Programma spagnolo di autogestione del diabete (SDSMP)

L'educazione all'autogestione del diabete è sempre più riconosciuta nelle linee guida sulle migliori pratiche e nelle politiche di rimborso come un ingrediente fondamentale di servizi sanitari appropriati, specialmente per la popolazione latina. I latini, oltre a portare un pesante fardello di diabete e relative condizioni di comorbilità, incontrano un accesso limitato all'assistenza sanitaria e all'educazione sanitaria a causa di barriere economiche, linguistiche e culturali. Il progetto proposto è uno studio dei risultati sullo stato di salute e sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria. È unico in quanto: 1) valuterà un modello di educazione al diabete a basso costo replicabile, basato sulla comunità, 2) studierà gli effetti a lungo termine di un sistema di rinforzo a basso costo e facilmente replicabile, chiamate ATDM e 3) si rivolge agli ispanofoni, che sono ad alto rischio di diabete di tipo 2, di complicanze legate al diabete e che sono poco serviti dai programmi esistenti.

Il background di questo studio deriva dai nostri programmi di ricerca di lunga data sull'autogestione delle malattie croniche e sulla gestione automatizzata delle malattie telefoniche (ATDM), nonché dalla ricerca di altri. Questa ricerca ha dimostrato che: 1) I programmi di autogestione ei programmi ATDM possono migliorare la qualità della vita correlata alla salute, il controllo metabolico e l'utilizzo dell'assistenza sanitaria. 2) Gli effetti di questi programmi sulla qualità della vita correlata alla salute e sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria sono mediati in parte dal miglioramento dell'autoefficacia percepita per far fronte alle conseguenze delle malattie croniche. 3) L'educazione all'autogestione ha il potenziale per ottenere sostanziali risparmi finanziari attraverso un minor ricorso all'assistenza sanitaria ospedaliera e ambulatoriale.

Le informazioni sui risultati dei programmi di autogestione della salute per i latini sono più frammentarie. Tuttavia, le analisi del nostro programma di autogestione dell'artrite in lingua spagnola e l'analisi di un progetto pilota del nostro programma di autogestione del diabete spagnolo suggeriscono che i programmi di autogestione possono essere estesi con successo ai latini. Il lavoro di Piette ha dimostrato che 1) i parlanti spagnoli monolingue possono e utilizzeranno le chiamate di gestione telefonica automatizzata delle malattie (ATDM) come parte della loro cura, 2) i latini useranno le chiamate ATDM per accedere all'educazione sanitaria e 3) la cura del diabete supportata da ATDM può migliorare la qualità della vita correlata alla salute, il controllo metabolico e i comportamenti di autogestione.

PRECEDENTI E SIGNIFICATO

Sei fattori contribuiscono al significato della ricerca proposta. Questi includono 1) la crescente popolazione di latinoamericani negli Stati Uniti, 2) l'onere sproporzionato del diabete nella popolazione latinoamericana, 3) i costi delle cure per il diabete insieme alla diminuzione dell'accesso alle cure per le persone non assicurate e sottoassicurate, 4) la mancanza di interventi educativi sul diabete ben sviluppati e valutati per i latini, 5) prove crescenti che gli interventi psicosociali per il diabete possono avere un impatto sia sullo stato di salute che sui costi dell'assistenza sanitaria, e 6) prove che l'autoefficacia percepita è un importante mediatore dei cambiamenti nella qualità della vita correlata alla salute .

Popolazione latina in crescita

Circa 22 milioni di latini, che rappresentano il 9% della popolazione totale, vivono attualmente negli Stati Uniti1 e si prevede che i latini rappresenteranno il gruppo minoritario più numeroso all'inizio di questo secolo.2 Un terzo della popolazione latina della nazione vive in California,3 e il 60% di questi 7,7 milioni sono nati all'estero.4, 5 Entro il 2007 si prevede che poco più di un terzo della popolazione californiana sarà latina.5

I latini hanno il livello di istruzione più basso di qualsiasi gruppo demografico negli Stati Uniti. Solo il 45% dei latini in California, rispetto al 50% a livello nazionale, ha completato la scuola superiore.3 Circa 400.000 latini hanno 65 anni o più. Tra il 1983 e il 1988 questo gruppo è cresciuto a un tasso di quasi il 27%, diventando così il gruppo in più rapida crescita per qualsiasi popolazione anziana negli Stati Uniti.6 I latini della California hanno il doppio del tasso di povertà dei bianchi.5

Peso del diabete

Alcuni fattori endemici tra i latini, come uno stato socioeconomico inferiore, un'istruzione meno formale, barriere linguistiche e culturali e un accesso ridotto all'assistenza sanitaria, contribuiscono tutti alla morbilità e alla mortalità associate al diabete.

Morbilità

I dati sulla morbilità suggeriscono che il 14% dei latini soffre di diabete.7 I dati di diversi studi indicano che la prevalenza del diabete è quasi 3 volte maggiore tra i latini rispetto ai non latini.5, 7-9 È anche metabolicamente più grave, esponendoli a un rischio maggiore di complicanze mediche come retinopatia diabetica, neuropatia, malattia renale allo stadio terminale e malattia vascolare periferica.10-15 È probabile che l'alto tasso di morbilità continui in futuro poiché i latini hanno più fattori di rischio, in particolare l'inattività fisica, una distribuzione sfavorevole del grasso corporeo e l'obesità per le donne e una pressione sanguigna più alta.16, 17

Mortalità Le statistiche nazionali sulla mortalità per i latini, anche se disponibili, non sono affidabili. Fino a poco tempo fa, né i set di dati nazionali né i certificati di morte contenevano identificatori latini.4 Nonostante ciò, sono stati condotti alcuni studi comparativi sui tassi di mortalità tra latini e bianchi non latini per cause specifiche. Sebbene questi studi abbiano dei limiti, suggeriscono che i tassi di mortalità dovuti al diabete sono più alti sia per gli uomini che per le donne latine rispetto ai non latini.18 Questi tassi sono particolarmente alti tra le donne messicane e portoricane, che appaiono come la quarta principale causa di morte per questi due gruppi.19 La singola più grande complicazione del diabete tra i latini è la malattia cardiaca. Sebbene non siano disponibili dati sulla mortalità per malattie cardiache secondarie al diabete, sappiamo che le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte tra i messicani americani, che costituiscono il 63% della popolazione latina degli Stati Uniti. All'interno di questo gruppo, gli spagnoli hanno la più alta mortalità cardiaca.16 Sebbene la mortalità cardiovascolare stia diminuendo in questo paese, sta diminuendo più lentamente nella popolazione latina ed è ancora la principale causa di morte tra i latini più anziani.20

Costi e accesso

Oltre un terzo dei latini negli Stati Uniti è completamente privo di assicurazione21 e il tasso di crescita della popolazione latina non assicurata è maggiore di quello della popolazione non latina.22 Mentre il 76% dei californiani bianchi non anziani dispone di un'assicurazione sanitaria privata, solo il 43% dei latini la possiede.21 Anche se coperti da assicurazione, i latini hanno tassi di utilizzo ambulatoriale inferiori rispetto ai bianchi, specialmente quelli che non parlano inglese.2 Tuttavia, il doppio dei latini riferisce di utilizzare i servizi di pronto soccorso per le cure primarie rispetto ai bianchi.23 Anche i latini entrano negli ospedali attraverso i pronto soccorso più dei bianchi e hanno degenze ospedaliere più lunghe e più costose.24 Questo è particolarmente importante perché l'ospedalizzazione rappresenta il 60% di tutti i costi associati al diabete.25 Oltre a non essere assicurati, anche le barriere linguistiche e culturali contribuiscono al sottoutilizzo dell'assistenza sanitaria preventiva tra i latini. I latini di lingua spagnola incontrano ostacoli quando cercano assistenza sanitaria all'interno del complicato sistema sanitario e hanno meno probabilità di trovare una fonte regolare di assistenza medica.2 I modelli di utilizzo dell'assistenza sanitaria sopra descritti suggeriscono che l'educazione all'autogestione del diabete può aiutare la popolazione latina a ridurre l'uso del pronto soccorso e i giorni in ospedale.

Programmi di educazione dei pazienti diabetici per i latinos

Sebbene esista una crescente letteratura epidemiologica sullo stato di salute dei latini, siamo stati in grado di trovare solo due articoli pubblicati sugli interventi per i latinoamericani adulti con diabete negli Stati Uniti. Un articolo riportava la fattibilità di un programma pilota, basato sulla comunità, di educazione del paziente diabetico e di supporto di gruppo per i diabetici di lingua spagnola, che includeva l'uso di discussioni di gruppo e video per insegnare abilità di gestione specifiche del diabete.26 L'altro studio, di Piette, è discusso nella sezione B.7.2. Mentre ci sono molti programmi per il diabete rivolti ai latini, pochi di questi sembrano essere stati rigorosamente valutati.

Prove che suggeriscono l'efficacia dei programmi di autogestione psicosociale per il diabete

Vi è una crescente evidenza che i programmi psicosociali sono efficaci per le persone con malattie croniche in generale e il diabete in particolare. Come documentato da Mazzuca in una meta-analisi, ci si può aspettare un'ampia gamma di cambiamenti dello stato di salute. La dimensione media dell'effetto di questi cambiamenti è di circa 0,3,27 È stato dimostrato che i programmi abbassano la pressione sanguigna;28-30 riducono la mortalità per ipertensione,31 melanoma,32 per neoplasie ematologiche,33 e per cancro al seno;34 e, per le persone con diabete, aumento della qualità della vita correlata alla salute e del controllo metabolico.26, 35-43

Diverse revisioni stabiliscono l'efficacia degli interventi psicosociali per le persone con diabete.36, 44, 45 Dalla letteratura è chiaro che gli interventi psicosociali possono aiutare i pazienti a migliorare il controllo metabolico e i comportamenti di autogestione del diabete. Esistono anche alcune prove di miglioramenti nella qualità della vita correlata alla salute.

La maggior parte degli studi di educazione sul diabete sono a breve termine. Le seguenti sono eccezioni. Mulrow e colleghi hanno condotto un intervento per i diabetici di tipo 2 con scarsa alfabetizzazione. La perdita di peso iniziale non è stata mantenuta al follow-up di 11 mesi.46 Rubin e colleghi, tuttavia, hanno condotto un programma di formazione sulle abilità di coping che ha dimostrato benefici sostenuti in termini di benessere emotivo a un anno.47 Studi come quelli di Weinberger e Piette hanno utilizzato interventi continui.38, 48 Entrambi questi studi hanno dimostrato un miglioramento duraturo in termini di controllo metabolico e qualità della vita correlata alla salute.

In sintesi, ci sono prove che gli interventi educativi sul diabete possono migliorare il controllo metabolico e la qualità della vita. La necessità di un rafforzamento è meno chiara, anche se sembra che i programmi con interventi continui sembrino produrre migliori risultati a lungo termine rispetto ai programmi più brevi.

STUDI PRELIMINARI

Panoramica

Questo studio proposto è possibile grazie alla convergenza di sei linee di indagine: 1) studi sui risultati che hanno dimostrato l'influenza dell'autogestione delle malattie croniche nel migliorare lo stato di salute dei pazienti di lingua inglese e spagnola, 2) studi sui risultati che hanno dimostrato l'efficacia di un intervento telefonico automatizzato nel migliorare lo stato di salute dei latini con diabete, 3) uno studio pilota di un programma di autogestione del diabete per i latini, 4) studi metodologici che hanno stabilito mezzi efficaci per il reclutamento e la raccolta di dati dagli spagnoli -persone di lingua con patologie croniche, 5) la disponibilità di validi strumenti autosomministrati, che sono stati tradotti in spagnolo e convalidati con persone di lingua spagnola negli Stati Uniti e all'estero; e 6) studi teorici che identificano i meccanismi attraverso i quali gli interventi di autogestione influenzano lo stato di salute.

Lo studio del programma di autogestione delle malattie croniche (inglese)

Lo studio del programma di autogestione delle malattie croniche è stato progettato per testare l'applicabilità generale dei programmi di autogestione a gruppi misti con diverse malattie croniche. In questo studio, 1.140 persone di età pari o superiore a 40 anni con almeno una delle malattie target (malattie cardiache, malattie polmonari, ictus e/o artrite) sono state randomizzate a ricevere un programma di 7 settimane (2,5 ore a settimana) condotto da pari , programma di autogestione basato sulla comunità o al normale stato di controllo delle cure. I gruppi di trattamento includevano pazienti con diverse malattie croniche. Dopo sei mesi, i controlli hanno ricevuto il programma di autogestione delle malattie croniche. I soggetti che hanno partecipato al programma sono stati seguiti da uno a tre anni. Il contenuto del programma inglese di autogestione delle malattie croniche era basato su una revisione della letteratura e sul contributo di 11 focus group.71, 72 Le attività di autogestione si sono concentrate sulle competenze necessarie per gestire i compiti coinvolti nell'affrontare le malattie croniche come descritto da Corbin e Strauss.73 Questi includono: 1) compiti terapeutici richiesti dalla malattia come l'esercizio fisico, la gestione dei sintomi, l'assunzione di farmaci e la comunicazione con gli operatori sanitari, 2) compiti necessari per mantenere o modificare i propri ruoli di vita di fronte alla condizione cronica, e 3) compiti emotivi come affrontare la rabbia, la depressione e un futuro incerto. Lo sviluppo del corso è stato informato dalla teoria dell'autoefficacia e insegnato utilizzando strategie di miglioramento dell'efficacia che includevano l'enfasi sulla padronanza delle abilità, la modellazione, la reinterpretazione dei sintomi e la persuasione sociale.

Nel programma inglese di autogestione delle malattie croniche, l'età media dei partecipanti era di 65 anni e il 65% dei partecipanti era di sesso femminile. I soggetti avevano una media di 2,3 malattie croniche e il 7% aveva il diabete. I soggetti in trattamento, rispetto ai soggetti di controllo, hanno dimostrato miglioramenti a 6 mesi in minuti settimanali di esercizio, frequenza della gestione dei sintomi cognitivi, comunicazione con il medico, salute auto-riferita, disagio sanitario, affaticamento, disabilità e limitazione delle attività sociali/di ruolo. Avevano anche meno ricoveri e meno giorni in ospedale (p<.05)74 (pubblicazione inclusa nell'Appendice 1).

L'intera popolazione dello studio, compreso il gruppo di intervento originale e il gruppo di controllo, che ha ricevuto l'intervento dopo un'attesa di sei mesi, è stata seguita per tre anni. Ogni anno per tre anni rispetto al basale, le visite al pronto soccorso/ambulatoriali e il disagio per la salute sono stati ridotti (p<.05). La disabilità è aumentata al tasso atteso (p<.05). Non ci sono stati altri cambiamenti significativi in ​​nessuna delle variabili di risultato. È stato dimostrato che una maggiore autoefficacia percepita era associata a una diminuzione del disagio per la salute, che a sua volta era marginalmente associato a future riduzioni delle visite ambulatoriali.

Pilota spagnolo per l'autogestione del diabete

Nell'ambito di un progetto sostenuto dal Consiglio Ospedaliero della Contea di Santa Clara, abbiamo sviluppato e valutato un programma di autogestione del diabete basato sulla comunità e guidato da pari per i parlanti spagnoli, utilizzando un progetto pre-test/post-test di tre mesi. Come i nostri programmi precedenti, questo corso si basava su una valutazione dei bisogni condotta con quattro gruppi di latinoamericani diabetici. Inoltre, abbiamo condotto tre focus group con nutrizionisti ed educatori sul diabete che lavorano nel sistema Kaiser Permanente della California settentrionale. Lo scopo di questi gruppi successivi era quello di identificare i contenuti ei messaggi chiave da includere nel programma. Il programma è stato quindi rivisto da educatori infermieristici del diabete, nutrizionisti e un diabetologo.

I corsi sono stati offerti da due diverse organizzazioni tra le estati del 1998 e del 1999. I partecipanti al programma hanno completato i requisiti del soggetto umano e compilato i questionari di base tramite posta o telefono prima della prima sessione del programma pilota SDSM. I questionari sono stati poi inviati a Stanford, dove il personale del Patient Education Research Center ha raccolto telefonicamente i dati mancanti. I dati post-intervento di tre mesi sono stati nuovamente raccolti tramite posta o per telefono. Centonove delle persone che hanno partecipato al programma pilota SCSM hanno completato la raccolta dei dati.

I partecipanti al programma hanno ottenuto miglioramenti significativi (p<.05) nei comportamenti relativi alla salute (esercizio, dieta, pratica delle tecniche di rilassamento, esame dei piedi, comunicazione con il fornitore). Allo stesso modo, lo stato di salute è migliorato misurato sia dalle variabili della qualità della vita correlata alla salute (salute auto-riportata, affaticamento, disagio fisico, disagio per la salute e limitazioni di ruolo/attività) sia dai livelli di glicemia a digiuno auto-riportati (p <.05) . Non sono stati riscontrati miglioramenti significativi nell'utilizzo dell'assistenza sanitaria. C'erano tendenze, tuttavia, verso un minore utilizzo (in particolare, meno uso di pronto soccorso e meno ricoveri).

Studi telefonici automatizzati sulla gestione delle malattie

Piette e colleghi hanno condotto uno studio di fattibilità nelle cliniche ambulatoriali del Department of Veterans Affairs (VA) per determinare se i pazienti diabetici a basso reddito fossero in grado e disposti a utilizzare i loro telefoni a toni per fornire informazioni sulla loro salute e sulla cura di sé.78 Durante un mese, i pazienti hanno completato 216 (83%) di tutti i tentativi di valutazione e hanno riportato una serie di problemi di salute che altrimenti sarebbero potuti passare inosservati dai loro medici. I pazienti hanno riferito in modo schiacciante di aver trovato utili le chiamate ATDM (98%) e di non aver avuto difficoltà a rispondere alle chiamate (98%). La maggioranza ha anche riferito che vorrebbe ricevere chiamate ATDM come parte della loro assistenza abituale (89%) e che ricevere tali chiamate li renderebbe più soddisfatti della loro assistenza VA (77%).

Sono stati condotti due studi randomizzati di follow-up. Il primo studio ha determinato l'impatto della cura del diabete supportata da ATDM per 280 pazienti di lingua inglese e spagnola a basso reddito reclutati da cliniche per indigenti. I pazienti sottoposti a intervento hanno ricevuto 12 mesi di chiamate ATDM bisettimanali con follow-up da parte di un infermiere educatore del diabete. I pazienti di controllo hanno ricevuto le cure abituali. Il secondo studio randomizzato ha valutato un intervento simile su misura per la cura VA. In questo studio, 301 pazienti sono stati arruolati e randomizzati a 12 mesi di assistenza telefonica supportata da ATDM o cure abituali.

I pazienti in questi studi hanno completato costantemente le valutazioni ATDM durante i dodici mesi della loro partecipazione e sono rimasti soddisfatti della loro esperienza79 (pubblicazione inclusa nell'Appendice 1). In entrambi gli studi, i pazienti hanno completato con successo più di 4.000 valutazioni ATDM bisettimanali o il 71% di tutti i tentativi di valutazione. Solo il 4% dei tentativi è stato interrotto perché il paziente ha riattaccato prematuramente il telefono. I pazienti hanno riportato livelli di glucosio nel sangue auto-monitorati durante il 70% delle valutazioni riuscite. Nel loro sondaggio di follow-up di 12 mesi, l'87% dei pazienti ha riferito di essere "moderatamente" o "molto" soddisfatto delle chiamate ATDM. L'86% ha affermato che ricevere tali chiamate li renderebbe più soddisfatti della propria assistenza sanitaria e il 79% ha affermato che avrebbe scelto personalmente di ricevere chiamate simili in futuro. I pazienti di lingua spagnola hanno risposto almeno con la stessa coerenza di quelli di lingua inglese ed erano più soddisfatti del sistema. Questo nonostante il fatto che più della metà di tutti gli ispanofoni non abbia riportato un'istruzione formale.

I dati di questi studi indicano che i pazienti con diabete sono interessati a ricevere un'educazione alla cura di sé tramite chiamate ATDM. In media, i pazienti di lingua spagnola hanno selezionato suggerimenti facoltativi per la cura di sé durante il 64% delle loro chiamate ATDM rispetto al 36% per gli anglofoni (p <.0001). I parlanti spagnoli hanno anche selezionato i moduli di educazione alimentare più spesso (52% contro 28%, p <.0001). Dopo 12 mesi, la maggior parte dei parlanti spagnoli e circa un quarto di quelli di lingua inglese hanno continuato a selezionare ogni tipo di messaggio e di conseguenza hanno ricevuto una notevole quantità di istruzione.

I dati di entrambi gli studi randomizzati suggeriscono che la cura del diabete supportata da ATDM può migliorare la cura di sé, il controllo glicemico e gli esiti centrati sul paziente. Tra i partecipanti allo studio clinico della contea, i dati sugli esiti sono stati raccolti a 12 mesi per 248 (89%) di tutti gli iscritti. Rispetto al gruppo di assistenza abituale, i pazienti sottoposti a intervento al follow-up hanno riportato un automonitoraggio glicemico, un'ispezione del piede e un monitoraggio del peso più frequenti e meno problemi di aderenza ai farmaci (tutti p < 0,03).48 La pubblicazione è inclusa nell'Appendice 1. I valori medi di HbA1c al follow-up tra i pazienti sottoposti a intervento e quelli di controllo erano dell'8,1% e dell'8,4% (p = 0,01), e più del doppio dei pazienti sottoposti a intervento rientrava nell'intervallo normale per HbA1c (p = 0,04). I pazienti sottoposti a intervento presentavano anche livelli medi di glucosio sierico inferiori (180 mg/dl contro 221 mg/dl) e riportavano un migliore controllo glicemico (entrambi p < 0,005). In media, i pazienti sottoposti a intervento hanno riportato meno sintomi diabetici rispetto ai pazienti sottoposti a cure abituali (4,0 contro 5,4) (p < 0,0001) includendo un minor numero di sintomi di iperglicemia (p<.0005) e ipoglicemia (p <.001).

È importante sottolineare che gli impatti all'interno del sottogruppo di lingua spagnola sono stati maggiori di quelli osservati nel campione in generale. L'HbA1c media tra i parlanti spagnoli nel gruppo di intervento era inferiore dell'1,1% (intervallo di confidenza al 95% (IC) da 0,2% a 1,9%) rispetto a quelli del gruppo di cure abituali e sei volte più dei pazienti di intervento di lingua spagnola avevano una fine normale livelli puntuali di HbA1c (18% contro 3%, p = 0,05). Inoltre, il livello medio di glucosio sierico al follow-up era inferiore di 71 mg/dl (IC 95% da 13 a 129 mg/dl) tra i pazienti di lingua spagnola nel gruppo di intervento e i pazienti di intervento presentavano 1,6 sintomi in meno rispetto a quelli di lingua spagnola controlli (IC 95% = da 0,0 a 3,2).

Anche la cura del diabete supportata da ATDM ha avuto un impatto positivo sugli esiti incentrati sul paziente81 (pubblicazione inclusa nell'Appendice 1). Rispetto ai pazienti di controllo, i pazienti sottoposti a intervento hanno riportato una maggiore soddisfazione per l'assistenza, in particolare per la qualità tecnica dei servizi ricevuti, la scelta dei fornitori e la continuità delle cure, la comunicazione con i fornitori e la qualità dei risultati di salute (tutti p < . 04). Ci sono stati anche miglioramenti nell'autoefficacia dei pazienti per svolgere attività di auto-cura (p = .006), e l'accesso percepito alle cure. Rispetto ai pazienti che ricevevano cure abituali, quelli che ricevevano l'intervento riportavano meno sintomi di depressione al follow-up (p = 0,02) e meno giorni a letto a causa di malattia (p<.03).

I dati dello studio randomizzato VA sono attualmente in fase di analisi. I risultati preliminari indicano che gli impatti sulla cura di sé dei pazienti, sul controllo glicemico e sulla soddisfazione per la cura sono simili a quelli appena descritti.82

Riepilogo

In sintesi, il lavoro sostanziale sullo sviluppo del programma di autogestione del diabete ei risultati di studi randomizzati sui risultati e sui processi di mediazione forniscono una solida base per estendere il programma di autogestione al diabete. Questi studi hanno anche prodotto una serie di strumenti di esito convalidati e strategie verificate per la raccolta dei dati all'interno della popolazione target. Questo programma di ricerca è condotto all'interno di un quadro concettuale che informa l'attuazione dell'intervento.