Efeitos da oclusão do seio coronário na isquemia miocárdica (estudo piloto)

Fundo

O conceito de retroperfusão venosa na doença arterial coronariana A doença arterial coronariana (DAC) é a principal causa de morbidade e mortalidade nos países industrializados, apesar dos avanços nas terapias de revascularização médica, intervencionista e cirúrgica. As diferentes estratégias visando à restauração do fluxo sanguíneo coronariano e consequente melhora da perfusão miocárdica têm levado ao aumento da sobrevida de pacientes com DAC tanto com infarto agudo do miocárdio (IAM) quanto com doença crônica estável. No entanto, em ambas as situações, as abordagens terapêuticas padrão podem falhar em restaurar a perfusão tecidual: primeiro, até 20% dos pacientes com DAC crônica podem não ser passíveis de terapias de revascularização padrão e podem sofrer de angina pectoris refratária e/ou insuficiência cardíaca crônica. Em segundo lugar, apesar das altas taxas de sucesso da intervenção coronária percutânea (ICP) na restauração da permeabilidade da artéria coronária após uma oclusão aguda do vaso (IAM), o fluxo sanguíneo da artéria relacionada ao infarto ainda é marcadamente prejudicado (TIMI≤2; fenômeno de não refluxo , obstrução microvascular). Como consequência, a estratégia há muito buscada de aumentar a perfusão miocárdica por meio do desvio de sangue do sistema venoso coronariano para uma região isquêmica (retroperfusão venosa) voltou a ganhar atenção nos últimos anos. Já em 1898, o trabalho experimental de Pratt sugeria que a retroperfusão venosa poderia fornecer nutrição ao miocárdio. Em meados do século XX, o conceito foi seguido por cirurgiões cardíacos que introduziram o bypass venoso coronário para revascularização miocárdica (CVBG; que logo foi substituído por seu equivalente arterial, CABG) e também usaram essa técnica de proteção durante a cirurgia valvular. Mais de 25 anos atrás, a oclusão do seio coronário (CSO) foi introduzida para fornecer retroperfusão por aumento transitório da pressão venosa coronariana. Desde então, diferentes dispositivos usando CSO foram inventados e avaliados em modelos animais e pequenos ensaios clínicos, por ex. CSO intermitente (ICSO) e CSO intermitente controlado por pressão (PICSO; Miracor Medical Systems, Áustria), bem como um stent redutor do seio coronário (Neovasc Medical, Israel). Pelo menos os sistemas que usam (P)ICSO parecem ser eficazes para salvar o miocárdio; no entanto, ainda não são empregados na rotina clínica, possivelmente devido ao seu difícil uso e riscos potenciais (lesão sinusal, trombose, estenose, edema crônico do miocárdio). É importante ressaltar que os mecanismos subjacentes exatos pelos quais a retroperfusão devido a CSO pode reduzir a isquemia miocárdica ainda não são compreendidos. Foi proposto que, além do fornecimento aumentado de sangue para a região isquêmica, os seguintes mecanismos podem desempenhar um papel: uma microcirculação venosa funcional, menor bloqueio da microcirculação, "lavagem" de espécies reativas de oxigênio (ROS), diminuição do aprisionamento de granulócitos, e melhora do edema celular/intersticial. É importante ressaltar que é muito provável que a extensão das colaterais coronárias desempenhe um papel crucial para a eficácia do (P)ICSO. No entanto, apenas um número limitado de estudos experimentais abordou esta questão até agora.

Circulação colateral coronária Como "bypass natural", as colaterais coronárias são anastomoses sem leito capilar interveniente entre porções de uma mesma artéria coronária ou entre diferentes artérias coronárias que representam uma fonte alternativa de suprimento sanguíneo para uma área miocárdica comprometida pela isquemia. Em pacientes com DAC, uma circulação colateral coronariana bem desenvolvida contribui para a redução do tamanho do infarto, disfunção VE e mortalidade. Os colaterais do coração podem ser avaliados quantitativamente pela velocidade do fluxo coronário ou medições de pressão, que se tornaram o padrão-ouro. A base teórica deste método refere-se ao fato de que a pressão de perfusão (menos a pressão venosa central "back") ou os sinais de velocidade de fluxo obtidos distalmente a uma estenose ocluída se originam de colaterais. A medição da pressão aórtica e coronária ou velocidade do fluxo fornece a base para o cálculo de um índice de fluxo colateral derivado da pressão ou velocidade (CFI), ambos os quais expressam a quantidade de fluxo via colaterais para a região vascular de interesse como uma fração do fluxo através do vaso normalmente patente As medições CFI foram documentadas como precisas em relação à avaliação colateral dicotômica derivada de ECG, em relação umas às outras, mas também à imagem quantitativa de perfusão miocárdica por ecocardiografia de contraste durante a oclusão do balão. As medidas colaterais coronarianas derivadas de pressão e Doppler são consideradas o método de referência para a avaliação clínica quantitativa do fluxo colateral coronariano. As medidas colaterais coronarianas derivadas de pressão e Doppler são consideradas o método de referência para a avaliação clínica quantitativa do fluxo colateral coronariano.

Como consequência, pode-se imaginar que na origem dos canais colaterais pré-formados na área não isquêmica, o sangue é desviado da microcirculação a jusante devido à contrapressão aumentada regionalmente. No orifício dos colaterais pré-formados, a pressão de perfusão, bem como a contrapressão, são baixas, resultando em uma pressão de condução baixa, ou seja, a condição necessária para receber sangue da região de suprimento de colaterais (limitada pelo aumento do estresse da parede, respectivamente por um tecido extravascular pressão acima de aproximadamente 27 mmHg).

Essas considerações teóricas foram investigadas apenas experimentalmente até agora. Sato et ai. realizaram medições regionais do fluxo sanguíneo miocárdico em cães após a ligadura da artéria coronária descendente anterior (ADA) com ou sem elevação da pressão do seio coronário para 30 mmHg. Neste estudo, o fluxo sangüíneo miocárdico regional na área colateralizada foi aumentado por uma elevação da pressão do seio coronariano, porém esse efeito esteve presente apenas na periferia da região isquêmica. Usando um modelo muito semelhante (ou seja, oclusão LAD em cães e aumento da pressão sinusal acima de 30 mmHg por CSO), Ido et al. mostraram que o CSO aumenta o fluxo sanguíneo miocárdico subendocárdico, mas não subepicárdico, na região isquêmica (i.e. fluxo colateral). Curiosamente, o CSO também normalizou o fluxo sanguíneo subepicárdico na região não isquêmica, que foi aumentado pela oclusão da DA. Além disso, após vasodilatação máxima com adenosina, esses efeitos foram abolidos e o fluxo sanguíneo com CSO foi diminuído na região isquêmica, indicando roubo colateral.17 Além desses estudos, Toggart et al. demonstraram anos antes em um modelo suíno que o ICSO (aumento acima de 60 mmHg) aumentou a pressão distal de uma DAE ocluída, mas não melhorou o fluxo sanguíneo ou a função ventricular esquerda. Uma vez que os porcos não têm colaterais pré-formados, este estudo indica de forma importante um papel crucial do fluxo colateral para a eficácia terapêutica do ICSO. É digno de nota que os resultados deste estudo também argumentam contra a hipótese de "washout" proposta. Em conclusão, estudos experimentais e considerações fisiopatológicas sugerem um papel necessário da circulação colateral para os efeitos benéficos da oclusão do seio coronário observados em animais e humanos; no entanto, até o momento, não há dados clínicos disponíveis sobre o efeito do CSO na isquemia miocárdica na presença de fluxo colateral variável.

Objetivo

O objetivo deste estudo em pacientes com DAC crônica estável submetidos à coronariografia eletiva é determinar o efeito do CSO no nível de isquemia miocárdica durante uma breve oclusão coronariana e a influência da circulação colateral sobre esse efeito.

Métodos

Protocolo de estudo

• Angiografia coronária diagnóstica e angiografia VE
• Administração de 5.000 unidades de heparina i.v. e 2 puffs de dinitrato de isossorbida oral
• Inclusão no estudo se houver uma lesão estenótica elegível para ICP
• Randomização para o protocolo "CSO first" ou "no CSO first"
• Inserção de um cateter com ponta de balão 6 French Swan-Ganz no seio coronário
• Preparação para ICP da estenose coronariana responsável pelos sintomas do paciente
• Instalação de ECG intracoronário via fio-guia PCI
• PCI usando um fio-guia de angioplastia com sensor de pressão

Protocolo CSO:

• Oclusão de balão de artéria coronária de 2 minutos com ECG intra-coronário com CSO
• CSO: balão de oclusão do seio coronário de 2 minutos
• Coleta de sangue do seio coronário
• Intervalo de 10 minutos após o primeiro protocolo de oclusão por balão "no CSO":
• Oclusão de balão de artéria coronária de 2 minutos com ECG intra-coronário sem CSO
• [sem oclusão do seio coronário]
• Coleta de sangue do seio coronário