Confronto tra biomatrice e gazzella nell'infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) (COMFORTABLE)

Sfondo

Studio sullo stent:

Una strategia invasiva di routine che utilizza l'intervento coronarico percutaneo (PCI) ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza e la libertà da infarto miocardico ricorrente rispetto a una trombolisi nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Oltre al trattamento medico standard, il PCI con l'uso di stent coronarici non solo elimina la lesione stenotica sottostante, ma offre un mezzo meccanico di stabilizzazione della placca, normalizza il flusso sanguigno coronarico, riduce lo stress da taglio e la trombosi intracoronarica locale. Ciononostante, l'impianto di stent coronarici è associato a lesioni arteriose che avviano una cascata vasculo-proliferativa e di conseguenza provocano cambiamenti strutturali della parete del vaso. L'impianto di stent di metallo nudo (BMS) durante interventi coronarici percutanei primari (P-PCI) nei pazienti con STEMI ha provocato restenosi fino al 20% dei pazienti e non ha dimostrato di ridurre il tasso di mortalità e reinfarto. Studi randomizzati e meta-analisi hanno mostrato che l'uso di stent a rilascio di farmaco (DES) rispetto al BMS nei pazienti con STEMI riduce significativamente il tasso di rivascolarizzazione della lesione bersaglio (TLR) senza impatto negativo sul tasso di morte e infarto del miocardio fino a un anno.

Tuttavia, permangono importanti avvertimenti sulla sicurezza del DES nei pazienti con STEMI e le prove di danno possono emergere solo durante il follow-up a lungo termine. L'impianto di DES nelle lesioni colpevoli di pazienti con sindromi coronariche acute è stato identificato come predittore indipendente di trombosi tardiva dello stent. Il DES, al contrario del BMS impiantato in un ambiente protrombotico e infiammatorio di placche rotte nei pazienti con STEMI, può portare a cambiamenti aneurismatici della parete del vaso adiacente. I DES di prima generazione impiantati nelle lesioni STEMI sono risultati associati a un sostanziale ritardo nella guarigione rispetto al BMS. Inoltre, i DES impiantati nelle lesioni STEMI sono stati associati a una maggiore frequenza di puntoni apposti in modo incompleto e puntini scoperti valutati dall'OCT rispetto ai DES impiantati in lesioni stabili. Questi dati suggeriscono un rischio significativamente aumentato di complicanze trombotiche tardive correlate al DES. Il fenomeno del cambiamento aneurismatico della parete vasale può portare a un'apposizione incompleta dello stent, che a sua volta può predisporre a complicanze tardive come trombosi dello stent, infarto miocardico ricorrente e morte. In conclusione, sebbene gli stent coronarici costituiscano un intervento medico di routine per migliorare l'esito acuto ea lungo termine nei pazienti con STEMI, esistono solo informazioni molto limitate sull'esito clinico a lungo termine e sui cambiamenti strutturali della parete del vaso adiacente.

I DES di prima generazione con rilascio controllato di sirolimus o paclitaxel da polimeri durevoli hanno ridotto le misure angiografiche e cliniche della restenosi nei pazienti con STEMI. Gli analoghi del limus sono più efficaci come agenti sito-specifici rispetto al paclitaxel per ridurre la crescita neointimale e ripetere le procedure di rivascolarizzazione. Tuttavia, la trombosi tardiva dello stent è più pertinente agli stent a rilascio di farmaco di prima generazione che agli stent di metallo nudo a causa della guarigione ritardata e della ri-endotelizzazione. Inoltre, le reazioni di ipersensibilità dei polimeri possono aumentare ulteriormente il rischio di trombosi dello stent. Questi effetti possono essere particolarmente pronunciati nelle placche rotte di pazienti con STEMI a causa del contatto diretto con il nucleo necrotico.

Lo stent a rilascio di biolimus da studiare nella presente proposta ha diverse caratteristiche che attenuano gli effetti avversi sopra menzionati. In primo luogo, la combinazione polimero-farmaco viene applicata esclusivamente alla superficie del puntone dello stent abluminale (piuttosto che circonferenziale), massimizzando così l'esposizione alla parete del vaso e riducendo al minimo il rilascio nella circolazione. In secondo luogo, il farmaco (biolimus A9) viene rilasciato da un polimero biodegradabile, che si degrada completamente in anidride carbonica e acqua durante un periodo di 6-9 mesi, rendendo lo stent più simile a un BMS. Recentemente, la sicurezza e l'efficacia dello stent a rilascio di biolimus che utilizza un polimero biodegradabile è stata dimostrata in un ampio studio su 1.707 pazienti sottoposti a PCI. Mentre i risultati complessivi hanno mostrato la non inferiorità per tutti gli endpoint di sicurezza ed efficacia rispetto allo stent a eluizione di sirolimus, lo stent a eluizione di biolimus ha mostrato risultati migliori in termini di MACE, trombosi dello stent e TLR nel sottogruppo pre-specificato di pazienti con STEMI.

Mentre i dati clinici descritti sopra mostrano un profilo di sicurezza ed efficacia favorevole, i risultati promettenti dell'analisi dei sottogruppi richiedono conferma in uno studio randomizzato dedicato nel sottogruppo di pazienti con STEMI. Il presente studio è quindi progettato per confrontare la sicurezza e l'efficacia dello stent Biomatrix a rilascio di biolimus con uno stent di metallo nudo di design altrimenti identico in uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato e controllato in pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST . Per affrontare il problema dell'apposizione tardiva dello stent acquisito e della copertura del montante dello stent, verrà eseguito un sottostudio di imaging utilizzando IVUS in scala di grigi e OCT.

Sottostudio di imaging:

A) Sottostudio sull'imaging dello stent L'impianto di stent a rilascio di farmaco in un ambiente protrombotico e infiammatorio di placca rotta nei pazienti con STEMI può portare a cambiamenti aneurismatici della parete del vaso adiacente che possono portare all'apposizione incompleta dello stent, che a sua volta può costituire un fattore di rischio per complicanze tardive con esito sfavorevole. La copertura ritardata e incompleta del puntone dello stent e l'endotelizzazione è un'altra reazione della parete del vaso e probabilmente correlata a un esito avverso tardivo aumentando il rischio di trombosi tardiva dello stent. L'OCT fornisce una modalità preziosa per la valutazione della copertura dello stent con una risoluzione 10 volte superiore rispetto all'IVUS. Recentemente, nel sottostudio OCT dello studio LEADERS, gli stent a rilascio di biolimus hanno dimostrato di portare a una copertura più completa del montante dello stent dopo 9 mesi rispetto agli stent a rilascio di sirolimus. Per confrontare il comportamento biologico di un DES di nuova generazione con polimero biodegradabile rispetto a uno stent di metallo nudo, verrà eseguito un sottostudio di imaging utilizzando IVUS e OCT per analisi dettagliate del comportamento della parete del vaso post-procedurale e di follow-up.

B)Sottostudio di imaging della placca Sebbene l'esito a breve termine dei pazienti con SCA e STEMI sia migliorato negli ultimi anni, l'esito clinico a un anno rimane complicato da infarto miocardico ricorrente e morte nel 10-15% dei pazienti. Precedenti studi che utilizzavano l'angioscopia suggeriscono che la guarigione ritardata della placca, il trombo persistente e la rottura ricorrente della placca siano i principali meccanismi per la progressione della lesione e le sue complicanze cliniche. Tuttavia, questi studi sono limitati da una piccola dimensione del campione, dall'omissione dell'imaging di follow-up, dalla mancanza di correlazione con marcatori sierici facilmente accessibili e dall'indisponibilità della tecnologia di imaging ad alta risoluzione come l'OCT. Inoltre, si stima che i pazienti con SCA abbiano più di una placca rotta in > 40-80% dei casi, che spesso non vengono trattati e quindi possono contribuire a esiti clinici avversi a lungo termine.

Frequenza, distribuzione, composizione (TCFA rispetto a non TCFA) e cambiamenti correlati al tempo delle placche dell'intero albero coronarico nei pazienti con STEMI non sono stati finora documentati, principalmente a causa delle limitazioni tecniche del metodo di imaging OCT. I sistemi OCT di nuova generazione disponibili per il presente studio consentiranno la valutazione sistematica dei lunghi segmenti coronarici. La combinazione di IVUS-VH e OCT migliorerà sostanzialmente l'accuratezza per il rilevamento delle placche e in particolare del TCFA.

Pertanto, dal presente studio ci si possono aspettare nuove intuizioni riguardanti la frequenza, la distribuzione, la composizione e l'evoluzione delle placche coronariche e il loro impatto prognostico sull'esito clinico dei pazienti. Poiché i pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST soffrono di un tasso di eventi ischemici ricorrenti del 5-10% durante il primo anno, questi risultati possono avere importanti implicazioni terapeutiche per il trattamento medico dei pazienti affetti per ridurre ulteriormente il rischio di recidiva e migliorare la prognosi .

Obbiettivo

Stabilire la superiorità dello stent a rilascio di biolimo (Biomatrix) rispetto a uno stent di metallo nudo altrimenti identico (Gazelle) in termini di endpoint composito di morte, infarto del miocardio correlato al vaso bersaglio a 1 anno.

Sottostudio di imaging Confrontare lo spessore neointimale e la copertura del puntone tra entrambi i tipi di stent nelle lesioni di pazienti con STEMI a 13 mesi e valutare la frequenza, la distribuzione e i cambiamenti correlati al tempo delle lesioni colpevoli rispetto a quelle non colpevoli di pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST.

Metodi

Studio dello stent

Si tratta di uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, valutatore in cieco, da condurre in diversi centri di cardiologia interventistica svizzeri ed europei. Un totale di 1100 pazienti sarà randomizzato su base 1:1 per lo stent a rilascio di biolimus con polimero biodegradabile o uno stent di metallo nudo. Il numero di stent non è limitato per paziente, ma deve essere costantemente impiantato in base all'assegnazione del trattamento assegnato. Tutti i pazienti saranno seguiti clinicamente fino a 5 anni dopo l'impianto dello stent.

Sottostudio di imaging

100 dei 1100 pazienti randomizzati che soddisfano i criteri di inclusione specifici (vedi sopra) saranno sottoposti a IVUS-VH e OCT delle lesioni colpevoli prima e dopo l'impianto di stent e durante il follow-up. Inoltre, IVUS-VH/OCT sarà eseguito in tutti e tre i principali vasi epicardici al basale e al follow-up. Lo studio di imaging sarà eseguito presso l'Ospedale Universitario di Berna, Ginevra, Losanna e il Cardiocentro Lugano, in tutta la Svizzera.