스페인 당뇨병 자가 관리 프로그램 (SDSMP)

당뇨병 자가 관리 교육은 특히 라틴계 인구를 위한 적절한 의료 서비스의 중요한 요소로서 모범 사례 지침 및 상환 정책에서 점점 더 많이 인식되고 있습니다. 라틴계 사람들은 당뇨병 및 관련 동반 질환의 무거운 짐을 지고 있는 것 외에도 경제, 언어 및 문화적 장벽으로 인해 건강 관리 및 건강 교육에 대한 접근이 제한적입니다. 제안된 프로젝트는 건강 상태 및 의료 이용 결과 연구입니다. 1) 저비용으로 복제할 수 있는 커뮤니티 기반 당뇨병 교육 모델을 평가하고, 2) 저비용으로 쉽게 복제할 수 있는 강화 시스템, ATDM 호출 및 3) 제2형 당뇨병, 당뇨병 관련 합병증 위험이 높고 기존 프로그램의 서비스를 받지 못하는 스페인어 사용자를 대상으로 합니다.

본 연구의 배경은 만성질환 자가관리 및 자동전화질병관리(ATDM)에 대한 당사의 오랜 연구 프로그램과 타사의 연구에서 비롯되었습니다. 이 연구는 다음을 입증했습니다. 1) 자기 관리 프로그램 및 ATDM 프로그램은 건강 관련 삶의 질, 신진 대사 조절 및 건강 관리 활용을 향상시킬 수 있습니다. 2) 이러한 프로그램이 건강관련 삶의 질과 의료이용에 미치는 영향은 만성질환 결과에 대처하기 위한 지각된 자기효능감의 향상에 의해 부분적으로 매개된다. 3) 자기 관리 교육은 입원 환자 및 외래 환자의 의료 이용을 줄임으로써 상당한 재정적 절감을 달성할 수 있는 잠재력이 있습니다.

라틴계를 위한 건강 자가 관리 프로그램의 결과에 대한 정보는 보다 단편적입니다. 그러나 당사의 스페인어 관절염 자가 관리 프로그램 분석과 스페인어 당뇨병 자가 관리 프로그램 파일럿 분석은 자가 관리 프로그램이 라틴계로 성공적으로 확장될 수 있음을 시사합니다. Piette의 작업은 1) 단일 언어 스페인어 사용자가 치료의 일부로 자동 전화 질병 관리(ATDM) 전화를 사용할 수 있고 사용할 것이며, 2) 라틴계 사람들이 건강 교육에 액세스하기 위해 ATDM 전화를 사용할 것이며, 3) ATDM 지원 당뇨병 치료가 다음을 수행할 수 있음을 입증했습니다. 건강 관련 삶의 질, 대사 조절 및 자기 관리 행동을 개선합니다.

배경 및 의의

여섯 가지 요인이 제안된 연구의 중요성에 기여합니다. 여기에는 1) 미국의 라티노 인구 증가, 2) 라틴계 인구의 불균형한 당뇨병 부담, 3) 보험에 가입하지 않은 사람과 보험이 충분하지 않은 사람에 대한 치료 접근성 감소와 결합된 당뇨병 치료 비용, 4) 의료 서비스 부족이 포함됩니다. 라틴계를 위한 잘 개발되고 평가된 당뇨병 교육 개입, 5) 당뇨병에 대한 심리사회적 개입이 건강 상태와 건강 관리 비용 모두에 영향을 미칠 수 있다는 증거 증가, 6) 인지된 자기효능감이 건강 관련 삶의 질 변화의 중요한 중재자라는 증거 .

라틴계 인구 증가

전체 인구의 9%에 해당하는 약 2,200만 명의 라틴계가 현재 미국에 거주하고 있으며1, 라틴계는 금세기 초에 가장 큰 소수 집단이 될 것으로 예상됩니다.2 미국 라틴계 인구의 3분의 1이 캘리포니아에 살고 있으며3 이 770만 명 중 60%가 외국 태생입니다.4, 5 2007년까지 캘리포니아 인구의 1/3 이상이 라티노일 것으로 예상됩니다.5

라틴계는 미국의 모든 인구 통계 그룹 중 가장 낮은 교육 수준을 가지고 있습니다. 전국적으로는 50%가 고등학교를 졸업한 데 비해 캘리포니아에서는 라틴계의 45%만이 고등학교를 졸업했습니다.3 약 400,000명의 라틴계가 65세 이상입니다. 1983년에서 1988년 사이에 이 그룹은 거의 27%의 비율로 성장하여 미국에서 노인 인구 중 가장 빠르게 성장하는 그룹이 되었습니다.6 캘리포니아 라틴계의 빈곤율은 백인보다 두 배 높습니다.5

당뇨병의 부담

낮은 사회경제적 지위, 덜 정규 교육, 언어 및 문화적 장벽, 의료 서비스에 대한 접근성 감소와 같은 라틴계 고유의 특정 요인은 모두 당뇨병과 관련된 이환율 및 사망률에 기여합니다.

병적 상태

질병률 데이터에 따르면 라틴계의 14%가 당뇨병을 앓고 있습니다.7 여러 연구 데이터에 따르면 당뇨병 유병률은 비라틴계보다 라틴계에서 거의 3배 더 높습니다.5, 7-9 또한 대사적으로 더 심각하여 당뇨병성 망막병증, 신경병증, 말기 신장 질환 및 말초 혈관 질환과 같은 의학적 합병증의 위험이 더 큽니다.10-15 라틴계는 특히 신체 활동 부족, 여성의 불리한 체지방 분포 및 비만, 고혈압 등 위험 요인이 많기 때문에 높은 이환율은 앞으로도 계속될 가능성이 높습니다.16, 17

사망률 라틴계에 대한 전국 사망률 통계는 이용 가능하더라도 신뢰할 수 없습니다. 최근까지 국가 데이터 세트나 사망 진단서에는 라틴계 식별자가 포함되어 있지 않았습니다.4 그럼에도 불구하고 특정 원인에 의한 라틴계와 비라틴계 백인 사이의 사망률에 대한 비교 연구가 있었습니다. 이러한 연구에는 한계가 있지만 당뇨병으로 인한 사망률이 비라틴계보다 라틴계 남성과 여성 모두에서 더 높다는 것을 시사합니다.18 이 비율은 특히 멕시코와 푸에르토리코 여성에서 높으며 이 두 그룹의 네 번째 주요 사망 원인으로 나타납니다.19 라틴계에서 가장 큰 당뇨병 합병증은 심장병입니다. 당뇨병에 이차적인 심장병으로 인한 사망률에 대한 데이터는 없지만 심혈관 질환이 미국 라틴계 인구의 63%를 차지하는 멕시코계 미국인의 주요 사망 원인이라는 것은 알고 있습니다. 이 그룹 내에서 스페인어 사용자는 심장 사망률이 가장 높습니다.16 이 나라에서 심혈관계 사망률이 감소하고 있지만 라틴계 인구에서는 더 천천히 감소하고 있으며 여전히 나이든 라틴계의 주요 사망 원인입니다.20

비용 및 접근성

미국 내 라틴계 인구의 1/3 이상이 보험에 전혀 가입되어 있지 않으며21 보험에 가입하지 않은 라틴계 인구의 증가율은 비라틴계 인구의 증가율보다 높습니다.22 백인이 아닌 캘리포니아 주민의 76%가 민간 건강 보험에 가입한 반면, 라틴계 인구의 43%만이 가입하고 있습니다.21 보험이 적용되는 경우에도 라틴계는 특히 영어를 구사하지 못하는 백인보다 외래 이용률이 낮습니다.2 그러나 1차 진료를 위해 응급실 서비스를 이용하는 라틴계가 백인보다 2배 더 많습니다.23 또한 라틴계는 백인보다 응급실을 통해 병원에 더 많이 입원하며 더 길고 더 비싼 입원 기간을 가집니다.24 이는 입원이 당뇨병과 관련된 모든 비용의 60%를 차지하기 때문에 특히 중요합니다.25 보험에 가입하지 않은 것 외에도 언어 및 문화적 장벽도 라틴계 사람들 사이에서 예방적 의료 서비스를 덜 활용하는 데 기여합니다. 스페인어를 사용하는 라틴계 사람들은 복잡한 의료 시스템 내에서 의료 서비스를 찾을 때 장애물에 부딪히며 정기적인 의료 서비스를 찾을 가능성이 적습니다.2 위에서 설명한 의료 이용 패턴은 당뇨병 자기 관리 교육이 라틴계 인구가 응급실 사용과 입원 일수를 줄이는 데 도움이 될 수 있음을 시사합니다.

라틴계를 위한 당뇨병 환자 교육 프로그램

라틴계의 건강 상태에 대한 역학 문헌이 증가하고 있지만 당뇨병이 있는 미국 성인 라틴계에 대한 중재에 관한 출판된 기사는 두 개뿐입니다. 한 기사는 당뇨병 특정 관리 기술을 가르치기 위해 그룹 토론 및 비디오 사용을 포함하는 스페인어를 사용하는 당뇨병 환자를 위한 파일럿, 커뮤니티 기반, 당뇨병 환자 교육 및 그룹 지원 프로그램의 타당성에 대해 보고했습니다.26 Piette의 다른 연구는 섹션 B.7.2에서 논의됩니다. 라틴계를 대상으로 하는 많은 당뇨병 프로그램이 있지만 이들 중 엄격하게 평가된 프로그램은 거의 없는 것으로 보입니다.

당뇨병에 대한 심리사회적 자가 관리 프로그램의 효과를 시사하는 증거

심리사회적 프로그램이 일반적으로 만성 질환, 특히 당뇨병 환자에게 효과적이라는 증거가 늘어나고 있습니다. 메타 분석에서 Mazzuca가 문서화한 바와 같이 광범위한 건강 상태 변화가 예상될 수 있습니다. 이러한 변화의 평균 효과 크기는 대략 .3.27 프로그램이 혈압을 낮추고,28-30 고혈압,31 흑색종,32 혈액암,33 유방암,34 당뇨병 환자의 사망률을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 건강 관련 삶의 질과 신진대사 조절이 향상되었습니다.26, 35-43

여러 리뷰에서 당뇨병 환자를 위한 심리사회적 개입의 효능을 입증했습니다.36, 44, 45 문헌을 보면 심리사회적 개입이 환자가 대사 조절 및 당뇨병 자가 관리 행동을 개선하는 데 도움이 될 수 있음이 분명합니다. 건강 관련 삶의 질 향상에 대한 일부 증거도 존재합니다.

대부분의 당뇨병 교육 연구는 단기적입니다. 다음은 예외입니다. Mulrow와 동료들은 문해력이 낮은 제2형 당뇨병 환자를 위한 개입을 실시했습니다. 초기 체중 감소는 11개월 추적 조사에서 지속되지 않았습니다.46 그러나 Rubin과 동료들은 1년 동안 정서적 웰빙 측면에서 지속적인 이점을 입증한 대처 기술 훈련 프로그램을 실시했습니다.47 Weinberger 및 Piette와 같은 연구에서는 지속적인 개입을 사용했습니다.38, 48 이 두 연구 모두 신진대사 조절 및 건강 관련 삶의 질 측면에서 지속적인 개선을 입증했습니다.

요약하면, 당뇨병 교육 개입이 대사 조절과 삶의 질을 향상시킬 수 있다는 증거가 있습니다. 강화의 필요성은 덜 명확하지만 지속적인 개입이 있는 프로그램이 단기 프로그램보다 장기적으로 더 나은 결과를 낳는 것처럼 보입니다.

예비 연구

개요

이 제안된 연구는 6가지 조사 라인의 수렴으로 인해 가능합니다. 3) 라틴계를 위한 당뇨병 자가 관리 프로그램에 대한 파일럿 연구, 4) 스페인에서 데이터를 모집하고 수집하기 위한 효과적인 수단을 확립한 방법론적 연구 -만성 질환이 있는 사람들, 5) 미국 전역과 해외에서 스페인어로 번역되고 검증된 유효한 자가 관리 도구의 가용성; 6) 자기 관리 개입이 건강 상태에 영향을 미치는 메커니즘을 식별하는 이론적 연구.

만성질환 자가관리 프로그램 연구(영문)

만성질환 자가관리 프로그램 연구는 다양한 만성질환을 가진 혼합 집단에 대한 자가관리 프로그램의 일반적인 적용 가능성을 테스트하기 위해 고안되었습니다. 이 연구에서는 대상 질병(심장 질환, 폐 질환, 뇌졸중 및/또는 관절염) 중 하나 이상을 앓고 있는 40세 이상의 1,140명을 무작위로 배정하여 7주(주당 2.5시간) 동료 주도 학습을 받았습니다. , 지역 사회 기반 자기 관리 프로그램 또는 일상적인 치료 통제 상태. 치료 그룹에는 다른 만성 질환을 가진 환자가 포함되었습니다. 6개월 후 컨트롤은 만성 질환 자가 관리 프로그램을 받았습니다. 프로그램에 참여하는 대상자들은 1년에서 3년 사이에 추적되었습니다. 영어 만성 질환 자가 관리 프로그램의 내용은 문헌 검토와 11개 포커스 그룹의 의견을 기반으로 합니다.71, 72 자기 관리 활동은 Corbin과 Strauss가 설명한 대로 만성 질환을 다루는 것과 관련된 작업을 관리하는 데 필요한 기술에 중점을 두었습니다.73 여기에는 다음이 포함됩니다: 1) 운동, 증상 관리, 약물 복용, 의료 제공자와의 의사 소통과 같은 질병에 필요한 치료 작업, 2) 만성 질환에 직면한 사람의 삶의 역할을 유지하거나 변경하는 데 필요한 작업, 3) 분노, 우울, 불확실한 미래를 다루는 것과 같은 감정적 과제. 코스 개발은 자기효능감 이론에 의해 정보를 얻었고 기술 숙달, 모델링, 증상의 재해석 및 사회적 설득에 대한 강조를 포함하는 효능 향상 전략을 사용하여 가르쳤습니다.

영어 만성 질환 자가 관리 프로그램에서 참가자의 평균 연령은 65세였으며 참가자의 65%는 여성이었습니다. 피험자들은 평균 2.3개의 만성 질환을 가지고 있었고 7%는 당뇨병을 가지고 있었습니다. 치료 대상자는 대조군과 비교했을 때 6개월째 주당 운동 시간, 인지 증상 관리 빈도, 의사와의 의사소통, 자가 보고 건강, 건강 고통, 피로, 장애 및 사회적/역할 활동 제한에서 개선을 보였습니다. 그들은 또한 입원 횟수와 입원 일수가 더 적었습니다(p<.05)74(출판물은 부록 1에 포함됨).

6개월 대기 후 중재를 받은 원래 개입 그룹과 통제 그룹을 포함한 전체 연구 모집단을 3년 동안 추적했습니다. 베이스라인과 비교하여 매년 3년 동안 응급실/외래 방문 및 건강 고통이 감소했습니다(p<.05). 장애는 예상 비율로 증가했습니다(p<.05). 결과 변수에는 다른 중요한 변화가 없었습니다. 인지된 자기효능감의 증가가 건강 고통의 감소와 관련이 있다는 증거가 있었고, 이는 차례로 외래 환자 방문의 미래 감소와 약간 관련이 있었습니다.

스페인 당뇨병 자가 관리 파일럿

산타클라라 카운티 병원 위원회가 지원하는 프로젝트의 일환으로, 우리는 3개월 사전 테스트/사후 테스트 설계를 사용하여 스페인어 사용자를 위한 커뮤니티 기반 동료 주도 당뇨병 자가 관리 프로그램을 개발하고 평가했습니다. 이전 프로그램과 마찬가지로 이 과정은 당뇨병이 있는 라틴계 4개 그룹을 대상으로 수행한 요구 사항 평가를 기반으로 합니다. 또한 우리는 Northern California Kaiser Permanente 시스템에서 일하는 영양사 및 당뇨병 교육자와 함께 3개의 포커스 그룹을 실시했습니다. 이 후기 그룹의 목적은 프로그램에 포함할 내용과 핵심 메시지를 식별하는 것이었습니다. 그런 다음 당뇨병 간호사 교육자, 영양사 및 당뇨병 전문의가 프로그램을 검토했습니다.

코스는 1998년 여름과 1999년 여름 사이에 두 개의 서로 다른 조직에서 제공되었습니다. 프로그램 참가자는 SDSM 파일럿 프로그램의 첫 번째 세션 전에 우편이나 전화를 통해 인간 피험자의 요구 사항을 완료하고 기준 설문지를 작성했습니다. 그런 다음 설문지를 Stanford로 보냈고 환자 교육 연구 센터 직원은 누락된 데이터를 전화로 수집했습니다. 개입 후 3개월 데이터는 우편이나 전화를 통해 다시 수집되었습니다. SCSM 파일럿 프로그램에 참여한 109명이 데이터 수집을 완료했습니다.

프로그램 참가자는 건강 행동(운동, 식이요법, 이완 기술 연습, 발 검사, 의료 제공자와의 의사소통)에서 상당한(p<.05) 개선을 보였습니다. 유사하게, 건강 상태는 건강 관련 삶의 질 변수(자가 보고 건강, 피로, 신체적 불편, 건강 고통 및 역할/활동 제한) 및 자가 보고 공복 혈당 수치(p<.05)로 측정했을 때 개선되었습니다. . 의료 이용에서 유의미한 개선이 발견되지 않았습니다. 그러나 활용도가 낮아지는 경향이 있었습니다(특히 응급실 사용 및 입원 횟수 감소).

자동화된 전화 질병 관리 연구

Piette와 동료들은 VA(Department of Veterans Affairs) 외래 진료소에서 저소득 당뇨병 환자가 터치톤 전화를 사용하여 건강 및 자가 관리에 대한 정보를 제공할 수 있는지 여부를 결정하기 위해 타당성 조사를 수행했습니다.78 한 달 동안 환자들은 모든 평가 시도 중 216회(83%)를 완료했으며 그렇지 않았다면 임상의가 발견하지 못했을 수 있는 여러 가지 건강 문제를 보고했습니다. 환자들은 ATDM 통화가 도움이 되었고(98%) 통화에 응답하는 데 어려움이 없다고 압도적으로 보고했습니다(98%). 대다수는 또한 일반적인 치료의 일부로 ATDM 전화를 받고 싶다고 보고했으며(89%), 그러한 전화를 받으면 VA 치료에 더 만족할 것이라고 말했습니다(77%).

2개의 후속 무작위 시험이 수행되었습니다. 첫 번째 연구는 빈곤층 치료 클리닉에서 모집한 280명의 저소득 영어 및 스페인어 사용 환자에 대한 ATDM 지원 당뇨병 치료의 영향을 확인했습니다. 개입 환자는 12개월 동안 격주로 ATDM 전화를 받았고 당뇨병 간호사 교육자가 후속 조치를 취했습니다. 대조군 환자는 일반적인 치료를 받았습니다. 두 번째 무작위 시험은 VA 치료에 맞춤화된 유사한 개입을 평가했습니다. 이 연구에서 301명의 환자가 등록되었고 12개월 간의 ATDM 지원 전화 치료 또는 일반 치료에 무작위 배정되었습니다.

이 연구의 환자들은 참여 12개월 동안 일관되게 ATDM 평가를 완료했으며 경험에 만족했습니다79(간행물은 부록 1에 포함됨). 두 연구에서 환자는 4,000회 이상의 격주 ATDM 평가 또는 모든 평가 시도의 71%를 성공적으로 완료했습니다. 환자가 너무 일찍 전화를 끊었기 때문에 시도의 4%만이 종료되었습니다. 환자들은 성공적인 평가의 70% 동안 자가 모니터링 혈당 수치를 보고했습니다. 12개월간의 후속 조사에서 환자의 87%가 ATDM 호출에 "보통" 또는 "매우" 만족한다고 보고했습니다. 86%는 그러한 전화를 받으면 건강 관리에 더 만족할 것이라고 말했고 79%는 개인적으로 미래에 비슷한 전화를 받기로 선택할 것이라고 말했습니다. 스페인어를 사용하는 환자는 적어도 영어 사용자만큼 일관되게 응답했으며 시스템에 더 만족했습니다. 이것은 스페인어 사용자의 절반 이상이 정식 교육을 받지 못했다고 보고했음에도 불구하고 그렇습니다.

이러한 연구의 데이터는 당뇨병 환자가 ATDM 통화를 통해 자가 관리 교육을 받는 데 관심이 있음을 나타냅니다. 평균적으로 스페인어를 사용하는 환자는 ATDM 통화의 64% 동안 선택적인 자기 관리 팁을 선택한 반면 영어 사용자는 36%를 선택했습니다(p < .0001). 스페인어 사용자는 또한 식생활 교육 모듈을 더 자주 선택했습니다(52% 대 28%, p < .0001). 12개월 후 대부분의 스페인어 사용자와 약 1/4의 영어 사용자가 계속해서 각 메시지 유형을 선택했고 그 결과 상당한 양의 교육을 받았습니다.

두 무작위 시험의 데이터는 ATDM 지원 당뇨병 관리가 자가 관리, 혈당 조절 및 환자 중심 결과를 개선할 수 있음을 시사합니다. 카운티 임상 시험 참가자 중 248명(89%)의 모든 등록자에 대해 12개월에 결과 데이터가 수집되었습니다. 일반 치료 그룹과 비교하여 추적 관찰 시 개입 환자는 더 자주 포도당 자가 모니터링, 발 검사 및 체중 모니터링을 보고했으며 복약 순응도 문제는 더 적었습니다(all p < .03).48 간행물은 부록 1에 포함되어 있습니다. 중재 및 대조군 환자의 평균 추적 HbA1c 값은 8.1% 및 8.4%였습니다(p = .01). HbA1c의 정상 범위 내에 있는 개입 환자가 2배 이상 많았습니다(p =.04). 개입 환자는 또한 평균 혈청 포도당 수치가 낮았고(180mg/dl 대 221mg/dl) 혈당 조절이 더 나은 것으로 보고되었습니다(둘 다 p < .005). 평균적으로 개입 환자는 일반 치료 환자보다 당뇨병 증상이 더 적다고 보고했습니다(4.0 대 5.4)(p< .0001). 더 적은 고혈당증 증상 포함(p< .0005) 및 저혈당증(p < .001).

중요한 것은 스페인어를 사용하는 하위 그룹 내의 영향이 전체 샘플에서 나타난 것보다 더 컸다는 것입니다. 중재 그룹에서 스페인어 사용자의 평균 HbA1c는 일반 치료 그룹보다 1.1% 낮았고(95% 신뢰 구간(CI) 0.2% ~ 1.9%), 스페인어를 사용하는 중재 환자의 6배가 정상 종료되었습니다. 포인트 HbA1c 수준(18% 대 3%, p = .05). 또한 추적 조사 시 평균 혈청 포도당 수치는 중재 그룹의 스페인어 사용 환자에서 71mg/dl 더 낮았고(95% CI 13~129mg/dl), 중재 환자는 스페인어 사용 환자보다 증상이 1.6 더 적었습니다. 대조군(95% CI = 0.0 ~ 3.2).

ATDM 지원 당뇨병 치료는 또한 환자 중심 결과81에 긍정적인 영향을 미쳤습니다(출판물은 부록 1에 포함됨). 대조군 환자와 비교하여 개입 환자는 특히 그들이 받은 서비스의 기술적 품질, 공급자 선택 및 치료의 연속성, 공급자와의 의사소통, 건강 결과의 질에서 치료에 대한 만족도가 더 높았다고 보고했습니다(모두 p< . 04). 자가 관리 활동을 수행하기 위한 환자의 자기 효능감도 개선되었습니다(p = .006). 치료에 대한 인지된 접근성. 일반적인 치료를 받는 환자에 비해 중재를 받은 환자는 후속 조치에서 우울증 증상이 더 적게 보고되었습니다(p = .02). 질병으로 인해 침대에 누워 있는 일수가 줄어듭니다(p< .03).

VA 무작위 시험의 데이터는 현재 분석 중입니다. 예비 연구 결과는 환자의 자기 관리, 혈당 조절 및 관리 만족도에 대한 영향이 방금 설명한 것과 유사함을 나타냅니다.82

요약

요약하면, 당뇨병 자가 관리 프로그램 개발에 대한 실질적인 작업과 결과 및 중재 과정에 대한 무작위 연구 결과는 자가 관리 프로그램을 당뇨병으로 확장하기 위한 강력한 기반을 제공합니다. 이러한 연구는 또한 일련의 검증된 결과 도구와 대상 모집단 내에서 데이터 수집을 위한 검증된 전략을 생성했습니다. 이 연구 프로그램은 개입의 실행을 알리는 개념적 프레임워크 내에서 수행됩니다.