Sammenligning af biomatrix versus gazelle i ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI) (COMFORTABLE)

Baggrund

Stentundersøgelse:

En rutinemæssig invasiv strategi ved brug af perkutan koronar intervention (PCI) har vist sig at forbedre overlevelse og frihed fra tilbagevendende myokardieinfarkt sammenlignet med en trombolyse hos patienter med akut ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI). Ud over standard medicinsk behandling eliminerer PCI med brug af koronararteriestents ikke kun den underliggende stenotiske læsion, men giver et mekanisk middel til plakstabilisering, normaliserer koronar blodgennemstrømning, reducerer forskydningsstress og lokal intrakoronar trombose. Ikke desto mindre er implantationen af ​​koronararteriestents forbundet med arteriel skade, der initierer en vaskulo-proliferativ kaskade og som et resultat fremkalder strukturelle ændringer af karvæggen. Implantation af bare-metal stents (BMS) under primære perkutane koronare indgreb (P-PCI) hos STEMI-patienter resulterede i restenose hos op til 20 % af patienterne og har ikke vist sig at reducere dødeligheden og reinfarkten. Randomiserede forsøg og meta-analyser viste, at brugen af ​​lægemiddel-eluerende stents (DES) sammenlignet med BMS hos patienter med STEMI reducerer hastigheden af ​​mållæsion revaskularisering (TLR) signifikant uden negativ indvirkning på antallet af dødsfald og myokardieinfarkt op til 1 år.

Der er dog stadig vigtige forbehold omkring sikkerheden af ​​DES hos patienter med STEMI, og tegn på skade kan kun opstå under længerevarende opfølgning. DES-implantation i skyldige læsioner hos patienter med akutte koronare syndromer er blevet identificeret som uafhængig prædiktor for sen stent-trombose. DES i modsætning til BMS implanteret i et protrombotisk, inflammatorisk miljø af sprængte plaques hos STEMI-patienter kan føre til aneurismeforandringer i den tilstødende karvæg. Første generation af DES implanteret i STEMI-læsioner viste sig at være forbundet med væsentlig forsinkelse i helingen sammenlignet med BMS. Ydermere er DES implanteret i STEMI-læsioner blevet forbundet med en højere frekvens af ufuldstændigt påsatte stivere og udækkede stivere som vurderet af OCT sammenlignet med DES implanteret i stabile læsioner. Disse data tyder på en signifikant øget risiko for sene trombotiske komplikationer relateret til DES. Fænomenet med aneurismeændring af karvæggen kan føre til ufuldstændig stentapposition, som igen kan disponere for senkomplikationer såsom stenttrombose, tilbagevendende myokardieinfarkt og død. Som konklusion, selvom koronararteriestents udgør en rutinemæssig medicinsk intervention for at forbedre det akutte og langsigtede resultat hos STEMI-patienter, eksisterer der kun meget begrænset information om det langsigtede kliniske resultat og strukturelle ændringer af den tilstødende karvæg.

Første generation DES med kontrolleret frigivelse af sirolimus eller paclitaxel fra holdbare polymerer har reduceret angiografiske og kliniske mål for restenose hos patienter med STEMI. Limus-analoger er mere effektive som stedspecifikke midler end paclitaxel til at reducere neointimal vækst og gentage revaskulariseringsprocedurer. Sen stenttrombose er imidlertid mere relevant for førstegenerations lægemiddel-eluerende stents end for stents af bart metal på grund af forsinket heling og re-endotelialisering. Ydermere kan overfølsomhedsreaktioner fra polymererne yderligere øge risikoen for stenttrombose. Disse virkninger kan være særligt udtalte i sprængte plaques hos STEMI-patienter på grund af den direkte kontakt med den nekrotiske kerne.

Den biolimus-eluerende stent, der skal undersøges i det foreliggende forslag, har adskillige egenskaber, som dæmper de ovennævnte negative virkninger. For det første påføres polymer-lægemiddel-kombinationen udelukkende på den abluminale stentstiveroverflade (snarere end perifer), hvorved eksponeringen for karvæggen maksimeres, samtidig med at frigivelse til cirkulationen minimeres. For det andet frigives lægemidlet (biolimus A9) fra en bionedbrydelig polymer, som fuldstændigt nedbrydes til kuldioxid og vand i løbet af en periode på 6-9 måneder, hvilket gør stenten tættere på en BMS. For nylig blev sikkerheden og effektiviteten af ​​den biolimus-eluerende stent ved hjælp af en bionedbrydelig polymer påvist i et stort forsøg med 1.707 patienter, der gennemgår PCI. Mens de overordnede resultater viste non-inferioritet for alle sikkerheds- og effektivitetsendepunkter sammenlignet med den sirolimus-eluerende stent, viste den biolimus-eluerende stent forbedret resultat i form af MACE, stenttrombose og TLR i den forudspecificerede undergruppe af STEMI-patienter.

Mens kliniske data som beskrevet ovenfor viser en gunstig sikkerheds- og effektivitetsprofil, kræver de lovende resultater fra undergruppeanalysen bekræftelse i et dedikeret randomiseret forsøg i undergruppen af ​​patienter med STEMI. Nærværende undersøgelse er derfor designet til at sammenligne sikkerheden og effektiviteten af ​​den biolimus-eluerende Biomatrix-stent med en bar-metal stent af ellers identisk design i et prospektivt, multicenter, randomiseret, kontrolleret forsøg med patienter med akut ST-elevation myokardieinfarkt . For at løse problemet med sent erhvervet stentapposition og stentstiverdækning, vil der blive udført en billeddiagnostisk subundersøgelse ved hjælp af gråtone IVUS og OCT.

Billeddiagnostisk delstudie:

A) Stentbilleddannelsesdelstudie Implantation af lægemiddeleluerende stents i et protrombotisk, inflammatorisk miljø med sprængt plak hos STEMI-patienter kan føre til aneurismeforandringer i den tilstødende karvæg, hvilket muligvis kan føre til ufuldstændig stentapposition, hvilket igen kan udgøre en risikofaktor for senkomplikationer med uønsket udfald. Forsinket og ufuldstændig dækning af stentstiver og endotelisering er en anden karvægsreaktion og muligvis relateret til et ugunstigt sene resultat ved at øge risikoen for sen stenttrombose. OCT giver en værdifuld modalitet til vurdering af stentstiverdækning med 10x højere opløsning end IVUS. For nylig har biolimus-eluerende stenter vist sig at resultere i mere fuldstændig stent-stiverdækning efter 9 måneder sammenlignet med sirolimus-eluerende stenter i OCT-understudiet af LEADERS-forsøget. For at sammenligne den biologiske opførsel af en nyere generation af DES med bionedbrydelig polymer sammenlignet med en stent af bart metal, vil der blive udført en billeddiagnostisk underundersøgelse ved hjælp af IVUS og OCT til detaljerede analyser af den post-proceduremæssige og opfølgende karvægsadfærd.

B) Plaque Imaging Substudy Selvom det kortsigtede resultat for patienter med ACS og STEMI er forbedret i de senere år, er det kliniske resultat efter et år fortsat kompliceret af tilbagevendende myokardieinfarkt og død hos 10-15 % af patienterne. Tidligere undersøgelser med angioskopi tyder på forsinket plaqueheling, vedvarende trombe og tilbagevendende plaqueruptur som hovedmekanismer for læsionsprogression og dens kliniske komplikationer. Disse undersøgelser er imidlertid begrænset af en lille stikprøvestørrelse, udeladelse af opfølgende billeddannelse, mangel på korrelation med let tilgængelige serummarkører og utilgængelighed af højopløsningsbilledteknologi som OCT. Desuden anslås det, at patienter med ACS har mere end én sprængt plak i >40-80% af tilfældene, som ofte efterlades ubehandlet og derfor kan bidrage til langsigtede uønskede kliniske resultater.

Hyppighed, fordeling, sammensætning (TCFA versus ikke-TCFA) og tidsrelaterede ændringer af plaques i hele koronartræet hos patienter med STEMI er ikke blevet dokumenteret indtil videre, hovedsageligt på grund af tekniske begrænsninger af OCT-billeddannelsesmetoden. Ny generation af OCT-systemer, der er tilgængelige for denne undersøgelse, vil tillade systematisk vurdering af lange koronare segmenter. Kombinationen af ​​IVUS-VH og OCT vil væsentligt forbedre nøjagtigheden til påvisning af plaques og især af TCFA.

Derfor kan der forventes ny indsigt vedrørende hyppigheden, distributionen, sammensætningen og udviklingen af ​​koronararterie plaques og deres prognostiske indvirkning på patientens kliniske udfald fra denne undersøgelse. Da patienter med ST-segment elevation myokardieinfarkt lider af en tilbagevendende iskæmisk hændelsesrate på 5-10 % i løbet af det første år, kan disse fund have vigtige terapeutiske implikationer for den medicinske behandling af berørte patienter for yderligere at reducere risikoen for tilbagefald og forbedre prognosen. .

Objektiv

For at fastslå overlegenheden af ​​den biolimus-eluerende (Biomatrix) stent sammenlignet med en ellers identisk bar-metal stent (Gazelle) med hensyn til det sammensatte endepunkt for død, målkarrelateret myokardieinfarkt efter 1 år.

Billeddiagnostisk delstudie For at sammenligne neointimal tykkelse og stiverdækning mellem begge stenttyper i læsioner hos STEMI-patienter efter 13 måneder og vurdering af hyppighed, fordeling og tidsrelaterede ændringer af synderen versus ikke-skyldige læsioner hos patienter med akut ST-segment elevation myokardieinfarkt.

Metoder

Stent undersøgelse

Dette er et prospektivt, multicenter, randomiseret, bedømmer-blindt forsøg, der skal udføres på flere schweiziske og europæiske interventionelle kardiologiske steder. I alt 1100 patienter vil blive randomiseret på 1:1-basis til enten den biolimus-eluerende stent med biologisk nedbrydelig polymer eller en stent af bart metal. Antallet af stents er ikke begrænset pr. patient, men det skal konsekvent implanteres i henhold til den tildelte behandlingstildeling. Alle patienter vil blive fulgt klinisk i op til 5 år efter stentimplantation.

Billeddannende delstudie

100 af 1100 randomiserede patienter, der opfylder de specifikke inklusionskriterier (se ovenfor), vil gennemgå IVUS-VH og OCT af synderen før og efter stentimplantation samt under opfølgning. Desuden vil IVUS-VH/OCT blive udført i alle tre store epikardiekar ved baseline og opfølgning. Billedundersøgelsen vil blive udført på universitetshospitalet Bern, Genève, Lausanne og Cardiocentro Lugano, alle i Schweiz.