Сравнение Biomatrix и Gazelle при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) (COMFORTABLE)

Фон

Исследование стента:

Было показано, что рутинная инвазивная стратегия с использованием чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) улучшает выживаемость и свободу от повторного инфаркта миокарда по сравнению с тромболизисом у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). В дополнение к стандартному медикаментозному лечению, ЧКВ с использованием стентов коронарных артерий не только устраняет основное стенозирующее поражение, но и является механическим средством стабилизации бляшки, нормализации коронарного кровотока, снижения напряжения сдвига и локального интракоронарного тромбоза. Тем не менее, имплантация стентов коронарных артерий связана с повреждением артерий, инициирующим васкуло-пролиферативный каскад и, как следствие, провоцирующим структурные изменения стенки сосуда. Имплантация стентов без покрытия (BMS) во время первичных чрескожных коронарных вмешательств (P-PCI) у пациентов с ИМпST приводила к рестенозу до 20% пациентов и не снижала уровень смертности и повторного инфаркта. Рандомизированные исследования и мета-анализы показали, что использование стентов с лекарственным покрытием (СЛП) по сравнению с СГМ у пациентов с ИМпST значительно снижает скорость реваскуляризации целевого поражения (TLR) без негативного влияния на частоту летального исхода и инфаркта миокарда до одного год.

Тем не менее, остаются важные предостережения, связанные с безопасностью DES у пациентов с ИМпST, и доказательства вреда могут появиться только в течение более длительного периода наблюдения. Имплантация СЛП в очаги поражения у пациентов с острым коронарным синдромом была идентифицирована как независимый предиктор позднего тромбоза стента. DES, в отличие от BMS, имплантированный в протромботическую, воспалительную среду разорвавшихся бляшек у пациентов с ИМпST, может привести к аневризматическим изменениям стенки соседнего сосуда. Было обнаружено, что DES первого поколения, имплантированные в очаги ИМпST, связаны со значительной задержкой заживления по сравнению с BMS. Кроме того, СЛП, имплантированный в очаги ИМпST, был связан с более высокой частотой не полностью соприкасающихся распорок и непокрытых распорок по оценке ОКТ по ​​сравнению с СЛП, имплантированным в стабильные очаги. Эти данные указывают на значительно повышенный риск поздних тромботических осложнений, связанных с СЛП. Феномен аневризматического изменения стенки сосуда может привести к неполной аппозиции стента, что, в свою очередь, может предрасполагать к поздним осложнениям, таким как тромбоз стента, повторный инфаркт миокарда и смерть. В заключение, хотя стенты коронарных артерий представляют собой рутинное медицинское вмешательство для улучшения острого и долгосрочного результата у пациентов с ИМпST, существует очень ограниченная информация относительно долгосрочного клинического результата и структурных изменений стенки соседнего сосуда.

СЛП первого поколения с контролируемым высвобождением сиролимуса или паклитаксела из прочных полимеров позволили снизить ангиографические и клинические показатели рестеноза у пациентов с ИМпST. Аналоги лимуса более эффективны в качестве местных агентов, чем паклитаксел, для уменьшения неоинтимального роста и повторных процедур реваскуляризации. Однако поздний тромбоз стента более характерен для стентов с лекарственным покрытием первого поколения, чем для стентов из чистого металла, из-за замедленного заживления и повторной эндотелизации. Кроме того, реакции гиперчувствительности полимеров могут дополнительно увеличить риск тромбоза стента. Эти эффекты могут быть особенно выражены при разорванных бляшках у пациентов с ИМпST из-за прямого контакта с некротическим ядром.

Стент, выделяющий биолимус, который будет изучаться в настоящем предложении, имеет несколько особенностей, которые ослабляют вышеупомянутые неблагоприятные эффекты. Во-первых, комбинация полимер-лекарственное средство наносится исключительно на аблюминальную поверхность стойки стента (а не по окружности), таким образом максимизируя воздействие на стенку сосуда и сводя к минимуму попадание в кровоток. Во-вторых, препарат (биолимус А9) высвобождается из биоразлагаемого полимера, который полностью разлагается на углекислый газ и воду в течение 6-9 месяцев, приближая стент к СГМ. Недавно безопасность и эффективность стента, выделяющего биолимус, с использованием биоразлагаемого полимера была продемонстрирована в большом исследовании с участием 1707 пациентов, перенесших ЧКВ. В то время как общие результаты показали не меньшую эффективность по всем конечным точкам безопасности и эффективности по сравнению со стентом, выделяющим сиролимус, стент, выделяющий биолимус, показал лучшие результаты с точки зрения MACE, тромбоза стента и TLR в заранее определенной подгруппе пациентов с ИМпST.

Хотя клинические данные, как описано выше, показывают благоприятный профиль безопасности и эффективности, многообещающие результаты анализа подгрупп требуют подтверждения в специальном рандомизированном исследовании у пациентов с ИМпST. Таким образом, настоящее исследование предназначено для сравнения безопасности и эффективности стента Biomatrix, выделяющего биолимус, с голым металлическим стентом идентичной конструкции в проспективном, многоцентровом, рандомизированном, контролируемом исследовании у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. . Для решения проблемы позднего прикрепления стента и охвата стойки стента будет выполнено подисследование визуализации с использованием ВСУЗИ в оттенках серого и ОКТ.

Подисследование изображений:

A) Подисследование визуализации стента. Имплантация стентов с лекарственным покрытием в протромботическую, воспалительную среду разорвавшейся бляшки у пациентов с ИМпST может привести к аневризматическим изменениям стенки соседнего сосуда, что может привести к неполной аппозиции стента, что, в свою очередь, может представлять собой фактор риска. при поздних осложнениях с неблагоприятным исходом. Отсроченное и неполное покрытие стойки стентом и эндотелизация являются еще одной реакцией стенки сосуда и, возможно, связаны с неблагоприятным поздним исходом за счет увеличения риска позднего тромбоза стента. ОКТ обеспечивает ценный метод оценки охвата стойки стента с разрешением в 10 раз выше, чем ВСУЗИ. Недавно было показано, что стенты, выделяющие биолимус, обеспечивают более полное покрытие стойки стента через 9 месяцев по сравнению со стентами, выделяющими сиролимус, в подисследовании ОКТ исследования LEADERS. Чтобы сравнить биологическое поведение СЛП нового поколения с биоразлагаемым полимером по сравнению со стентом из чистого металла, будет проведено дополнительное визуализирующее исследование с использованием ВСУЗИ и ОКТ для подробного анализа поведения стенки сосуда после процедуры и последующего наблюдения.

Б) Дополнительное исследование с визуализацией бляшек Хотя краткосрочные исходы у пациентов с ОКС и ИМпST улучшились в последние годы, клинические исходы в течение одного года остаются осложненными повторным инфарктом миокарда и смертью у 10-15% пациентов. Предыдущие исследования с использованием ангиоскопии предполагают замедленное заживление бляшек, стойкий тромб и рецидивирующий разрыв бляшек в качестве основных механизмов прогрессирования поражения и его клинических осложнений. Однако эти исследования ограничены небольшим размером выборки, отсутствием последующей визуализации, отсутствием корреляции с легкодоступными сывороточными маркерами и недоступностью технологии визуализации с высоким разрешением, такой как ОКТ. Более того, по оценкам, у пациентов с ОКС имеется более одной разрывной бляшки в > 40–80% случаев, которые часто остаются без лечения и, следовательно, могут способствовать долгосрочному неблагоприятному клиническому исходу.

Частота, распределение, состав (TCFA по сравнению с не TCFA) и связанные со временем изменения бляшек всего коронарного дерева у пациентов с ИМпST до сих пор не документированы, в основном из-за технических ограничений метода визуализации ОКТ. Системы ОКТ нового поколения, доступные для настоящего исследования, позволят проводить систематическую оценку длинных коронарных сегментов. Комбинация ВСУЗИ-ВГ и ОКТ существенно повысит точность обнаружения бляшек и особенно TCFA.

Таким образом, от настоящего исследования можно ожидать нового понимания частоты, распределения, состава и эволюции бляшек коронарных артерий и их прогностического влияния на клинический исход пациентов. Поскольку у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST частота повторных ишемических событий составляет 5-10% в течение первого года, эти результаты могут иметь важное терапевтическое значение для лечения больных с целью дальнейшего снижения риска рецидива и улучшения прогноза. .

Цель

Установить превосходство стента, выделяющего биолимус (Biomatrix), по сравнению с идентичным в остальном голым металлическим стентом (Gazelle) с точки зрения комбинированной конечной точки смерти, инфаркта миокарда, связанного с сосудом-мишенью, через 1 год.

Визуализирующее субисследование. Сравнить толщину неоинтимы и покрытие распорки между обоими типами стентов при поражениях пациентов с ИМпST через 13 месяцев и оценить частоту, распределение и связанные со временем изменения виновных и невиновных поражений у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Методы

Исследование стента

Это проспективное, многоцентровое, рандомизированное, слепое исследование, которое будет проводиться в нескольких швейцарских и европейских центрах интервенционной кардиологии. В общей сложности 1100 пациентов будут рандомизированы в соотношении 1:1 либо для стента, выделяющего биолимус, с биоразлагаемым полимером, либо для стента из чистого металла. Количество стентов на одного пациента не ограничено, но их необходимо последовательно имплантировать в соответствии с назначенным лечением. Все пациенты будут находиться под клиническим наблюдением в течение 5 лет после имплантации стента.

Подисследование изображений

100 из 1100 рандомизированных пациентов, отвечающих определенным критериям включения (см. выше), будут подвергнуты ВСУЗИ-ВГ и ОКТ очагов поражения до и после имплантации стента, а также во время последующего наблюдения. Кроме того, ВСУЗИ-ВГ/ОКТ будет выполняться во всех трех крупных эпикардиальных сосудах в начале исследования и в последующем. Визуализирующее исследование будет проводиться в Университетской больнице Берна, Женевы, Лозанны и Кардиоцентро Лугано, по всей Швейцарии.