Влияние окклюзии коронарного синуса на ишемию миокарда (экспериментальное исследование)

Фон

Концепция венозной ретроперфузии при ишемической болезни сердца Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной заболеваемости и смертности в промышленно развитых странах, несмотря на достижения в области медикаментозного, интервенционного и хирургического лечения реваскуляризации. Различные стратегии, направленные на восстановление коронарного кровотока и последующее улучшение перфузии миокарда, привели к увеличению выживаемости больных ИБС как с острым инфарктом миокарда (ОИМ), так и с хроническим стабильным заболеванием. Однако в обеих ситуациях стандартные терапевтические подходы могут не восстановить тканевую перфузию: во-первых, до 20% пациентов с хронической ИБС не поддаются стандартной реваскуляризирующей терапии и могут страдать рефрактерной стенокардией и/или хронической сердечной недостаточностью. Во-вторых, несмотря на высокие показатели успеха чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при восстановлении проходимости коронарной артерии после острой окклюзии сосуда (ОИМ), кровоток в артерии, связанной с инфарктом, часто остается значительно нарушенным (TIMI≤2; феномен отсутствия рефлюкса). микроваскулярная обструкция). Как следствие, давно применяемая стратегия увеличения перфузии миокарда путем отведения крови из коронарной венозной системы в ишемизированную область (венозная ретроперфузия) снова привлекла внимание в последние годы. Уже в 1898 г. экспериментальная работа Пратта показала, что венозная ретроперфузия может обеспечивать доставку питательных веществ к миокарду. В середине 20-го века этой концепции последовали кардиохирурги, которые внедрили коронарно-венозное шунтирование для реваскуляризации миокарда (CVBG; которое вскоре было заменено его артериальным аналогом, CABG), а также использовали эту технику защиты во время операций на клапанах. Более 25 лет назад была введена окклюзия коронарного синуса (ОКС) для обеспечения ретроперфузии за счет преходящего повышения коронарного венозного давления. С тех пор были изобретены и оценены различные устройства, использующие CSO, на животных моделях и в небольших клинических испытаниях, например. прерывистый CSO (ICSO) и прерывистый CSO с контролируемым давлением (PICSO; Miracor Medical Systems, Австрия), а также стент, редукционный коронарный синус (Neovasc Medical, Израиль). По крайней мере, системы, использующие (P)ICSO, кажутся эффективными для спасения миокарда; однако они еще не используются в клинической практике, возможно, из-за сложности их использования и потенциального риска (повреждение пазух, тромбоз, стеноз, хронический отек миокарда). Важно отметить, что точные основные механизмы, с помощью которых ретроперфузия из-за CSO может уменьшить ишемию миокарда, еще не поняты. Высказано предположение, что помимо усиленного поступления крови в область ишемии могут играть роль следующие механизмы: функциональная венозная микроциркуляция, меньшая блокада микроциркуляции, «вымывание» активных форм кислорода (АФК), снижение захвата гранулоцитов, и уменьшение клеточного/интерстициального отека. Важно отметить, что очень вероятно, что протяженность коронарных коллатералей играет решающую роль в эффективности (P)ICSO. Однако пока этому вопросу посвящено лишь ограниченное число экспериментальных исследований.

Коронарное коллатеральное кровообращение В качестве «естественных шунтов» коронарные коллатерали представляют собой анастомозы без промежуточного капиллярного русла между частями одной и той же коронарной артерии или между разными коронарными артериями, которые представляют собой альтернативный источник кровоснабжения области миокарда, подверженной ишемии. У пациентов с ИБС хорошо развитое коронарное коллатеральное кровообращение способствует уменьшению размеров инфаркта, ЛЖ-дисфункции и смертности. Коллатерали сердца можно количественно оценить по скорости коронарного кровотока или измерению давления, которые стали золотым стандартом. Теоретическая основа этого метода связана с тем фактом, что сигналы перфузионного давления (минус центральное венозное «противодавление») или сигналы скорости кровотока, полученные дистальнее окклюзионного стеноза, исходят из коллатералей. Измерение аортального и коронарного давления или скорости кровотока обеспечивает основу для расчета индекса коллатерального кровотока (CFI), основанного на давлении или скорости, оба из которых выражают количество кровотока через коллатерали в интересующую вас сосудистый регион в виде дроби. документально подтверждено, что измерения CFI являются точными в отношении дихотомической оценки коллатералей на основе ЭКГ, относительно друг друга, а также в отношении количественной визуализации перфузии миокарда с помощью контрастной эхокардиографии во время баллонной окклюзии. Измерения коронарных коллатералей, полученные с помощью давления и допплера, считаются эталонным методом для количественной клинической оценки коронарного коллатерального кровотока. Измерения коронарных коллатералей, полученные с помощью давления и допплера, считаются эталонным методом для количественной клинической оценки коронарного коллатерального кровотока.

Как следствие, можно предположить, что в месте возникновения предварительно сформированных коллатеральных каналов в неишемической области кровь отклоняется от нижележащего микроциркуляторного русла из-за локально повышенного обратного давления. В устье предварительно сформированных коллатералей перфузионное давление, а также обратное давление являются низкими, что приводит к низкому ведущему давлению, т. давление выше примерно 27 мм рт.ст.).

Эти теоретические соображения до сих пор исследовались лишь экспериментально. Сато и др. выполнили измерения регионарного кровотока миокарда у собак после перевязки левой передней нисходящей коронарной артерии (LAD) с повышением давления в коронарном синусе до 30 мм рт. ст. или без него. В этом исследовании регионарный миокардиальный кровоток в коллатеральной области усиливался повышением давления в коронарном синусе, однако этот эффект присутствовал только на периферии ишемизированной области. Используя очень похожую модель (а именно, окклюзию ПМЖВ у собак и увеличение давления в пазухах выше 30 мм рт. ст. с помощью CSO), Ido et al. показали, что CSO увеличивает субэндокардиальный, но не субэпикардиальный миокардиальный кровоток в области ишемии (т.е. сопутствующий поток). Интересно, что CSO также нормализовал субэпикардиальный кровоток в неишемической области, который был увеличен при окклюзии ПМЖВ. Более того, после максимальной вазодилатации с помощью аденозина эти эффекты исчезли, а кровоток с CSO уменьшился в ишемизированной области, что указывает на коллатеральное обкрадывание.17 В дополнение к этим исследованиям Toggart et al. Несколько лет назад на модели свиньи продемонстрировали, что ICSO (аугментация выше 60 мм рт. ст.) повышает давление дистальнее окклюзированной ПМЖВ, но не улучшает кровоток или функцию левого желудочка. Поскольку у свиней нет предварительно сформированных коллатералей, это исследование важно указывает на решающую роль коллатерального потока для терапевтической эффективности ICSO. Следует отметить, что результаты этого исследования также опровергают предложенную гипотезу «вымывания». В заключение, экспериментальные исследования и патофизиологические соображения предполагают необходимую роль коллатерального кровообращения для положительных эффектов окклюзии коронарного синуса, наблюдаемых у животных и людей; однако до настоящего времени отсутствуют клинические данные о влиянии CSO на ишемию миокарда при наличии различного коллатерального кровотока.

Задача

Целью данного исследования у больных хронической стабильной ИБС, которым проводится плановая коронароангиография, является определение влияния ЦСО на уровень ишемии миокарда при кратковременной коронароокклюзии и влияние коллатерального кровообращения на этот эффект.

Методы

Протокол исследования

• Диагностическая коронарография и ангиография ЛЖ
• Введение 5000 ЕД гепарина в/в. и 2 ингаляции перорального изосорбида-динитрата
• Включение в исследование при наличии одного стенотического поражения, подходящего для ЧКВ
• Рандомизация для протокола «Сначала ОГО» или «Нет ОГО в первую очередь»
• Введение баллонного катетера 6 French Swan-Ganz в коронарный синус
• Подготовка к ЧКВ коронарного стеноза, ответственного за симптомы пациента
• Установка интракоронарной ЭКГ по проводнику ЧКВ
• ЧКВ с использованием проводника для ангиопластики с датчиком давления

Протокол ОГО:

• 2-минутная окклюзия коронарной артерии баллоном с внутрикоронарной ЭКГ с CSO
• CSO: 2-минутная окклюзия коронарного синуса баллоном
• Сбор крови из коронарного синуса
• 10-минутный интервал после первой окклюзии баллона протокол «без CSO»:
• 2-минутная окклюзия коронарной артерии баллоном с интракоронарной ЭКГ без CSO
• [нет окклюзии коронарного синуса]
• Сбор крови из коронарного синуса