Porównanie Biomatrix Versus Gazelle w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) (COMFORTABLE)

Tło

Badanie stentu:

Wykazano, że rutynowa strategia inwazyjna z wykorzystaniem przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) poprawia przeżywalność i wolność od nawracającego zawału mięśnia sercowego w porównaniu z trombolizą u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Oprócz standardowego postępowania zachowawczego, PCI z użyciem stentów wieńcowych nie tylko eliminuje leżące u podłoża zwężenie, ale pozwala na mechaniczną stabilizację blaszki miażdżycowej, normalizację przepływu wieńcowego, zmniejszenie naprężeń ścinających i miejscowej zakrzepicy w tętnicach wieńcowych. Implantacja stentów wieńcowych wiąże się jednak z uszkodzeniem tętnicy inicjującym kaskadę naczyniowo-rozrostową iw rezultacie prowokuje zmiany strukturalne ściany naczynia. Implantacja gołych metalowych stentów (BMS) podczas pierwotnych przezskórnych interwencji wieńcowych (P-PCI) u pacjentów ze STEMI spowodowała restenozę nawet u 20% pacjentów i nie wykazano, aby zmniejszała śmiertelność i ponowny zawał. Randomizowane badania i metaanalizy wykazały, że zastosowanie stentów uwalniających lek (DES) w porównaniu z BMS u pacjentów ze STEMI istotnie zmniejsza częstość rewaskularyzacji docelowej zmiany chorobowej (TLR) bez negatywnego wpływu na częstość zgonów i zawałów mięśnia sercowego nawet do jednego rok.

Istnieją jednak ważne zastrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa DES u pacjentów ze STEMI, a dowody na szkodliwość mogą pojawić się jedynie podczas długoterminowej obserwacji. Implantacja DES do zmian chorobowych u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi została uznana za niezależny predyktor późnej zakrzepicy w stencie. DES w przeciwieństwie do BMS wszczepiony w prozakrzepowe, zapalne środowisko pękniętych blaszek miażdżycowych u pacjentów ze STEMI może prowadzić do zmian tętniakowatych w ścianie sąsiedniego naczynia. Stwierdzono, że DES pierwszej generacji wszczepiony do zmian STEMI wiąże się ze znacznym opóźnieniem gojenia w porównaniu z BMS. Co więcej, DES wszczepione w zmiany STEMI wiązało się z większą częstością niecałkowicie przylegających i odkrytych rozpórek ocenianych za pomocą OCT w porównaniu z DES wszczepionymi w stabilne zmiany. Dane te sugerują istotnie zwiększone ryzyko późnych powikłań zakrzepowych związanych z DES. Zjawisko zmiany tętniakowatej ściany naczynia może prowadzić do niecałkowitego założenia stentu, co z kolei może predysponować do późnych powikłań, takich jak zakrzepica w stencie, nawracający zawał mięśnia sercowego i zgon. Podsumowując, chociaż stenty wieńcowe stanowią rutynową interwencję medyczną mającą na celu poprawę ostrego i odległego wyniku u pacjentów ze STEMI, istnieją bardzo ograniczone informacje na temat odległych wyników klinicznych i zmian strukturalnych ściany sąsiedniego naczynia.

DES pierwszej generacji z kontrolowanym uwalnianiem syrolimusa lub paklitakselu z trwałych polimerów zmniejszyły angiograficzne i kliniczne wskaźniki restenozy u pacjentów ze STEMI. Analogi limusu są skuteczniejsze jako środki miejscowo specyficzne niż paklitaksel w zmniejszaniu wzrostu nowej błony wewnętrznej i powtarzaniu zabiegów rewaskularyzacji. Jednak późna zakrzepica w stencie jest bardziej związana ze stentami uwalniającymi lek pierwszej generacji niż ze stentami metalowymi ze względu na opóźnione gojenie i ponowną śródbłonek. Ponadto reakcje nadwrażliwości na polimery mogą dodatkowo zwiększać ryzyko zakrzepicy w stencie. Efekty te mogą być szczególnie wyraźne w pękniętych blaszkach u pacjentów ze STEMI z powodu bezpośredniego kontaktu z martwiczym rdzeniem.

Stent uwalniający biolimus, który ma być badany w niniejszej propozycji, ma kilka cech, które łagodzą wyżej wymienione działania niepożądane. Po pierwsze, połączenie polimer-lek jest nakładane wyłącznie na abluminalną powierzchnię rozpory stentu (a nie obwodowo), maksymalizując w ten sposób ekspozycję na ścianę naczynia, jednocześnie minimalizując uwalnianie do krążenia. Po drugie, lek (biolimus A9) jest uwalniany z biodegradowalnego polimeru, który całkowicie rozkłada się na dwutlenek węgla i wodę w okresie 6-9 miesięcy, czyniąc stent bardziej zbliżonym do BMS. Niedawno wykazano bezpieczeństwo i skuteczność stentu uwalniającego biolimus z biodegradowalnego polimeru w dużym badaniu z udziałem 1707 pacjentów poddawanych PCI. Podczas gdy ogólne wyniki wykazały równoważność dla wszystkich punktów końcowych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności w porównaniu ze stentem uwalniającym syrolimus, stent uwalniający biolimus wykazał lepsze wyniki pod względem MACE, zakrzepicy w stencie i TLR we wcześniej określonej podgrupie pacjentów ze STEMI.

Chociaż opisane powyżej dane kliniczne wskazują na korzystny profil bezpieczeństwa i skuteczności, obiecujące wyniki analizy podgrup wymagają potwierdzenia w dedykowanym badaniu z randomizacją w podgrupie pacjentów ze STEMI. Niniejsze badanie ma zatem na celu porównanie bezpieczeństwa i skuteczności stentu Biomatrix uwalniającego biolimus ze stentem z gołego metalu o identycznej konstrukcji w prospektywnym, wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST . Aby rozwiązać problem późno nabytego przylegania stentu i pokrycia rozpórki stentu, zostanie przeprowadzone dodatkowe badanie obrazowe z użyciem skali szarości IVUS i OCT.

Podbadanie obrazowania:

A) Badanie dodatkowe dotyczące obrazowania stentów Implantacja stentów uwalniających lek w prozakrzepowe, zapalne środowisko pękniętej blaszki miażdżycowej u pacjentów ze STEMI może prowadzić do zmian tętniakowych w sąsiedniej ścianie naczynia, co może prowadzić do niecałkowitego przylegania stentu, co z kolei może stanowić czynnik ryzyka za późne powikłania z niepożądanym skutkiem. Opóźnione i niecałkowite pokrycie rozpórki stentu i śródbłonek to kolejna reakcja ściany naczynia, która prawdopodobnie wiąże się z niekorzystnym późnym wynikiem poprzez zwiększenie ryzyka późnej zakrzepicy w stencie. OCT zapewnia cenną metodę oceny pokrycia rozpórki stentu z 10-krotnie wyższą rozdzielczością niż IVUS. Niedawno wykazano, że stenty uwalniające biolimus powodują pełniejsze pokrycie stentu po 9 miesiącach w porównaniu ze stentami uwalniającymi sirolimus w badaniu cząstkowym OCT w badaniu LEADERS. Aby porównać zachowanie biologiczne nowszej generacji DES z biodegradowalnym polimerem w porównaniu ze stentem z gołego metalu, zostanie przeprowadzone dodatkowe badanie obrazowe z wykorzystaniem IVUS i OCT w celu szczegółowej analizy zachowania ściany naczynia po zabiegu i obserwacji.

B) Podbadanie obrazowania blaszki miażdżycowej Chociaż krótkoterminowe wyniki leczenia pacjentów z ACS i STEMI poprawiły się w ostatnich latach, wyniki kliniczne po roku nadal są komplikowane przez nawracający zawał mięśnia sercowego i śmierć u 10-15% pacjentów. Wcześniejsze badania z użyciem angioskopii sugerowały opóźnione gojenie blaszki miażdżycowej, uporczywy zakrzep i nawracające pękanie blaszki miażdżycowej jako główne mechanizmy progresji zmiany i jej powikłań klinicznych. Jednak badania te są ograniczone przez małą wielkość próby, pominięcie badań kontrolnych, brak korelacji z łatwo dostępnymi markerami surowicy oraz niedostępność technologii obrazowania o wysokiej rozdzielczości, takiej jak OCT. Ponadto szacuje się, że pacjenci z OZW mają więcej niż jedną pękniętą blaszkę w > 40-80% przypadków, które często nie są leczone i dlatego mogą przyczyniać się do odległych niekorzystnych wyników klinicznych.

Jak dotąd nie udokumentowano częstości występowania, rozmieszczenia, składu (TCFA versus non TCFA) oraz zmian w czasie blaszek całego drzewa wieńcowego u pacjentów ze STEMI, głównie ze względu na ograniczenia techniczne metody obrazowania OCT. Systemy OCT nowej generacji dostępne w niniejszym badaniu pozwolą na systematyczną ocenę długich segmentów wieńcowych. Połączenie IVUS-VH i OCT znacznie poprawi dokładność wykrywania płytek, a zwłaszcza TCFA.

Dlatego z niniejszego badania można oczekiwać nowych spostrzeżeń dotyczących częstotliwości, rozmieszczenia, składu i ewolucji blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych oraz ich wpływu prognostycznego na wyniki kliniczne pacjentów. Ponieważ pacjenci z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST cierpią na nawracające incydenty niedokrwienne w ciągu pierwszego roku wynoszące 5-10%, odkrycia te mogą mieć ważne implikacje terapeutyczne dla leczenia pacjentów dotkniętych chorobą w celu dalszego zmniejszenia ryzyka nawrotu i poprawy rokowania .

Cel

Aby ustalić wyższość stentu uwalniającego biolimus (Biomatrix) w porównaniu z identycznym stentem z gołego metalu (Gazelle) pod względem złożonego punktu końcowego śmierci, zawału mięśnia sercowego związanego z docelowym naczyniem po 1 roku.

Obrazowanie Podbadanie Porównanie grubości nowej błony wewnętrznej i pokrycia rozpórki między obydwoma typami stentów w zmianach u pacjentów ze STEMI po 13 miesiącach oraz ocena częstości, rozmieszczenia i związanych z czasem zmian zmian odpowiedzialnych i niewinnych u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.

Metody

Badanie stentu

Jest to prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane, ślepe badanie oceniające, które zostanie przeprowadzone w kilku szwajcarskich i europejskich ośrodkach kardiologii interwencyjnej. Łącznie 1100 pacjentów zostanie losowo przydzielonych w stosunku 1:1 do grupy otrzymującej stent uwalniający biolimus z biodegradowalnego polimeru lub stent metalowy. Liczba stentów nie jest ograniczona na jednego pacjenta, ale stenty muszą być konsekwentnie wszczepiane zgodnie z przypisanym przydziałem leczenia. Wszyscy pacjenci będą obserwowani klinicznie przez okres do 5 lat po wszczepieniu stentu.

Badanie obrazowe

100 z 1100 zrandomizowanych pacjentów spełniających określone kryteria włączenia (patrz powyżej) zostanie poddanych IVUS-VH i OCT zmian winowajcy przed i po implantacji stentu, a także podczas obserwacji. Ponadto IVUS-VH/OCT zostanie przeprowadzony we wszystkich trzech głównych naczyniach nasierdziowych na początku badania iw okresie kontrolnym. Badanie obrazowe zostanie przeprowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim w Bernie, Genewie, Lozannie i Cardiocentro Lugano w całej Szwajcarii.