию эритроидных предшественников, возможно, устраняя необходимость в трансфузиях эритроцитов. После инфузии APR-2020 трансдуцированные CD34+ ГСКП, как ожидается, приживутся в КМ, что будет измеряться по наличию RPS19 и числу копий вектора (VCN).

Здоровые эритроидные предшественники обладают значительной способностью увеличивать продукцию эритроцитов: у здоровых людей скорость эритропоэза может увеличиваться более чем в 10 раз в ответ на повышенную потребность, включая физиологические сигналы, такие как тканевая гипоксия и повышенная продукция эритропоэтина (Flygare et al. 2011, Peslak et al. 2012). С этим 10-кратным запасом мощности возможно, что всего 10% от здорового количества генокорректированных эритроидных предшественников достаточно для поддержания здорового эритропоэза.

Иммунологически совместимые мышиные модели АДБ могут быть излечены трансплантацией здоровых стволовых клеток без кондиционирования: Успешная коррекция заболевания в мышиных моделях с дефицитом RPL11 и RPS19 с использованием негенотоксического кондиционирования на основе антител перед ТГСК была продемонстрирована (Dahl et al. 2021, Swartzrock et al. 2024). Эти исследования показали, что даже при минимальном приживлении донорских клеток безусловная трансплантация эффективно нормализовала уровень гемоглобина у мышей с АДБ.

Кроме того, молекулярный отчет об эффективности Freiman et al. 2025 демонстрирует индукцию проапоптотических программ экспрессии генов в мультипотентных прогениторных клетках пациентов с АДБ, которые значительно снижаются после генной терапии. Это предполагает, что мультипотентные прогениторные клетки, полученные из APR-2020 и экспрессирующие RPS19, будут иметь преимущество в здоровой приспособленности по сравнению с некорректированными предшественниками, позволяя селективную экспансию даже без миелоаблативного кондиционирования. Кроме того, Venugopal et al. 2017 задокументировали случай самообратных мутаций у пациента с АДБ, которые частично скорректировали фенотип крови. Экспансия событий реверсии, возникающих независимо, предполагает селективное преимущество над дефектной популяцией клеток, вероятно, способствуя коррекции фенотипического дефекта. Этот клинический случай предоставляет реальное подтверждение того, что реверсия всего в части ГСК может достичь значительного клинического улучшения, поддерживая немиелоаблативный подход для генной терапии APR-2020.

В совокупности эти данные предоставляют убедительное научное обоснование для первоначальной попытки генной терапии APR-2020 без генотоксического кондиционирования. Сходящиеся доказательства демонстрируют, что даже ограниченное приживление генокорректированных клеток может обеспечить клиническую пользу при АДБ благодаря селективному преимуществу скорректированных клеток, амплификационной способности эритроидных предшественников и эффективности даже низкоуровневой экспрессии RPS19 в спасении клеточной функции; этот подход отдает приоритет безопасности пациента, избегая серьезных рисков, связанных с миелоаблативным кондиционированием, включая органную токсичность, бесплодие и вторичные злокачественные новообразования, при этом все еще предлагая потенциал для терапевтической пользы.

При RPS19-ассоциированной АДБ гетерозиготная недостаточность, возникающая в результате моноаллельной потери функции, приводит к дефектному биогенезу рибосом и эритроидной недостаточности. Следовательно, появление циркулирующих ретикулоцитов после генной интервенции подразумевает успешную экспрессию трансгена in vivo и функциональное спасение эритроидных предшественников.

Критерии ответа на основе ретикулоцитов служат прямым показателем восстановленного эндогенного эритропоэза и функционируют как ранний биологический маркер, который предшествует и предсказывает последующее увеличение гемоглобина (Wlodarski et al 2024). Поскольку АДБ характеризуется первичным дефектом в пролиферации и дифференцировке эритроидных предшественников, нарушение продукции эритроцитов происходит выше по течению образования ретикулоцитов. Соответственно, ожидается, что исходные показатели ретикулоцитов у подходящих субъектов будут значительно снижены или почти отсутствовать. По этим причинам Спонсор считает появление ретикулоцитов критически важным ранним индикатором терапевтической активности после лечения APR-2020, представляющим механистическую коррекцию эритропоэза и ведущий сигнал последующего восстановления гемоглобина.

Клиническая значимость: Это исследование представляет потенциально трансформирующий подход для трансфузионно-зависимых, стероид-резистентных пациентов с RPS19-дефицитной АДБ, которые в настоящее время сталкиваются с пожизненной трансфузионной зависимостью с сопутствующей перегрузкой железом или высокорисковой аллогенной ТГСК как их единственными альтернативами. Негенотоксичная стратегия кондиционирования, в сочетании с аутологичной генной терапией, в случае успеха, может установить новую парадигму для генной терапии при наследственных синдромах недостаточности костного мозга, где скорректированные клетки обладают внутренним селективным преимуществом.