Efectos de la oclusión del seno coronario sobre la isquemia miocárdica (estudio piloto)

Fondo

El concepto de retroperfusión venosa en la enfermedad de las arterias coronarias La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los países industrializados a pesar de los avances en las terapias médicas, intervencionistas y de revascularización quirúrgica. Las diferentes estrategias que apuntan a la restauración del flujo sanguíneo coronario y la subsiguiente mejora de la perfusión miocárdica han llevado a mayores tasas de supervivencia de pacientes con CAD tanto con infarto agudo de miocardio (IAM) como con enfermedad crónica estable. Sin embargo, en ambas situaciones, los enfoques terapéuticos estándar pueden fallar en restaurar la perfusión tisular: Primero, hasta el 20% de los pacientes con CAD crónica pueden no ser aptos para las terapias de revascularización estándar y pueden sufrir angina de pecho refractaria y/o insuficiencia cardíaca crónica. En segundo lugar, a pesar de las altas tasas de éxito de la intervención coronaria percutánea (ICP) en la restauración de la permeabilidad de la arteria coronaria después de una oclusión aguda de un vaso (IAM), el flujo sanguíneo de la arteria relacionada con el infarto a menudo sigue estando notablemente afectado (TIMI≤2; fenómeno de ausencia de reflujo). , obstrucción microvascular). Como consecuencia, la estrategia largamente perseguida de aumentar la perfusión miocárdica desviando la sangre del sistema venoso coronario a una región isquémica (retroperfusión venosa) ha vuelto a llamar la atención en los últimos años. Ya en 1898, el trabajo experimental de Pratt sugería que la retroperfusión venosa podía aportar nutrientes al miocardio. A mediados del siglo XX, el concepto fue seguido por los cirujanos cardíacos que introdujeron el injerto de derivación venoso coronario para la revascularización miocárdica (CVBG, que pronto fue reemplazado por su equivalente arterial, CABG) y también utilizaron esta técnica de protección durante la cirugía valvular. Hace más de 25 años, se introdujo la oclusión del seno coronario (CSO) para proporcionar retroperfusión mediante un aumento transitorio de la presión venosa coronaria. Desde entonces, se han inventado y evaluado diferentes dispositivos que utilizan CSO en modelos animales y pequeños ensayos clínicos, p. CSO intermitente (ICSO) y CSO intermitente controlado por presión (PICSO; Miracor Medical Systems, Austria), así como un stent reductor del seno coronario (Neovasc Medical, Israel). Al menos los sistemas que usan (P)ICSO parecen ser efectivos para salvar el miocardio; sin embargo, aún no se emplean en la rutina clínica, posiblemente debido a su difícil uso y riesgos potenciales (daño sinusal, trombosis, estenosis, edema miocárdico crónico). Es importante destacar que aún no se comprenden los mecanismos subyacentes exactos por los cuales la retroperfusión debida a CSO puede reducir la isquemia miocárdica. Se ha propuesto que además del aumento del suministro de sangre a la región isquémica, los siguientes mecanismos pueden desempeñar un papel: una microcirculación venosa funcional, menos bloqueo de la microcirculación, "lavado" de especies reactivas de oxígeno (ROS), disminución del atrapamiento de granulocitos, y mejora del edema celular/intersticial. Es importante destacar que es muy probable que la extensión de las colaterales coronarias desempeñe un papel crucial para la eficacia de (P)ICSO. Sin embargo, solo un número limitado de estudios experimentales han abordado este problema hasta el momento.

Circulación coronaria colateral Como "bypasses naturales", las coronarias colaterales son anastomosis sin lecho capilar intermedio entre porciones de la misma arteria coronaria o entre diferentes arterias coronarias que representan una fuente alternativa de suministro de sangre a un área del miocardio comprometida por la isquemia. En pacientes con CAD, una circulación colateral coronaria bien desarrollada contribuye a la reducción del tamaño del infarto, la disfunción del VI y la mortalidad. Las colaterales del corazón se pueden evaluar cuantitativamente mediante mediciones de la presión o la velocidad del flujo coronario, que se han convertido en el estándar de oro. La base teórica de este método se relaciona con el hecho de que la presión de perfusión (menos la "contrapresión" venosa central) o las señales de velocidad de flujo obtenidas distalmente a una estenosis ocluida se originan en colaterales. La medición de la presión aórtica y coronaria o la velocidad del flujo proporciona la base para el cálculo de un índice de flujo colateral (CFI) derivado de la presión o la velocidad, los cuales expresan la cantidad de flujo a través de colaterales a la región vascular de interés como una fracción. Se ha documentado que las mediciones de CFI del flujo a través del vaso normalmente permeable son precisas con respecto a la evaluación colateral dicotómica derivada del ECG, entre sí, pero también a las imágenes cuantitativas de perfusión miocárdica mediante ecocardiografía de contraste durante la oclusión con balón. Las mediciones coronarias colaterales derivadas de la presión y del Doppler se consideran el método de referencia para la evaluación clínica cuantitativa del flujo coronario colateral. Las mediciones coronarias colaterales derivadas de la presión y del Doppler se consideran el método de referencia para la evaluación clínica cuantitativa del flujo coronario colateral.

Como consecuencia, se puede imaginar que en el origen de los canales colaterales preformados en el área no isquémica, la sangre se desvía de la microcirculación aguas abajo debido a la contrapresión aumentada regionalmente. En el orificio de las colaterales preformadas, la presión de perfusión y la contrapresión son bajas, lo que da como resultado una presión de conducción baja, es decir, la condición necesaria para recibir sangre de la región de suministro de colaterales (limitada por el aumento de la tensión de la pared, respectivamente por un tejido extravascular). presión por encima de aproximadamente 27 mmHg).

Estas consideraciones teóricas han sido investigadas sólo experimentalmente hasta ahora. Sato et al. realizaron mediciones regionales del flujo sanguíneo miocárdico en perros después de la ligadura de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (LAD) con o sin elevación de la presión del seno coronario a 30 mmHg. En este estudio, el flujo sanguíneo miocárdico regional en el área colateralizada se incrementó por una elevación de la presión del seno coronario; sin embargo, este efecto estuvo presente solo en la periferia de la región isquémica. Usando un modelo muy similar (a saber, la oclusión de la LAD en perros y el aumento de la presión sinusal por encima de 30 mmHg por CSO), Ido et al. mostró que la CSO aumenta el flujo sanguíneo miocárdico subendocárdico pero no subepicárdico en la región isquémica (es decir, flujo colateral). Curiosamente, la CSO también normalizó el flujo sanguíneo subepicárdico en la región no isquémica, que aumentó con la oclusión de la LAD. Además, después de la vasodilatación máxima con adenosina, estos efectos desaparecieron y el flujo sanguíneo con CSO disminuyó en la región isquémica, lo que indica robo colateral.17 Además de estos estudios, Toggart et al. demostraron años antes en un modelo porcino que ICSO (aumento por encima de 60 mmHg) aumentaba la presión distal de una LAD ocluida, pero no mejoraba el flujo sanguíneo ni la función ventricular izquierda. Dado que los cerdos no tienen colaterales preformados, este estudio indica de manera importante un papel crucial del flujo colateral para la eficacia terapéutica de ICSO. Es de destacar que los resultados de este estudio también argumentan en contra de la hipótesis propuesta de "lavado". En conclusión, los estudios experimentales y las consideraciones fisiopatológicas sugieren un papel necesario de la circulación colateral para los efectos beneficiosos de la oclusión del seno coronario observados en animales y humanos; sin embargo, hasta el momento no se dispone de datos clínicos sobre el efecto de la CSO en la isquemia miocárdica en presencia de flujo colateral variable.

Objetivo

El propósito de este estudio en pacientes con EAC crónica estable sometidos a angiografía coronaria electiva es determinar el efecto de la CSO sobre el nivel de isquemia miocárdica durante una oclusión coronaria breve y la influencia de la circulación colateral sobre este efecto.

Métodos

Protocolo de estudio

• Angiografía coronaria de diagnóstico y angiografía del VI
• Administración de 5'000 unidades de heparina i.v. y 2 inhalaciones de dinitrato de isosorbida oral
• Inclusión en el estudio si hay una lesión estenótica elegible para PCI
• Aleatorización para el protocolo "CSO first" o "no CSO first"
• Inserción de un catéter con balón Swan-Ganz de 6 French en el seno coronario
• Preparación para ICP de la estenosis coronaria responsable de los síntomas del paciente
• Instalación de ECG intracoronario mediante guía PCI
• ICP utilizando una guía de angioplastia con sensor de presión en la punta

Protocolo OSC:

• Oclusión con balón de arteria coronaria de 2 minutos con ECG intracoronario con CSO
• CSO: oclusión con balón del seno coronario en 2 minutos
• Recolección de sangre del seno coronario
• Intervalo de 10 minutos después de la primera oclusión con balón Protocolo "sin CSO":
• Oclusión con balón de arteria coronaria de 2 minutos con ECG intracoronario sin CSO
• [sin oclusión del seno coronario]
• Recolección de sangre del seno coronario