冠状窦阻塞对心肌缺血的影响（初步研究）

背景

冠状动脉疾病中静脉逆灌注的概念 尽管医疗、介入和外科血运重建疗法取得了进步，但冠状动脉疾病 (CAD) 仍是工业化国家发病率和死亡率的主要原因。 旨在恢复冠状动脉血流和随后改善心肌灌注的不同策略已导致患有急性心肌梗死 (AMI) 和慢性稳定疾病的 CAD 患者的存活率提高。 然而，在这两种情况下，标准治疗方法可能无法恢复组织灌注：首先，高达 20% 的慢性 CAD 患者可能无法接受标准的血运重建治疗，并可能患有难治性心绞痛和/或慢性心力衰竭。 其次，尽管急性血管闭塞（AMI）后经皮冠状动脉介入治疗（PCI）恢复冠状动脉通畅的成功率很高，但梗死相关动脉的血流通常仍然明显受损（TIMI≤2；无复流现象） ，微血管阻塞）。 因此，近年来，通过将血液从冠状静脉系统转移到缺血区域（静脉逆灌注）来增加心肌灌注的长期策略再次受到关注。 早在 1898 年，Pratt 的实验工作就表明静脉逆灌注可以为心肌提供营养。 在 20 世纪中叶，心脏外科医生遵循这一概念，他们引入了用于心肌血运重建的冠状静脉旁路移植术（CVBG；很快被其动脉对应物 CABG 取代），并且还在瓣膜手术中使用了这种保护技术。 25 多年前，冠状窦闭塞术 (CSO) 被引入以通过瞬时增加冠状静脉压来提供后灌注。 从那时起，已经发明了使用 CSO 的不同设备，并在动物模型和小型临床试验中进行了评估，例如 间歇性 CSO (ICSO) 和压力控制间歇性 CSO（PICSO；Miracor Medical Systems，奥地利）以及冠状窦减压器支架（Neovasc Medical，Israel）。 至少使用 (P)ICSO 的系统似乎对挽救心肌有效；然而，它们尚未用于临床常规，可能是由于它们难以使用和潜在风险（鼻窦损伤、血栓形成、狭窄、慢性心肌水肿）。 重要的是，尚不清楚 CSO 引起的逆灌注可减少心肌缺血的确切潜在机制。 有人提出，除了增加向缺血区域的血液输送外，以下机制可能发挥作用：功能性静脉微循环、微循环阻塞减少、活性氧 (ROS) 的“清除”、粒细胞捕获减少、和改善细胞/间质水肿。 重要的是，冠状动脉侧枝的范围很可能对 (P)ICSO 的疗效起着至关重要的作用。 然而，到目前为止，只有有限数量的实验研究解决了这个问题。

冠状动脉侧支循环 作为“自然旁路”，冠状动脉侧支是同一冠状动脉各部分之间或不同冠状动脉之间没有介入毛细血管床的吻合，代表受缺血危害的心肌区域的替代血液供应来源。 在 CAD 患者中，发达的冠状动脉侧支循环有助于减少梗死面积、左室功能障碍和死亡率。 心脏的侧枝可以通过冠状动脉流速或压力测量进行定量评估，这已成为金标准。 这种方法的理论基础涉及灌注压（减去中心静脉“背”压）或在闭塞狭窄远端获得的流速信号源自侧枝这一事实。 主动脉和冠状动脉压力或流速的测量为计算压力或速度衍生的侧支血流指数 (CFI) 提供了基础，这两者都将通过侧支流向感兴趣的血管区域的流量表示为分数通过正常未闭血管 CFI 测量的流量已被证明在 ECG 衍生的二分侧枝评估方面是准确的，关于彼此，而且在球囊闭塞期间通过造影超声心动图进行定量心肌灌注成像也是准确的。 压力和多普勒衍生的冠状动脉侧支测量被认为是冠状动脉侧支血流定量临床评估的参考方法。 压力和多普勒衍生的冠状动脉侧支测量被认为是冠状动脉侧支血流定量临床评估的参考方法。

因此，可以想象，在非缺血区域预先形成的侧支通道的起点，由于区域背压增加，血液从下游微循环中分流。 在预先形成的侧枝的开口处，灌注压力和背压较低，导致驱动压力较低，即从侧枝供应区域接收血液的必要条件（分别受到增加的壁应力和血管外组织的限制）压力高于约 27 mmHg）。

到目前为止，这些理论考虑仅通过实验进行了研究。 佐藤等。在结扎左冠状动脉前降支 (LAD) 后，在有或没有冠状窦压力升高至 30 mmHg 的情况下，对狗进行局部心肌血流测量。 在这项研究中，侧支区域的局部心肌血流因冠状窦压力升高而增加，但这种效应仅存在于缺血区域的外围。 使用非常相似的模型（即狗的 LAD 闭塞和 CSO 将鼻窦压力增加到 30 mmHg 以上），Ido 等人。表明 CSO 增加了缺血区域的心内膜下而非心外膜下心肌血流（即 侧支流）。 有趣的是，CSO 还使非缺血区域的心外膜下血流正常化，这因 LAD 闭塞而增加。 此外，在用腺苷最大程度地舒张血管后，这些作用被消除，并且缺血区域的 CSO 血流减少，表明侧支盗血。 17 除了这些研究，Toggart 等人。几年前在猪模型中证明 ICSO（增加 60 mmHg 以上）增加了闭塞 LAD 远端的压力，但没有改善血流或左心室功能。 由于猪没有预先形成的侧支循环，这项研究重要地表明了侧支循环对 ICSO 治疗效果的关键作用。 值得注意的是，这项研究的结果也反对提出的“洗脱”假说。 总之，实验研究和病理生理学考虑表明，侧支循环对于在动物和人类中观察到的冠状窦闭塞的有益作用起着必要的作用；然而，目前尚无关于 CSO 在存在不同侧支血流的情况下对心肌缺血影响的临床数据。

客观的

这项针对接受选择性冠状动脉造影的慢性稳定性 CAD 患者的研究的目的是确定 CSO 对短暂冠状动脉闭塞期间心肌缺血水平的影响以及侧支循环对此影响的影响。

方法

研究方案

• 诊断性冠状动脉造影和 LV 血管造影
• 静脉注射 5,000 单位肝素和 2 口口服硝酸异山梨酯
• 如果有一个狭窄病变符合 PCI 条件，则纳入研究
• “CSO 优先”或“无 CSO 优先”方案的随机化
• 将 6 French Swan-Ganz 球囊头导管插入冠状窦
• 对导致患者症状的冠状动脉狭窄进行 PCI 的准备
• 通过 PCI 导丝安装冠状动脉内心电图
• 使用带压力传感器头的血管成形术导丝的 PCI

公民社会组织协议：

• 2 分钟冠状动脉球囊闭塞与冠状动脉内心电图与 CSO
• CSO：2 分钟冠状窦球囊闭塞
• 从冠状窦采集血液
• 第一个球囊闭塞“无 CSO”协议后 10 分钟间隔：
• 2 分钟冠状动脉球囊闭塞，冠状动脉内心电图，无 CSO
• 【无冠状窦闭塞】
• 从冠状窦采集血液