ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)에서 Biomatrix 대 Gazelle의 비교 (COMFORTABLE)

배경

스텐트 연구:

경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 사용하는 일상적인 침습적 전략은 급성 ST 상승 심근경색(STEMI) 환자의 혈전 용해에 비해 생존율과 재발성 심근경색으로부터의 자유를 향상시키는 것으로 나타났습니다. 표준 의학적 치료 외에도 관상 동맥 스텐트를 사용하는 PCI는 근본적인 협착 병변을 제거할 뿐만 아니라 플라크 안정화, 관상 혈류 정상화, 전단 응력 및 국소 관상 동맥 혈전증의 기계적 수단을 제공합니다. 그럼에도 불구하고, 관상동맥 스텐트의 이식은 혈관 증식 캐스케이드를 개시하는 동맥 손상과 관련이 있으며 그 결과 혈관벽의 구조적 변화를 유발합니다. STEMI 환자에서 1차 경피적 관상동맥 중재술(P-PCI) 동안 베어 메탈 스텐트(BMS)를 이식하면 환자의 최대 20%에서 재협착이 발생했으며 사망률과 재경색 비율을 줄이는 것으로 나타나지 않았습니다. 무작위 임상시험 및 메타 분석 결과 STEMI 환자에서 BMS에 비해 약물 방출 스텐트(DES)를 사용하면 사망률 및 심근경색 발생률에 부정적인 영향을 미치지 않으면서 표적 병변 혈관재생술(TLR) 비율을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났습니다. 년도.

그러나 STEMI 환자에서 DES의 안전성을 둘러싼 중요한 주의 사항이 남아 있으며 유해한 증거는 장기간 추적 관찰 중에만 나타날 수 있습니다. 급성 관상동맥 증후군 환자의 범인 병변으로의 DES 이식은 후기 스텐트 혈전증의 독립적인 예측 인자로 확인되었습니다. STEMI 환자의 파열된 플라크의 전혈전성 염증성 환경에 이식된 BMS와 달리 DES는 인접한 혈관벽의 동맥류 변화를 유발할 수 있습니다. STEMI 병변에 이식된 1세대 DES는 BMS에 비해 치유가 상당히 지연되는 것으로 나타났습니다. 더욱이, STEMI 병변에 이식된 DES는 안정적인 병변에 이식된 DES와 비교하여 OCT에 의해 평가된 바와 같이 불완전하게 접합된 버팀대 및 덮이지 않은 버팀대의 빈도가 더 높은 것과 관련이 있습니다. 이 데이터는 DES와 관련된 후기 혈전성 합병증의 위험이 상당히 증가했음을 시사합니다. 혈관벽의 동맥류 변화 현상은 불완전한 스텐트 병치로 이어질 수 있으며, 이는 스텐트 혈전증, 재발성 심근경색증 및 사망과 같은 말기 합병증의 소인이 될 수 있습니다. 결론적으로, 관상동맥 스텐트는 STEMI 환자의 급성 및 장기 결과를 개선하기 위한 일상적인 의료 개입을 구성하지만 장기 임상 결과 및 인접한 혈관벽의 구조적 변화에 대한 정보는 매우 제한적입니다.

내구성 있는 폴리머에서 시롤리무스 또는 파클리탁셀의 제어 방출이 있는 1세대 DES는 STEMI 환자의 혈관조영 및 임상적 재협착 측정을 감소시켰습니다. 리무스 유사체는 신생내막 성장을 감소시키고 혈관재개통 절차를 반복하기 위해 파클리탁셀보다 부위 특이적 제제로서 더 효과적입니다. 그러나 후기 스텐트 혈전증은 지연된 치유 및 재내피화로 인해 베어 메탈 스텐트보다 1세대 약물 용출 스텐트에 더 밀접합니다. 또한 폴리머의 과민 반응은 스텐트 혈전증의 위험을 더욱 증가시킬 수 있습니다. 이러한 효과는 괴사 코어와의 직접적인 접촉으로 인해 STEMI 환자의 파열된 플라크에서 특히 두드러질 수 있습니다.

본 제안에서 연구할 바이오리무스 용출 스텐트는 위에서 언급한 부작용을 약화시키는 몇 가지 특징을 가지고 있다. 첫째, 폴리머-약물 조합은 (원주형이 아닌) 관내 스텐트 스트럿 표면에만 적용되어 순환으로의 방출을 최소화하면서 혈관벽에 대한 노출을 최대화합니다. 둘째, 약물(biolimus A9)은 6-9개월 동안 이산화탄소와 물로 완전히 분해되는 생분해성 고분자에서 방출되어 스텐트를 BMS에 더 가깝게 만듭니다. 최근 생분해성 고분자를 이용한 바이오리무스 용출 스텐트의 안전성과 효능이 PCI를 받는 1,707명의 환자를 대상으로 한 대규모 임상시험에서 입증됐다. 전체 결과에서 시롤리무스 용출 스텐트와 비교하여 모든 안전성 및 효능 평가변수에서 비열등성을 보인 반면, 바이오리무스 용출 스텐트는 미리 지정된 STEMI 환자 하위 그룹에서 MACE, 스텐트 혈전증 및 TLR 측면에서 향상된 결과를 보였습니다.

위에 설명된 임상 데이터가 유리한 안전성 및 효능 프로필을 보여주지만 하위 그룹 분석의 유망한 결과는 STEMI 환자 하위 집합에 대한 전용 무작위 시험에서 확인이 필요합니다. 따라서 본 연구는 급성 ST 상승 심근경색증 환자를 대상으로 전향적, 다기관, 무작위, 대조 시험에서 biolimus-eluting Biomatrix 스텐트의 안전성과 효능을 동일한 디자인의 베어메탈 스텐트와 비교하도록 설계되었습니다. . 늦게 획득한 스텐트 동격 및 스텐트 스트럿 커버리지 문제를 해결하기 위해 그레이스케일 IVUS 및 OCT를 사용하는 이미징 서브스터디가 수행됩니다.

이미징 하위 연구:

A) 스텐트 이미징 하위 연구 STEMI 환자의 파열된 플라크의 친혈전성 염증성 환경에 약물 용출 스텐트를 이식하면 인접 혈관벽의 동맥류 변화로 인해 불완전한 스텐트 병치로 이어질 수 있으며 이는 다시 위험 요인이 될 수 있습니다. 불리한 결과를 초래하는 후기 합병증의 경우. 지연되고 불완전한 스텐트 스트럿 커버리지 및 내피화는 또 다른 혈관벽 반응이며 후기 스텐트 혈전증의 위험을 증가시켜 불리한 후기 결과와 관련이 있을 수 있습니다. OCT는 IVUS보다 10배 더 높은 해상도로 스텐트 스트럿 범위 평가를 위한 귀중한 양식을 제공합니다. 최근 바이오리무스 용출 스텐트는 LEADERS 시험의 OCT 하위 연구에서 시롤리무스 용출 스텐트에 비해 9개월 후 더 완전한 스텐트 스트럿 적용 범위를 나타내는 것으로 나타났습니다. 베어메탈 스텐트와 비교하여 생분해성 폴리머가 포함된 차세대 DES의 생물학적 거동을 비교하기 위해 시술 후 및 후속 혈관벽 거동의 상세한 분석을 위해 IVUS 및 OCT를 사용하는 이미징 서브스터디가 수행됩니다.

B) Plaque Imaging Substudy 최근 몇 년 동안 ACS 및 STEMI 환자의 단기 결과가 개선되었지만 10-15%의 환자에서 재발성 심근 경색 및 사망으로 인해 1년 임상 결과가 여전히 복잡합니다. 혈관경 검사를 사용한 이전 연구에서는 병변 진행 및 임상 합병증의 주요 메커니즘으로 플라크 치유 지연, 지속적인 혈전 및 재발성 플라크 파열이 제안되었습니다. 그러나 이러한 연구는 작은 표본 크기, 추적 영상의 누락, 쉽게 접근할 수 있는 혈청 표지자와의 상관성 결여, OCT와 같은 고해상도 영상 기술의 부재로 인해 제한됩니다. 더욱이, ACS 환자는 케이스의 >40-80%에서 하나 이상의 파열된 플라크를 갖는 것으로 추정되며, 이는 빈번히 치료되지 않은 상태로 남아 있으므로 장기적인 불리한 임상 결과에 기여할 수 있습니다.

주로 OCT 이미징 방법의 기술적 한계로 인해 STEMI 환자의 빈도, 분포, 구성(TCFA 대 비 TCFA) 및 전체 관상 트리의 플라크의 시간 관련 변화는 지금까지 문서화되지 않았습니다. 현재 연구에 사용할 수 있는 차세대 OCT 시스템을 사용하면 긴 관상 동맥 세그먼트를 체계적으로 평가할 수 있습니다. IVUS-VH와 OCT의 조합은 플라크, 특히 TCFA 검출의 정확도를 크게 향상시킵니다.

따라서 본 연구를 통해 관상동맥 플라크의 빈도, 분포, 구성 및 진화와 환자의 임상 결과에 미치는 예후 영향에 대한 새로운 통찰력을 기대할 수 있습니다. ST분절 상승 심근경색 환자는 첫 해 동안 5-10%의 재발성 허혈 사건 비율을 겪기 때문에 이러한 발견은 재발 위험을 더욱 줄이고 예후를 개선하기 위해 영향을 받은 환자의 의학적 치료에 중요한 치료적 의미를 가질 수 있습니다. .

목적

Biolimus-eluting(Biomatrix) 스텐트가 동일한 베어메탈 스텐트(Gazelle)와 비교하여 1년 후 표적 혈관 관련 심근경색 사망의 복합 종점 측면에서 우월성을 확립하기 위해.

이미징 하위 연구 13개월에 STEMI 환자의 병변에서 두 스텐트 유형 사이의 신생 내막 두께와 지주 적용 범위를 비교하고 급성 ST 세그먼트 상승 심근 경색 환자의 범인 대 범인이 아닌 병변의 빈도, 분포 및 시간 관련 변화를 평가합니다.

행동 양식

스텐트 연구

이것은 여러 스위스 및 유럽 중재 심장학 사이트에서 수행되는 전향적, 다중 센터, 무작위, 평가자 맹검 시험입니다. 총 1,100명의 환자가 1:1 기준으로 생분해성 폴리머가 포함된 바이오리무스 용출 스텐트 또는 베어 메탈 스텐트에 무작위 배정됩니다. 스텐트의 개수는 환자당 제한이 없지만 할당된 치료 할당에 따라 일관되게 이식해야 합니다. 모든 환자는 스텐트 이식 후 최대 5년 동안 임상적으로 추적됩니다.

이미징 서브스터디

특정 포함 기준(위 참조)을 충족하는 1,100명의 무작위 환자 중 100명은 스텐트 이식 전과 후 및 후속 조치 동안 범인 병변의 IVUS-VH 및 OCT를 받게 됩니다. 또한, IVUS-VH/OCT는 기준선 및 후속 조치에서 3개의 주요 심외막 혈관 모두에서 수행될 것입니다. 이미징 연구는 스위스 제네바, 로잔 및 Cardiocentro Lugano의 University Hospital Bern에서 수행됩니다.