Srovnání Biomatrix versus Gazelle u infarktu myokardu s elevací ST (STEMI) (COMFORTABLE)

Pozadí

Studie stentu:

Bylo prokázáno, že rutinní invazivní strategie využívající perkutánní koronární intervenci (PCI) zlepšuje přežití a osvobození od opakovaného infarktu myokardu ve srovnání s trombolýzou u pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací ST (STEMI). Kromě standardní lékařské léčby PCI s použitím stentů koronárních tepen nejen eliminuje základní stenotickou lézi, ale poskytuje mechanický prostředek stabilizace plaku, normalizuje koronární průtok krve, snižuje smykové napětí a lokální intrakoronární trombózu. Nehledě na to, že implantace stentů koronárních tepen je spojena s arteriálním poraněním iniciujícím vaskuloproliferativní kaskádu a v důsledku toho vyvolává strukturální změny cévní stěny. Implantace bare-metal stentů (BMS) během primárních perkutánních koronárních intervencí (P-PCI) u pacientů se STEMI vedla k restenóze až u 20 % pacientů a neprokázalo se, že by snižovala míru mortality a reinfarktu. Randomizované studie a metaanalýzy ukázaly, že použití lékových stentů (DES) ve srovnání s BMS u pacientů se STEMI významně snižuje míru revaskularizace cílových lézí (TLR) bez negativního dopadu na míru úmrtí a infarktu myokardu až na jeden rok.

Stále však existují důležitá upozornění týkající se bezpečnosti DES u pacientů se STEMI a známky poškození se mohou objevit pouze během dlouhodobého sledování. Implantace DES do lézí viníka pacientů s akutními koronárními syndromy byla identifikována jako nezávislý prediktor pozdní trombózy stentu. DES na rozdíl od BMS implantovaného do protrombotického, zánětlivého prostředí prasklých plátů u pacientů se STEMI může vést k aneuryzmatickým změnám přilehlé cévní stěny. Bylo zjištěno, že první generace DES implantovaná do lézí STEMI je spojena s podstatným zpožděním hojení ve srovnání s BMS. Navíc DES implantovaný do STEMI lézí byl spojen s vyšší frekvencí neúplně umístěných vzpěr a nekrytých vzpěr, jak bylo hodnoceno pomocí OCT ve srovnání s DES implantovanými do stabilních lézí. Tyto údaje naznačují významně zvýšené riziko pozdních trombotických komplikací souvisejících s DES. Fenomén aneuryzmatické změny cévní stěny může vést k nekompletní apozici stentu, což zase může predisponovat k pozdním komplikacím, jako je trombóza stentu, recidivující infarkt myokardu a smrt. Závěrem lze říci, že ačkoli stenty koronárních tepen představují rutinní lékařskou intervenci ke zlepšení akutního a dlouhodobého výsledku u pacientů se STEMI, existují pouze velmi omezené informace o dlouhodobém klinickém výsledku a strukturálních změnách přilehlé cévní stěny.

První generace DES s řízeným uvolňováním sirolimu nebo paklitaxelu z odolných polymerů snížila angiografická a klinická měřítka restenózy u pacientů se STEMI. Analogy limusu jsou účinnější jako místně specifická činidla než paklitaxel ke snížení neointimálního růstu a opakovaným revaskularizačním procedurám. Pozdní trombóza stentu se však vzhledem k opožděnému hojení a reendotelizaci týká spíše stentů první generace uvolňujících léčiva než kovových stentů. Kromě toho mohou hypersenzitivní reakce z polymerů dále zvyšovat riziko trombózy stentu. Tyto účinky mohou být zvláště výrazné u prasklých plátů pacientů se STEMI v důsledku přímého kontaktu s nekrotickým jádrem.

Stent uvolňující biolimus, který má být studován v tomto návrhu, má několik vlastností, které zmírňují výše uvedené nežádoucí účinky. Za prvé, kombinace polymer-lék je aplikována pouze na povrch abluminální vzpěry stentu (spíše než na obvodový), čímž se maximalizuje expozice stěně cévy a zároveň se minimalizuje uvolňování do oběhu. Za druhé, léčivo (biolimus A9) se uvolňuje z biologicky odbouratelného polymeru, který se během 6-9 měsíců zcela rozloží na oxid uhličitý a vodu, čímž se stent přiblíží BMS. Nedávno byla bezpečnost a účinnost stentu uvolňujícího biolimus pomocí biodegradabilního polymeru prokázána ve velké studii s 1 707 pacienty podstupujícími PCI. Zatímco celkové výsledky prokázaly noninferioritu pro všechny koncové body bezpečnosti a účinnosti ve srovnání se stentem uvolňujícím sirolimus, stent uvolňující biolimus vykázal zlepšený výsledek, pokud jde o MACE, trombózu stentu a TLR v předem specifikované podskupině pacientů se STEMI.

Zatímco klinická data popsaná výše ukazují příznivý profil bezpečnosti a účinnosti, slibné výsledky analýzy podskupin vyžadují potvrzení ve specializované randomizované studii na podskupině pacientů se STEMI. Tato studie je proto navržena tak, aby porovnala bezpečnost a účinnost stentu Biomatrix uvolňujícího biolimus s kovovým stentem jinak identického designu v prospektivní, multicentrické, randomizované, kontrolované studii u pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací ST . K vyřešení problému pozdního přiložení stentu a pokrytí vzpěrou stentu bude provedena zobrazovací dílčí studie využívající IVUS ve stupních šedi a OCT.

Zobrazovací dílčí studie:

A) Podstudie zobrazování stentů Implantace stentů uvolňujících léčivo do protrombotického, zánětlivého prostředí prasklého plaku u pacientů se STEMI může vést k aneuryzmatickým změnám přilehlé cévní stěny, což může vést k neúplné apozici stentu, což zase může představovat rizikový faktor pro pozdní komplikace s nepříznivým výsledkem. Opožděné a neúplné pokrytí vzpěrou stentu a endotelizace je další reakcí cévní stěny a pravděpodobně souvisí s nepříznivým pozdním výsledkem zvýšením rizika pozdní trombózy stentu. OCT poskytuje cennou modalitu pro hodnocení pokrytí vzpěrou stentu s 10x vyšším rozlišením než IVUS. Nedávno se ukázalo, že stenty uvolňující biolimus vedou k úplnějšímu pokrytí vzpěrou stentu po 9 měsících ve srovnání se stenty uvolňujícími sirolimus v podstudii OCT studie LEADERS. Pro srovnání biologického chování novější generace DES s biodegradabilním polymerem ve srovnání s holým kovovým stentem bude provedena zobrazovací dílčí studie s použitím IVUS a OCT pro podrobné analýzy postprocedurálního a následného chování cévní stěny.

B) Podstudie zobrazování plaků Přestože se krátkodobé výsledky pacientů s AKS a STEMI v posledních letech zlepšily, klinický výsledek po jednom roce zůstává komplikovaný recidivujícím infarktem myokardu a úmrtím u 10–15 % pacientů. Předchozí studie využívající angioskopii naznačují opožděné hojení plátu, přetrvávající trombus a recidivující rupturu plátu jako hlavní mechanismy progrese léze a jejích klinických komplikací. Tyto studie jsou však omezeny malou velikostí vzorku, vynecháním následného zobrazování, nedostatečnou korelací se snadno dostupnými sérovými markery a nedostupností zobrazovací technologie s vysokým rozlišením, jako je OCT. Navíc se odhaduje, že pacienti s AKS mají více než jeden prasklý plát ve > 40-80 % případů, které jsou často ponechány neléčené, a proto mohou přispívat k dlouhodobému nepříznivému klinickému výsledku.

Frekvence, distribuce, složení (TCFA versus non TCFA) a časově závislé změny plaků celého koronárního stromu u pacientů se STEMI nebyly dosud dokumentovány, zejména kvůli technickým omezením zobrazovací metody OCT. Systémy OCT nové generace dostupné pro tuto studii umožní systematické hodnocení dlouhých koronárních segmentů. Kombinace IVUS-VH a OCT podstatně zlepší přesnost detekce plaků a zejména TCFA.

Od této studie lze tedy očekávat nové poznatky týkající se frekvence, distribuce, složení a vývoje plaků v koronárních tepnách a jejich prognostického dopadu na klinický výsledek pacientů. Vzhledem k tomu, že pacienti s infarktem myokardu s elevací ST segmentu trpí během prvního roku rekurentní ischemickou příhodou 5–10 %, mohou mít tyto nálezy důležité terapeutické důsledky pro léčebnou léčbu postižených pacientů, aby se dále snížilo riziko recidivy a zlepšila se prognóza. .

Objektivní

Stanovit nadřazenost stentu uvolňujícího biolimus (Biomatrix) ve srovnání s jinak identickým kovovým stentem (Gazelle) z hlediska složeného cílového ukazatele smrti, infarktu myokardu souvisejícího s cílovou cévou po 1 roce.

Zobrazovací podstudie Porovnat tloušťku neointimy a pokrytí vzpěrou mezi oběma typy stentu v lézích pacientů se STEMI po 13 měsících a posouzení frekvence, distribuce a změn souvisejících s časem u lézí viníka versus neviník u pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací ST segmentu.

Metody

Studie stentu

Jedná se o prospektivní, multicentrickou, randomizovanou, pro hodnotitele zaslepenou studii, která bude provedena na několika švýcarských a evropských intervenčních kardiologických pracovištích. Celkem 1100 pacientů bude randomizováno na základě 1:1 buď do stentu uvolňujícího biolimus s biologicky odbouratelným polymerem, nebo do stentu z holého kovu. Počet stentů není omezen na pacienta, ale musí být důsledně implantovány podle přidělené alokace léčby. Všichni pacienti budou klinicky sledováni po dobu až 5 let po implantaci stentu.

Zobrazovací dílčí studie

100 z 1100 randomizovaných pacientů splňujících specifická zařazovací kritéria (viz výše) podstoupí IVUS-VH a OCT lézí viníka před a po implantaci stentu a také během sledování. Kromě toho bude IVUS-VH/OCT provedena ve všech třech hlavních epikardiálních cévách na začátku a při sledování. Zobrazovací studie bude provedena v univerzitní nemocnici Bern, Ženeva, Lausanne a Cardiocentro Lugano, celé Švýcarsko.