관상동 폐쇄가 심근허혈에 미치는 영향(Pilot Study)

배경

관상동맥질환에서 정맥 역관류의 개념 관상동맥질환(CAD)은 의학적, 중재적, 외과적 혈관재개통 요법의 발전에도 불구하고 산업화된 국가에서 이환율과 사망률의 주요 원인입니다. 관상 동맥 혈류의 회복과 그에 따른 심근 관류의 개선을 목표로 하는 다양한 전략은 급성 심근 경색증(AMI)과 만성 안정 질환을 가진 CAD 환자의 생존율을 높였습니다. 그러나 두 상황 모두에서 표준 치료 접근법은 조직 관류를 회복하지 못할 수 있습니다. 첫째, 만성 CAD 환자의 최대 20%가 표준 혈관 재생 요법을 따르지 않을 수 있으며 난치성 협심증 및/또는 만성 심부전으로 고통받을 수 있습니다. 둘째, 급성 혈관 폐색(AMI) 후 관상동맥 개통의 회복에서 경피적 관상동맥 중재술(PCI)의 높은 성공률에도 불구하고 경색 관련 동맥의 혈류는 종종 여전히 현저하게 손상됩니다(TIMI≤2; 무재류 현상). , 미세혈관 폐쇄). 그 결과 관상정맥계에서 허혈 부위로 혈액을 전환시켜 심근 관류를 증가시키는(정맥 역관류) 오랫동안 추구해 온 전략이 최근 몇 년 동안 다시 주목을 받았습니다. 이미 1898년에 Pratt의 실험 작업은 정맥 역관류가 심근에 영양 공급을 제공할 수 있다고 제안했습니다. 20세기 중반에 심근 혈관재생술(CVBG; 곧 동맥 대응물인 CABG로 대체됨)을 위한 관상정맥우회술을 도입하고 판막 수술 중에 이 보호 기술을 사용한 심장 외과의사가 이 개념을 따랐습니다. 25년 이상 전에, 관상정맥압의 일시적 증가에 의해 역관류를 제공하기 위해 관상정맥동(CSO) 폐색이 도입되었습니다. 그 이후로 CSO를 사용하는 다양한 장치가 동물 모델과 소규모 임상 시험에서 발명되고 평가되었습니다. 간헐적 CSO(ICSO) 및 압력 제어 간헐적 CSO(PICSO; Miracor Medical Systems, 오스트리아) 및 관상동 축소기 스텐트(Neovasc Medical, 이스라엘). 적어도 (P)ICSO를 사용하는 시스템은 심근 구제에 효과적인 것 같습니다. 그러나 사용이 어렵고 잠재적 위험(동 손상, 혈전증, 협착증, 만성 심근 부종)으로 인해 아직 일상적인 임상에 사용되지는 않습니다. 중요한 것은 CSO로 인한 역관류가 심근 허혈을 감소시킬 수 있는 정확한 기본 메커니즘이 아직 이해되지 않았다는 것입니다. 허혈성 영역으로의 혈액 전달 증가 외에도 다음과 같은 메커니즘이 역할을 할 수 있다고 제안되었습니다. 및 세포/간질 부종의 개선. 중요한 것은 관상 동맥 측부의 범위가 (P)ICSO의 효능에 결정적인 역할을 할 가능성이 매우 높다는 것입니다. 그러나 지금까지 제한된 수의 실험적 연구만이 이 문제를 다루었습니다.

관상 측부 순환 "자연 우회로"로서 관상 측부는 동일한 관상 동맥 부분 사이 또는 허혈로 인해 위험에 처한 심근 부위에 혈액을 공급하는 대체 공급원을 나타내는 서로 다른 관상 동맥 사이에 개입하는 모세관 침대가 없는 문합입니다. CAD 환자에서 잘 발달된 관상 측부 순환은 경색 크기, 좌심실 기능 장애 및 사망률 감소에 기여합니다. 심장의 측부는 관상 동맥 유속 또는 압력 측정으로 정량적으로 평가할 수 있으며, 이는 금 본위제가 되었습니다. 이 방법의 이론적 근거는 관류 압력(중앙 정맥 "배면" 압력 빼기) 또는 폐색된 협착증의 말단에서 얻은 유속 신호가 측부에서 발생한다는 사실과 관련됩니다. 대동맥 및 관상 동맥 압력 또는 유속의 측정은 압력 또는 속도 유도 측부 흐름 지수(CFI)의 계산을 위한 기초를 제공하며, 둘 다 관심 혈관 영역에 대한 측부 흐름의 양을 분수로 표현합니다. 일반적으로 특허 혈관을 통한 흐름의 CFI 측정은 서로에 대해 ECG에서 파생된 이분법적 측부 평가와 관련하여 정확하다고 문서화되었지만 풍선 폐색 동안 조영 심초음파에 의한 정량적 심근 관류 영상에 대해서도 정확합니다. 압력 및 도플러 유도 관상 측부 측정은 관상 측부 흐름의 정량적 임상 평가를 위한 참조 방법으로 간주됩니다. 압력 및 도플러 유도 관상 측부 측정은 관상 측부 흐름의 정량적 임상 평가를 위한 참조 방법으로 간주됩니다.

그 결과, 비허혈성 영역의 미리 형성된 측부 채널의 기원에서 혈액이 국소적으로 증가된 배압으로 인해 하류 미세순환으로부터 분기되는 것을 상상할 수 있습니다. 미리 형성된 곁가지의 구멍에서는 관류압과 배압이 낮아 구동압이 낮습니다. 약 27mmHg 이상의 압력).

이러한 이론적 고려 사항은 지금까지 실험적으로만 조사되었습니다. Satoet al. 관상 동맥 압력이 30mmHg로 상승하거나 상승하지 않은 좌전 하행 관상 동맥 (LAD) 결찰 후 개에서 국소 심근 혈류 측정을 수행했습니다. 이 연구에서 측부 부위의 국부 심근 혈류는 관상동압의 상승에 의해 증가되었지만, 이러한 효과는 허혈 부위의 주변부에서만 나타났습니다. Ido et al. CSO가 심내막하를 증가시키지만 허혈성 영역에서 심외막하 심근 혈류를 증가시키지 않는다는 것을 보여주었다(즉, 담보 흐름). 흥미롭게도 CSO는 LAD 폐색에 의해 증가된 비허혈 영역의 심외막하 혈류를 정상화했습니다. 더욱이, 아데노신으로 최대 혈관확장 후 이러한 효과는 사라졌고 CSO로 인한 혈류는 허혈성 영역에서 감소하여 부수적 도둑질을 나타냅니다.17 이러한 연구 외에도 Toggart et al. ICSO(60mmHg 이상 증가)가 폐쇄된 LAD의 원위부 압력을 증가시켰지만 혈류 또는 좌심실 기능을 개선하지 않았다는 것을 돼지 모델에서 몇 년 전에 입증했습니다. 돼지는 미리 형성된 곁가지가 없기 때문에 이 연구는 ICSO의 치료 효능에 대한 곁가지 흐름의 중요한 역할을 중요하게 나타냅니다. 주목할 점은 이 연구의 결과는 제안된 "씻김" 가설에 반대한다는 것입니다. 결론적으로, 실험적 연구와 병태생리학적 고려는 동물과 인간에서 관찰되는 관상동 폐쇄의 유익한 효과를 위해 측부 순환의 필수적인 역할을 제안합니다. 그러나 다양한 측부 흐름이 존재하는 경우 심근 허혈에 대한 CSO의 효과에 대한 임상 데이터는 지금까지 없습니다.

목적

선택적 관상동맥 조영술을 받는 만성 안정 CAD 환자에서 이 연구의 목적은 짧은 관상동맥 폐쇄 동안 심근 허혈 수준에 대한 CSO의 영향과 이 효과에 대한 측부 순환의 영향을 결정하는 것입니다.

행동 양식

연구 프로토콜

• 진단적 관상동맥조영술 및 LV 혈관조영술
• 5,000단위의 헤파린 i.v. 투여 및 경구 이소소르비드-디니트레이트 2 퍼프
• PCI에 적합한 하나의 협착 병변이 있는 경우 연구 포함
• "CSO 우선" 또는 "CSO 우선 없음" 프로토콜에 대한 무작위화
• 6 French Swan-Ganz 풍선 팁 카테터를 관상동에 삽입
• 환자의 증상을 담당하는 관상동맥협착증의 PCI 대비
• PCI 가이드와이어를 통한 관상동맥 내 ECG 설치
• 압력 센서 팁 혈관 성형술 가이드 와이어를 사용하는 PCI

CSO 프로토콜:

• CSO를 이용한 관상동맥 내 ECG로 2분 관상동맥 풍선 폐색
• CSO: 2분 관상동 풍선 폐쇄
• 관상 동맥에서 혈액 수집
• 첫 번째 풍선 폐색 "no CSO" 프로토콜 후 10분 간격:
• CSO 없이 관상동맥 내 ECG를 사용한 2분 관상동맥 풍선 폐색
• [관상동 폐쇄 없음]
• 관상 동맥에서 혈액 수집