Spanskt program för självhantering av diabetes (SDSMP)

Diabetes självförvaltningsutbildning erkänns alltmer i riktlinjer för bästa praxis och ersättningspolicyer som en kritisk ingrediens i lämpliga hälsotjänster, särskilt för Latino-befolkningen. Latinos, förutom att bära en tung börda av diabetes och relaterade komorbida tillstånd, möter begränsad tillgång till hälsovård och hälsoutbildning på grund av ekonomiska, språkliga och kulturella barriärer. Det föreslagna projektet är en studie av hälsotillstånd och vårdutnyttjande. Det är unikt genom att: 1) det kommer att utvärdera en billig replikerbar, samhällsbaserad diabetesutbildningsmodell, 2) den kommer att studera de långsiktiga effekterna av ett billigt, lätt replikerbart förstärkningssystem, ATDM-samtal och 3) den riktar sig till spansktalande, som löper hög risk för typ 2-diabetes, för diabetesrelaterade komplikationer och som är underbetjänade av befintliga program.

Bakgrunden för denna studie kommer från våra mångåriga forskningsprogram om självhantering av kroniska sjukdomar och automatiserad telefonsjukdomshantering (ATDM) samt andras forskning. Denna forskning har visat att: 1) Självförvaltningsprogram och ATDM-program kan förbättra hälsorelaterad livskvalitet, metabol kontroll och användning av hälsovård. 2) Effekterna av dessa program på hälsorelaterad livskvalitet och hälsovårdsutnyttjande förmedlas delvis genom förbättring av upplevd själveffektivitet för att hantera konsekvenserna av kronisk sjukdom. 3) Självförvaltningsutbildning har potential att uppnå betydande ekonomiska besparingar genom minskad användning av slutenvård och öppenvård.

Informationen om resultaten av hälsovårdsprogram för latinos är mer fragmentarisk. Analyser av vårt spanska självförvaltningsprogram för artrit och analys av en pilot av vårt självstyrningsprogram för spanska diabetes tyder på att självförvaltningsprogram framgångsrikt kan utökas till latinos. Arbete av Piette har visat att 1) ​​enspråkiga spansktalande kan och kommer att använda ATDM-samtal (automated phone disease management) som en del av sin vård, 2) Latinos kommer att använda ATDM-samtal för att få tillgång till hälsoutbildning och 3) ATDM-stödd diabetesvård kan förbättra hälsorelaterad livskvalitet, metabol kontroll och självförvaltningsbeteenden.

BAKGRUND OCH BETYDNING

Sex faktorer bidrar till betydelsen av den föreslagna forskningen. Dessa inkluderar 1) den växande befolkningen latinos i USA, 2) den oproportionerliga bördan av diabetes i latinobefolkningen, 3) kostnaderna för diabetesvård i kombination med minskad tillgång till vård för oförsäkrade och underförsäkrade, 4) bristen på välutvecklade och utvärderade diabetesutbildningsinsatser för latinos, 5) växande bevis för att psykosociala insatser för diabetes kan påverka både hälsotillstånd och hälsovårdskostnader, och 6) bevis för att upplevd själveffektivitet är en viktig medlare av förändringar i hälsorelaterad livskvalitet .

Växande latinobefolkning

Ungefär 22 miljoner latinos som representerar 9 % av den totala befolkningen bor för närvarande i USA1 och latinos förväntas vara den största minoritetsgruppen i början av detta århundrade.2 En tredjedel av landets latinobefolkning bor i Kalifornien,3 och 60 % av dessa 7,7 miljoner är utrikes födda.4, 5 År 2007 förväntas något mer än en tredjedel av Kaliforniens befolkning vara Latino.5

Latinos har den lägsta utbildningsnivån av någon demografisk grupp i USA. Endast 45% av Latinos i Kalifornien, jämfört med 50% nationellt, har avslutat gymnasiet.3 Ungefär 400 000 latinos är 65 år eller äldre. Mellan 1983 och 1988 växte denna grupp med nästan 27 %, vilket gör den till den snabbast växande gruppen för någon äldre befolkning i USA.6 Latinos i Kalifornien har dubbelt så hög fattigdom som vita.5

börda av diabetes

Vissa faktorer som är endemiska bland latinos, såsom lägre socioekonomisk status, mindre formell utbildning, språkliga och kulturella barriärer och minskad tillgång till hälsovård, bidrar alla till sjukligheten och dödligheten i samband med diabetes.

Sjuklighet

Sjuklighetsdata tyder på att 14 % av latinos lider av diabetes.7 Data från flera studier tyder på att prevalensen av diabetes är nästan 3 gånger större bland latinos än icke-latinos.5, 7-9 Det är också metaboliskt svårare, vilket gör att de löper större risk för medicinska komplikationer såsom diabetisk retinopati, neuropati, njursjukdom i slutstadiet och perifer kärlsjukdom.10-15 Den höga sjukligheten kommer sannolikt att fortsätta i framtiden eftersom latinos har fler riskfaktorer, särskilt fysisk inaktivitet, ogynnsam kroppsfettsfördelning och fetma för kvinnor, och högre blodtryck.16, 17

Dödlighet Nationell dödlighetsstatistik för latinos, även om den finns tillgänglig, är inte tillförlitlig. Tills nyligen innehöll varken nationella datauppsättningar eller dödsattester Latino-identifierare.4 Trots detta har det gjorts några jämförande studier av dödlighet mellan latinos och icke-latinovita av specifika orsaker. Även om dessa studier har begränsningar, tyder de på att dödligheten på grund av diabetes är högre för både latinomän och kvinnor än för icke-latinos.18 Dessa siffror är särskilt höga bland mexikanska och puertoricanska kvinnor och framstår som den fjärde vanligaste dödsorsaken för dessa två grupper.19 Den enskilt största komplikationen av diabetes över Latinos är hjärtsjukdomar. Även om data inte finns tillgängliga om hjärtsjukdomsdödlighet som är sekundär till diabetes, vet vi att hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken bland mexikanska amerikaner, som utgör 63% av den amerikanska latinobefolkningen. Inom denna grupp har spansktalande den högsta hjärtdödligheten.16 Även om hjärt-kärldödligheten minskar i detta land, minskar den långsammare i latinobefolkningen och är fortfarande den vanligaste dödsorsaken bland äldre latinos.20

Kostnader och tillgång

Över en tredjedel av latinofolket i USA är helt oförsäkrade21 och tillväxttakten för den oförsäkrade latinobefolkningen är högre än den för icke-latinobefolkningen.22 Medan 76 % av vita icke-äldre kalifornier har privat sjukförsäkring, är det bara 43 % av latinoborna som har det.21 Även när de omfattas av försäkringen har latinos lägre användningsgrad för öppenvård än vita, särskilt de som inte är engelsktalande.2 Dubbelt så många latinos rapporterar dock att de använder akutmottagning för primärvården jämfört med vita.23 Latinos kommer också in på sjukhus via akutmottagningar mer än vita, och har längre och dyrare sjukhusvistelser.24 Detta är särskilt viktigt eftersom sjukhusvistelse står för 60 % av alla kostnader förknippade med diabetes.25 Förutom att vara oförsäkrad bidrar språkliga och kulturella barriärer också till underutnyttjandet av förebyggande hälsovård bland latinos. Spansktalande latinos stöter på hinder när de söker sjukvård inom det komplicerade hälso- och sjukvårdssystemet och är mindre benägna att hitta en vanlig källa till sjukvård.2 Mönstren för sjukvårdsanvändning som beskrivs ovan tyder på att utbildning i diabetessjälvhantering kan hjälpa Latino-befolkningen att minska användningen av akutmottagningen och antalet sjukhusdagar.

Utbildningsprogram för diabetespatienter för latinos

Medan det finns en växande epidemiologisk litteratur om latinos hälsotillstånd, har vi bara kunnat hitta två publicerade artiklar om interventioner för amerikanska vuxna latinos med diabetes. En artikel rapporterade om genomförbarheten av ett pilot-, samhällsbaserat utbildningsprogram för diabetespatienter och gruppstöd för spansktalande diabetiker, som inkluderade användningen av gruppdiskussioner och videor för att lära ut diabetesspecifika hanteringsfärdigheter.26 Den andra studien, av Piette, diskuteras i avsnitt B.7.2. Även om det finns många diabetesprogram som riktar sig till latinos, verkar få av dessa ha utvärderats noggrant.

Bevis som tyder på effektiviteten av psykosociala självstyrningsprogram för diabetes

Det finns växande bevis för att psykosociala program är effektiva för personer med kronisk sjukdom i allmänhet och diabetes i synnerhet. Som dokumenterats av Mazzuca i en metaanalys kan ett stort antal hälsotillståndsförändringar förväntas. Den genomsnittliga effektstorleken av dessa förändringar är ungefär .3.27 Program har visat sig sänka blodtrycket;28-30 minskar dödligheten i högt blodtryck,31 melanom,32 från hematologiska maligniteter,33 och från bröstcancer;34 och, för personer med diabetes, ökad hälsorelaterad livskvalitet och metabol kontroll.26, 35-43

Flera recensioner visar effekten av psykosociala insatser för personer med diabetes.36, 44, 45 Från litteraturen är det tydligt att psykosociala interventioner kan hjälpa patienter att förbättra metabolisk kontroll och diabetessjälvhanteringsbeteenden. Vissa bevis finns också för förbättringar av hälsorelaterad livskvalitet.

De flesta diabetesutbildningsstudier är kortsiktiga. Följande är undantag. Mulrow och kollegor genomförde en intervention för lågläskunniga typ 2-diabetiker. Initial viktminskning var inte ihållande vid 11 månaders uppföljning.46 Rubin och kollegor genomförde dock ett träningsprogram för att klara av färdigheter som visade på bestående fördelar när det gäller känslomässigt välbefinnande efter ett år.47 Studier som de av Weinberger och Piette använde kontinuerliga interventioner.38, 48 Båda dessa studier visade varaktig förbättring när det gäller metabol kontroll och hälsorelaterad livskvalitet.

Sammanfattningsvis finns det bevis för att diabetespedagogiska interventioner kan förbättra metabol kontroll och livskvalitet. Behovet av förstärkning är mindre tydligt, även om det verkar som att program med fortsatta insatser verkar ge bättre långsiktiga resultat än kortare program.

FÖRSTUDIER

Översikt

Denna föreslagna studie är möjlig på grund av konvergensen av sex undersökningslinjer: 1) resultatstudier som har visat inverkan av självhantering av kroniska sjukdomar för att förbättra hälsotillståndet för både engelsk- och spansktalande patienter, 2) resultatstudier som har visat effektiviteten av en automatiserad telefonintervention för att förbättra hälsotillståndet för latinos med diabetes, 3) en pilotstudie av ett diabetessjälvhanteringsprogram för latinos, 4) metodologiska studier som har etablerat effektiva metoder för att rekrytera och samla in data från spanska -talande personer med kroniska tillstånd, 5) tillgången till giltiga självadministrerade instrument, som har översatts till spanska och validerats med spansktalande individer i hela USA och utomlands; och 6) teoretiska studier som identifierar mekanismer genom vilka självförvaltningsinsatser påverkar hälsotillståndet.

The Chronic Disease Self-Management Program Study (engelska)

Chronic Disease Self-Management Program-studien utformades för att testa den allmänna tillämpbarheten av självhanteringsprogram på blandade grupper som har olika kroniska sjukdomar. I denna studie randomiserades 1 140 personer 40 år eller äldre med minst en av de riktade sjukdomarna (hjärtsjukdom, lungsjukdom, stroke och/eller artrit) för att få en 7-veckors (2,5 timmar per vecka) peer-ledd , samhällsbaserat självförvaltningsprogram eller till vanlig vårdkontrollstatus. Behandlingsgrupperna inkluderade patienter med olika kroniska sjukdomar. Efter sex månader fick kontrollerna programmet för självhantering av kroniska sjukdomar. Ämnen som deltog i programmet följdes under mellan ett och tre år. Innehållet i English Chronic Disease Self-Management Program baserades på en litteraturgenomgång och input från 11 fokusgrupper.71, 72 Självförvaltningsaktiviteterna fokuserade på de färdigheter som behövs för att hantera de uppgifter som är involverade i hanteringen av kronisk sjukdom enligt beskrivningen av Corbin och Strauss.73 Dessa inkluderar: 1) behandlingsuppgifter som krävs av sjukdomen såsom träning, symtomhantering, medicinering och kommunikation med vårdgivare, 2) uppgifter som behövs för att upprätthålla eller förändra ens livsroller inför det kroniska tillståndet, och 3) känslomässiga uppgifter som att hantera ilska, depression och en osäker framtid. Kursutvecklingen baserades på teori om själveffektivitet och undervisades med hjälp av effektivitetshöjande strategier som inkluderade betoning på behärskning av färdigheter, modellering, omtolkning av symtom och social övertygelse.

I English Chronic Disease Self-Management Program var deltagarnas medelålder 65 och 65 % av deltagarna var kvinnor. Försökspersonerna hade i genomsnitt 2,3 kroniska sjukdomar och 7% hade diabetes. Behandlade patienter, jämfört med kontrollpersoner, visade förbättringar efter 6 månader i veckominuters träning, frekvens av kognitiva symtomhantering, kommunikation med läkare, självrapporterad hälsa, hälsoproblem, trötthet, funktionshinder och begränsning av sociala/rollaktiviteter. De hade också färre sjukhusinläggningar och färre dagar på sjukhus (p<.05)74 (publikation inkluderad i bilaga 1).

Hela studiepopulationen, inklusive den ursprungliga interventionsgruppen och kontrollgruppen, som fick interventionen efter sex månaders väntan följdes i tre år. Varje år under tre år jämfört med baseline minskade akutbesök/öppenvårdsbesök och hälsoproblem (p<.05). Funktionsnedsättningen ökade i förväntad takt (p<.05). Det fanns inga andra signifikanta förändringar i någon av utfallsvariablerna. Det fanns bevis för att ökad upplevd self-efficacy var associerad med minskad hälsobesvär, vilket i sin tur var marginellt förknippat med framtida minskningar av polikliniska besök.

Spansk diabetespilot för självförvaltning

Som en del av ett projekt som stöds av sjukhusrådet i Santa Clara County, utvecklade och utvärderade vi ett samhällsbaserat, peer-ledd diabetes-självhanteringsprogram för spansktalande, med hjälp av en tre månaders pre-test/post-test design. Liksom våra tidigare program baserades den här kursen på en behovsbedömning genomförd med fyra grupper av diabetiker latinos. Dessutom genomförde vi tre fokusgrupper med nutritionister och diabetespedagoger som arbetade i Kaiser Permanente-systemet i norra Kalifornien. Syftet med dessa senare grupper var att identifiera innehåll och nyckelbudskap att inkludera i programmet. Programmet granskades sedan av utbildare av diabetessköterskor, nutritionister och en diabetolog.

Kurser erbjöds av två olika organisationer mellan somrarna 1998 och 1999. Programdeltagare fyllde i människans krav och fyllde i baslinjefrågeformulär via post eller telefon innan den första sessionen av SDSM-pilotprogrammet. Frågeformulären skickades sedan till Stanford, där personalen på Patient Education Research Center samlade in saknad data per telefon. Tre månader efter interventionsdata samlades återigen in antingen via post eller per telefon. Hundranio av personerna som deltar i SCSM-pilotprogrammet slutförde datainsamling.

Programdeltagare gjorde betydande (p<0,05) förbättringar i hälsobeteenden (träning, kost, övning av avslappningstekniker, undersökning av fötter, kommunikation med vårdgivaren). På liknande sätt förbättrades hälsotillståndet mätt både genom hälsorelaterade livskvalitetsvariabler (självrapporterad hälsa, trötthet, fysiskt obehag, hälsoproblem och roll-/aktivitetsbegränsningar) och självrapporterade fastande blodsockernivåer (p<0,05) . Inga signifikanta förbättringar hittades i sjukvårdens utnyttjande. Det fanns dock trender mot mindre användning (specifikt mindre akutanvändning och färre sjukhusvistelser).

Studier av automatiserad telefonsjukdomshantering

Piette och kollegor genomförde en förstudie på polikliniker vid Department of Veterans Affairs (VA) för att fastställa om låginkomstpatienter med diabetes kunde och ville använda sina tonvalstelefoner för att ge information om sin hälsa och egenvård.78 Under en månad slutförde patienterna 216 (83 %) av alla bedömningsförsök och rapporterade ett antal hälsoproblem som annars skulle ha blivit oupptäckta av deras läkare. Patienterna rapporterade överväldigande att de tyckte att ATDM-samtal var hjälpsamma (98 %) och att de inte hade några svårigheter att svara på samtalen (98 %). Majoriteten rapporterade också att de skulle vilja ta emot ATDM-samtal som en del av sin vanliga vård (89 %), och att ta emot sådana samtal skulle göra dem mer nöjda med sin VA-vård (77 %).

Två randomiserade uppföljningsstudier genomfördes. Den första studien fastställde effekten av ATDM-stödd diabetesvård för 280 låginkomsttagare engelsk- och spansktalande patienter rekryterade från vårdcentraler för fattigvård. Interventionspatienter fick 12 månaders ATDM-samtal varannan vecka med uppföljning av en diabetessköterska. Kontrollpatienter fick sedvanlig vård. Den andra randomiserade studien utvärderade en liknande intervention skräddarsydd för VA-vård. I denna studie inkluderades 301 patienter och randomiserades till 12 månaders ATDM-stödd telefonvård eller vanlig vård.

Patienterna i dessa studier genomförde ATDM-bedömningar konsekvent under de tolv månader de deltog och var nöjda med sin erfarenhet79 (publikation inkluderad i bilaga 1). I båda studierna genomförde patienter framgångsrikt mer än 4 000 ATDM-bedömningar varannan vecka eller 71 % av alla bedömningsförsök. Endast 4 % av försöken avbröts eftersom patienten lade på telefonen i förtid. Patienterna rapporterade självkontrollerade blodsockernivåer under 70 % av framgångsrika bedömningar. I sin 12-månaders uppföljningsundersökning rapporterade 87 % av patienterna att de var "måttligt" eller "mycket" nöjda med ATDM-samtal. 86 procent sa att det skulle göra dem mer nöjda med sin sjukvård om de fick sådana samtal, och 79 % sa att de personligen skulle välja att ta emot liknande samtal i framtiden. Spansktalande patienter svarade minst lika konsekvent som engelsktalande och var mer nöjda med systemet. Detta trots att mer än hälften av alla spansktalande inte rapporterade någon formell utbildning.

Data från dessa studier tyder på att patienter med diabetes är intresserade av att få egenvårdsutbildning via ATDM-samtal. I genomsnitt valde spansktalande patienter valfria självvårdstips under 64 % av sina ATDM-samtal jämfört med 36 % för engelsktalande (p < 0,0001). Spansktalande valde också kostutbildningsmoduler oftare (52 % mot 28 %, p < 0,0001). Efter 12 månader fortsatte de flesta spansktalande och ungefär en fjärdedel av de engelsktalande att välja varje meddelandetyp och fick en avsevärd utbildning som ett resultat.

Data från båda randomiserade studierna tyder på att ATDM-stödd diabetesvård kan förbättra egenvård, glykemisk kontroll och patientcentrerade resultat. Bland deltagarna i länsklinikstudien samlades utfallsdata in efter 12 månader för 248 (89 %) av alla inskrivna. Jämfört med den vanliga vårdgruppen rapporterade interventionspatienter vid uppföljning mer frekvent självkontroll av glukos, fotinspektion och viktövervakning och färre problem med medicinering (alla p < 0,03).48 Publikationen finns med i bilaga 1. Medelvärden för uppföljning av HbA1c bland interventions- och kontrollpatienter var 8,1 % och 8,4 % (p = .01), och mer än dubbelt så många interventionspatienter låg inom normalintervallet för HbA1c (p = 0,04). Interventionspatienter hade också lägre genomsnittliga serumglukosnivåer (180 mg/dl mot 221 mg/dl) och rapporterade bättre glykemisk kontroll (båda p < 0,005). I genomsnitt rapporterade interventionspatienter färre diabetessymtom än vanliga vårdpatienter (4,0 mot 5,4) (p< 0,0001) inklusive färre symtom på hyperglykemi (p< 0,0005) och hypoglykemi (p < 0,001).

Viktigt är att effekterna inom den spansktalande undergruppen var större än de som sågs i urvalet totalt sett. Den genomsnittliga HbA1c bland spansktalande i interventionsgruppen var 1,1 % lägre (95 % konfidensintervall (CI) 0,2 % till 1,9 %) än bland de i den vanliga vårdgruppen, och sex gånger så många spansktalande interventionspatienter hade normal slut punkt HbA1c-nivåer (18 % mot 3 %, p = 0,05). Dessutom var medelserumglukosnivån vid uppföljning 71 mg/dl lägre (95 % CI 13 till 129 mg/dl) bland spansktalande patienter i interventionsgruppen, och interventionspatienter hade 1,6 färre symtom än spansktalande kontroller (95 % CI = 0,0 till 3,2).

ATDM-stödd diabetesvård hade också positiva effekter på patientcentrerade resultat81 (publikation inkluderad i bilaga 1). Jämfört med kontrollpatienter rapporterade interventionspatienter större tillfredsställelse med vården, särskilt med den tekniska kvaliteten på de tjänster de fick, deras val av leverantörer och kontinuitet i vården, deras kommunikation med leverantörerna och kvaliteten på deras hälsoresultat (alla p< . 04). Det fanns också förbättringar i patienternas egeneffektivitet att utföra egenvårdsaktiviteter (p = 0,006), och upplevd tillgång till vård. Jämfört med patienter som får vanlig vård rapporterade de som fick interventionen färre symtom på depression vid uppföljning (p = 0,02) och färre dagar i sängen på grund av sjukdom (p< 0,03).

Data från den VA randomiserade studien analyseras för närvarande. Preliminära fynd tyder på att effekterna på patienternas egenvård, glykemiska kontroll och tillfredsställelse med vården liknar de som just beskrivits.82

Sammanfattning

Sammanfattningsvis ger det omfattande arbetet med utvecklingen av diabetesegenvårdsprogrammet och resultat från randomiserade studier av utfall och förmedlande processer en stark grund för att utvidga självvårdsprogrammet till diabetes. Dessa studier har också tagit fram en uppsättning validerade resultatinstrument och verifierade strategier för datainsamling inom målgruppen. Detta forskningsprogram bedrivs inom en konceptuell ram som informerar om genomförandet av interventionen.