일회 호흡량 문제 및 혈량 측정 가변성 지수의 신뢰성

일반적인 간담도 및 췌장 절차에는 열상 복구, 농양 배액, 원발성 또는 전이성 신생물의 절제가 포함됩니다. 수술 전후 기간에 간담도 및 췌장 수술을 받는 환자의 관리는 많은 환자에서 발견되는 병존하는 의학적 문제와 쇠약 및 심각한 수술 실혈 가능성 때문에 종종 어려운 일입니다. 간담도 및 췌장 수술은 높은 사망률 및 이환율과 관련이 있지만 최근 마취 및 수술 관리의 발전으로 수술 위험이 크게 감소했습니다.

연구에 따르면 반복적인 용적 부하로 수술 중 심박출량을 최적화하면 수술 후 이환율이 감소하고 복부 수술 후 입원 기간이 단축됩니다. 그러나 불필요한 정맥 수액은 해로울 수 있으며 수술 중 수액 제한은 임상 결과를 개선하는 것으로 나타났습니다. 주요 간담도 및 췌장 수술 동안 혈관내 용적 확장이 지속적으로 요구되지만 수액 관리의 안전역은 상당히 좁습니다. 유체 반응성에 대한 생각은 중환자의 유체 관리를 개선하기 위해 점진적으로 사용되었습니다. 지난 20년 동안 다양한 임상 상황에서 유체 반응자를 예측하기 위한 최고의 지표를 찾기 위해 많은 연구가 수행되었습니다. 최근 연구에 따르면 박출량 변동(SVV), 맥압 변동(PPV) 등과 같은 유체 반응성의 동적 지수라고 하는 것이 더 일반적으로 측정되는 정적 예압 변수(예: 폐동맥 폐쇄압과 중심정맥압.

PVI(혈량 측정 변동 지수)는 산소 포화도 측정기에서 획득한 혈량 측정 파형의 호흡 변화를 자동으로 지속적으로 계산하는 동적 변동 매개변수입니다. PVI는 대대적인 복부 수술을 받은 수술 전후 환자 및 중환자의 유체 반응성을 평가하기 위한 안전하고 유용한 매개변수로 제시됩니다. 여러 연구에서 PVI가 비심장 수술을 받는 환자와 중환자실에서 기계 환기를 받는 환자의 체액 반응성을 예측할 수 있음을 보여주었습니다. 그러나 주요 심혈관 변화 및/또는 과동적 순환이 있을 수 있는 간담도 및 췌장 수술에 대한 PVI의 정확도는 불분명합니다. 또한 PVI와 심장 예압 상태의 직접적인 관계를 조사하는 연구는 여전히 제한적입니다.

PVI는 맥박 산소 측정기 혈량 측정 파형 진폭의 호흡 변화와 일회 호흡량(VT)을 포함하여 폐 역학에 영향을 미치는 다양한 요인을 기반으로 하며 PVI 값에도 영향을 미칠 수 있으며 일회 호흡량의 효과는 >8 mL/ kg 여러 연구에서 체액 반응의 동적 지표가 저일회 호흡량 환기 동안 체액 반응을 신뢰성 있게 예측하지 못하는 반면, 현재 급성 폐손상이 있는 ICU 환자뿐만 아니라 수술 중인 건강한 폐.

'일회 호흡량 챌린지'는 낮은 일회 호흡량 환기를 받는 환자의 체액 반응성을 예측하는 동적 지수의 신뢰성을 개선하기 위해 제안된 새로운 테스트입니다. 일부 동적 지수에 대한 일회 호흡량 문제를 테스트한 최근 연구에서 일회 호흡량을 일시적으로 증가시켜 얻은 변화(일회 호흡량 문제)가 낮은 일회 호흡량 환기 동안 유체 반응성을 예측하는 동적 지수 자체보다 우수하다는 것이 밝혀졌습니다. 그러나 낮은 일회 호흡량 환기를 받는 환자의 체액 반응성을 예측하는 PVI의 신뢰성을 알기 위해 이 새로운 테스트를 사용하는 연구는 없습니다.

이 연구는 Fayoum 대학 병원 및 국립 간 연구소의 윤리 및 과학 위원회의 승인과 환자 또는 그 대리인의 서면 동의를 얻은 후 간담도 및 췌장 수술을 받는 성인 환자에서 수행될 것입니다. 이 연구는 이집트 Menoufia의 National Liver Institute Hospital에서 수행됩니다.

마취 기술:

수술 당일 정맥 주사를 맞을 것입니다. 인구 통계 및 인체 측정 데이터가 기록됩니다. 모든 환자는 5리드 심전도, 비침습적 혈압, 산소포화도 측정, 카프노그래피, 부분 영감 산소 농도(FiO2) 및 심부 온도(비인두 프로브 사용)를 포함하는 표준 일상 모니터링으로 모니터링됩니다. 전산소화 후 Propofol 2 mg/kg IV, Fentanyl 1 μg/kg IV 및 Rocuronium 0.6 mg/kg IV로 전신 마취를 유도한 후 기관내 삽관을 시행합니다. Sevoflurane과 공기 중 산소 50%의 혼합물로 전신 마취 유지(GE Datex-Ohmeda S/5 Anesthetic Delivery Unit System). 기계적 환기는 SaO2>95% 및 호기말 CO2를 35mmHg에서 40mmHg 사이로 유지하도록 조정된 반폐쇄 시스템에서 모든 환자에게 수행됩니다.

7F 3중 루멘 중심정맥 카테터를 초음파 유도에 의해 오른쪽 내경정맥에 삽입합니다. 중심 정맥 카테터는 압력 변환기에 연결되고 압력 추적이 계속 표시됩니다. 좌측 요골 동맥에 캐뉼러를 삽입하고 연구 프로토콜 동안 변환기를 심방 수준으로 유지하기 위해 압력 변환기를 겨드랑이 중앙선에 놓고 수술대에 고정합니다. 모든 변환기는 침습성 동맥 혈압을 측정하기 위해 대기압으로 영점 조정됩니다. 유치 방광 카테터를 삽입하여 소변 배출을 모니터링합니다. 강제 가온 시스템(Model 750-Bair Hugger Temperature Management Unit, Arizant Healthcare Inc, USA) 형태의 머리 및 사지 랩 및 온열 시스템을 적용하여 체온을 유지합니다. TED(trans-esophageal Doppler) 프로브(Cardio QP EDM™; Deltex Medical, Chichester, UK)에 윤활 젤을 바르고 대동맥 혈류 신호가 가장 잘 식별될 때까지 식도 중간으로 비강으로 통과시킵니다. 4개의 피부 전극(iSense 전기 심장 측정 피부 센서; Osypka Medical)은 환자 및 전기 심장 측정 모니터(전기 심장 측정 모니터, ICON Cardiotronics, Inc., La Jolla, CA 92307; Osypka Medical GmbH)에 대한 제조업체 권장 사항에 따라 목과 흉부에 적용됩니다. , 베를린, 독일) 센서 케이블에 연결됩니다. 이러한 시스템을 통해 박출량(SV), 박출량 지수(SVI), 심박수(HR), 심박출량(CO), 심박수(CI), 흉부액량(TFC), 전신 혈관 저항(SVR)을 지속적으로 모니터링할 수 있습니다. ), 보정된 흐름 시간(FTc) 및 스트로크 체적 변화(SVV).

Masimo Pulse Co-Oximeter 프로브(Masimo SET Rainbow R2-25r 및 R225a, Masimo Corp., Irvine, CA, USA)를 환자의 집게손가락에 놓고 광 간섭을 제거하기 위해 실드로 덮습니다. 제조업체에서 권장합니다. PVI 및 관류 지수(PI) 변동은 PVI 소프트웨어와 함께 Masimo 모니터(Masimo Radical-7, Masimo Corp., Irvine, CA, USA)를 사용하여 자동으로 측정됩니다. PVI는 전체 호흡 주기 동안 발생하는 PI의 동적 변화를 자동으로 측정합니다.

헤마토크리트 비율이 25% 미만일 때 수술 내내 포장된 적혈구(300ml)를 수혈합니다. 부분 트롬보플라스틴 시간 > 70초, 피브리노겐 < 2g/dl 또는 국제 표준화 비율(INR) > 2인 경우 신선 동결 혈장(200ml 단위)을 투여합니다. 환자는 수술실에서 또는 수술 후 중환자실에서 발관됩니다.

개입 프로토콜 처음에는 연령, 성별, 키, 실제 체중, 예상 체중(PBW), 흡연 이력, 동반 질환, 수술 시간을 포함한 환자의 인구 통계학적 데이터가 기록됩니다.

종양의 절제 단계 후, CI, CO, SV, SVI, SVV, SVR, HR, 평균 동맥압(MAP), 중심정맥압(CVP), 고원압(Pplat), 호흡 순응도를 포함한 기준선 혈역학 및 호흡 변수 시스템(Crs), TFC, FTc, PI 및 PVI(6 ml/kg 일회 호흡량 환기(PVI6) 포함)가 기록됩니다. 기준선 측정 후, VT는 1분 동안 예상 체중의 6ml/kg에서 8ml/kg으로 증가하고 8ml/kg 일회 호흡량 환기(PVI8)가 있는 PVI를 포함하여 위에서 언급한 혈역학 변수를 기록합니다. 일회 호흡량은 다시 6mL/kg PBW로 감소하고 1분 후에 측정이 기록됩니다. 이러한 혈류역학적 측정 후, 균형 잡힌 결정질 용액(예상 체중의 6ml/kg)을 주입하여 10분 동안 체적 확장을 수행합니다. 체적 부하 5분 후 VT 6ml/kg으로 환기 상태에서 동일한 혈류역학 매개변수를 측정합니다. 그 후 6 mL/kg PBW(PVI6)에서 PVI와 8 mL/kg PBW(PVI8)에서 즉 "일회 호흡량 챌린지"를 수행한 후 PVI 사이의 절대(ΔPVI6-8,) 및 백분율 변화(%ΔPVI6-8)는 계산됩니다. 유체 볼루스(ΔPVIfb)를 제공한 후 PVI의 변화도 계산됩니다.

한 환자에게 일회 호흡량 도전을 2회 이상 수행할 수 없습니다. 혈관활성 약물과 PEEP의 용량은 일정하게 유지됩니다.

통계 분석:

통계 분석은 SPSS 버전 24.0(IBM, Armonk, NY, USA)을 사용하여 수행됩니다. 데이터는 평균(SD), 중앙값[사분위수 범위(IQR)] 또는 환자 수(%)로 표시됩니다. 6에서 8mL/kg PBW로의 연속 변수의 변화는 paired t-test 또는 Wilcoxon signed rank sum test를 사용하여 비교하고 반응자와 비반응자 간의 그룹 비교는 독립 t-test 또는 Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 수행합니다. 적절한. 분포 정규성은 Shapiro-Wilk 테스트를 사용하여 평가됩니다. 범주형 변수는 카이 제곱 테스트 또는 Fisher 정확 테스트를 사용하여 분석됩니다. 유체 응답성을 예측하기 위한 동적 사전하중 지수의 능력을 테스트하기 위해 응답자의 ROC(수신기 작동 특성) 곡선 아래 영역을 계산하고 Hanley- McNeil 테스트 [곡선 아래 면적(AUC)=0.5, 우연보다 나을 것이 없고 예측이 불가능한 쓸모없는 테스트; AUC=0.6-0.69, 예측 가능성이 낮은 테스트; AUC=0.7-0.79, 공정한 테스트; AUC=0.8-0.89, 예측 가능성이 좋은 테스트; AUC=0.9-0.99, 우수한 테스트; AUC=1.0, 최상의 예측을 가진 완벽한 테스트]. Youden 지수를 최대화하기 위해 각 변수에 대해 최적 임계값 값이 결정됩니다[민감도 + (특이도 - 1)] 샘플 크기 계산을 위해 Statstodo 컴퓨터 프로그램을 사용하여 두 ROC 곡선을 예상 영역과 비교하기 위한 샘플 크기 요구 사항을 계산합니다. 0.65(PVI6) 및 0.90(ΔPVI6-8) 곡선 아래에서 α 오류가 0.05이고 검정력이 90%라고 가정하면 응답자 수를 가정할 때 AUC 차이 0.25를 감지하려면 최소 40명의 환자가 필요합니다. 무반응자와 유사하다. 조사관은 데이터 손실이 20%일 것으로 예상하므로 48명의 환자가 이 연구에 등록해야 했습니다.