Sfida del volume corrente e affidabilità dell'indice di variabilità della pletismografia

Le comuni procedure epatobiliari e pancreatiche comprendono la riparazione delle lacerazioni, il drenaggio degli ascessi e la resezione delle neoplasie primarie o metastatiche. La cura dei pazienti sottoposti a interventi chirurgici epatobiliari e pancreatici nel periodo perioperatorio è spesso impegnativa a causa dei problemi medici coesistenti e della debilitazione riscontrati in molti pazienti ea causa della possibilità di una significativa perdita di sangue durante l'intervento. Gli interventi chirurgici epatobiliari e pancreatici sono stati associati ad alti tassi di mortalità e morbilità, ma i recenti progressi nella gestione anestesiologica e chirurgica hanno ridotto significativamente il rischio operatorio.

Gli studi hanno dimostrato che l'ottimizzazione intraoperatoria della gittata cardiaca mediante carico di volume ripetuto riduce la morbilità postoperatoria e riduce la degenza ospedaliera dopo la chirurgia addominale. Tuttavia, l'ingestione di liquidi per via endovenosa non necessaria può essere deleteria e la restrizione di liquidi intraoperatoria ha dimostrato di migliorare gli esiti clinici. Durante i principali interventi chirurgici epatobiliari e pancreatici, è costantemente richiesta l'espansione del volume intravascolare, ma il margine di sicurezza della gestione dei fluidi è piuttosto ridotto. Il pensiero della risposta ai fluidi è stato progressivamente utilizzato per migliorare la gestione dei fluidi dei pazienti critici. Negli ultimi due decenni, sono stati condotti molti studi alla ricerca del miglior indice per prevedere la risposta fluida in una varietà di situazioni cliniche. studi recenti hanno dimostrato che quelli che vengono chiamati indici dinamici di risposta ai fluidi come la variazione del volume sistolico (SVV), la variazione della pressione del polso (PPV) e altri sono ovviamente superiori alle variabili di precarico statico più comunemente misurate, ad es. pressione di occlusione dell'arteria polmonare e pressione venosa centrale.

L'indice di variabilità pletismografica (PVI) è un parametro di variazione dinamica che calcola in modo automatico e continuo le variazioni respiratorie della forma d'onda pletismografica acquisita dal pulsossimetro. Il PVI è presentato come un parametro sicuro e utile per valutare la risposta ai fluidi dei pazienti perioperatori sottoposti a chirurgia addominale maggiore e per i pazienti critici. Diversi studi hanno dimostrato che il PVI può predire la risposta ai fluidi nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici non cardiaci e in quelli sottoposti a ventilazione meccanica nell'unità di terapia intensiva. Tuttavia, l'accuratezza del PVI non è chiara per le operazioni epatobiliari e pancreatiche che possono avere importanti cambiamenti cardiovascolari e/o circolazione iperdinamica. Inoltre, ci sono ancora studi limitati che indagano la relazione diretta tra PVI e stato di precarico cardiaco.

Il PVI si basa sulle variazioni respiratorie nell'ampiezza della forma d'onda pletismografica della pulsossimetria e vari fattori che influenzano la meccanica polmonare, incluso il volume corrente (VT) potrebbero anche influenzare i valori del PVI e si presume che l'effetto del volume corrente raggiunga un significato >8 mL/ kg Numerosi studi hanno dimostrato che gli indicatori dinamici della risposta ai fluidi non prevedono in modo affidabile la risposta ai fluidi durante la ventilazione a basso volume corrente, mentre attualmente vi è una tendenza crescente verso una riduzione del volume corrente, non solo nei pazienti in terapia intensiva con danno polmonare acuto ma anche nei pazienti con polmoni sani sottoposti a intervento chirurgico.

Il "tidal volume challenge" è un nuovo test proposto per migliorare l'affidabilità degli indici dinamici nella previsione della reattività ai fluidi nei pazienti sottoposti a ventilazione a basso volume corrente. In un recente studio che ha testato il test del volume corrente su alcuni indici dinamici, si è riscontrato che i cambiamenti ottenuti aumentando transitoriamente il volume corrente (test del volume corrente) sono superiori all'indice dinamico stesso nel predire la risposta ai fluidi durante la ventilazione a basso volume corrente. Tuttavia, nessuno studio utilizza questo nuovo test per conoscere l'affidabilità del PVI nel predire la risposta ai fluidi nei pazienti sottoposti a ventilazione a basso volume corrente.

Questo studio sarà eseguito su pazienti adulti sottoposti a operazioni epatobiliari e pancreatiche dopo aver ottenuto l'approvazione del comitato etico e scientifico dell'ospedale universitario Fayoum e del National Liver Institute e il consenso informato scritto dei pazienti o dei loro surrogati a partecipare. Questo studio sarà condotto presso il National Liver Institute Hospital, Menoufia, Egitto.

Tecnica anestetica:

Il giorno dell'intervento si otterrà l'accesso endovenoso. Verranno registrati i dati demografici e antropometrici. Tutti i pazienti saranno monitorati mediante monitoraggio di routine standard che include un elettrocardiogramma a 5 derivazioni, una pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetria, capnografia, concentrazione di ossigeno inspirato frazionario (FiO2) e temperatura interna (utilizzando una sonda rinofaringea). Dopo la preossigenazione, verrà indotta l'anestesia generale con Propofol 2 mg/kg EV, Fentanyl 1 µg/kg EV e Rocuronio 0.6 mg/kg EV seguita dall'intubazione endotracheale. Mantenimento dell'anestesia generale con una miscela di sevoflurano con il 50% di ossigeno nell'aria (GE Datex-Ohmeda S/5 Anestetics Delivery Unit System). La ventilazione meccanica verrà eseguita in tutti i pazienti su un sistema semichiuso regolato per mantenere SaO2>95% e CO2 end-tidal tra 35 mmHg e 40 mmHg.

Un catetere venoso centrale a triplo lume da 7 F verrà inserito nella vena giugulare interna destra mediante guida ecografica. Il catetere venoso centrale sarà collegato a un trasduttore di pressione e la traccia della pressione verrà visualizzata continuamente. L'arteria radiale sinistra verrà cannulata, il trasduttore di pressione verrà posizionato sulla linea medioascellare e fissato al tavolo operatorio per mantenere il trasduttore a livello atriale durante il protocollo di studio. Tutti i trasduttori saranno azzerati alla pressione atmosferica per misurare la pressione arteriosa invasiva. Verrà inserito un catetere vescicale a permanenza per monitorare la diuresi. Verranno applicati bendaggi per la testa e le estremità e sistemi più caldi sotto forma di sistema di riscaldamento forzato (Modello 750-Bair Hugger Temperature Management Unit, Arizant Healthcare Inc, USA) per mantenere la temperatura corporea. Una sonda Doppler transesofagea (TED) (Cardio QP EDM ™; Deltex Medical, Chichester, Regno Unito) verrà unta con un gel lubrificante e fatta passare nasalmente nell'esofago medio fino a quando i segnali del flusso sanguigno aortico non saranno meglio identificati. Quattro elettrodi cutanei (sensori cutanei per cardiometria elettrica iSense; Osypka Medical) verranno applicati sul collo e sul torace secondo le raccomandazioni del produttore sui pazienti e monitor cardiometrico elettrico (monitor cardiometrico elettrico, ICON Cardiotronics, Inc., La Jolla, CA 92307; Osypka Medical GmbH , Berlino, Germania) sarà collegato al cavo del sensore. Questi sistemi consentono il monitoraggio continuo del volume sistolico (SV), indice del volume sistolico (SVI), frequenza cardiaca (FC), gittata cardiaca (CO), indice cardiaco (CI), contenuto di fluido toracico (TFC), resistenza vascolare sistemica (SVR ), tempo di flusso corretto (FTc) e variazione del volume di corsa (SVV).

La sonda Masimo Pulse Co-Oximeter (Masimo SET Rainbow R2-25r e R225a, Masimo Corp., Irvine, CA, USA) sarà posizionata sul dito indice dei pazienti e sarà coperta con uno schermo per eliminare le interferenze luminose, come consigliato dal produttore. Le variazioni del PVI e dell'indice di perfusione (PI) verranno misurate automaticamente utilizzando il monitor Masimo (Masimo Radical-7, Masimo Corp., Irvine, CA, USA) con il software PVI. PVI è una misura automatica del cambiamento dinamico in PI che si verifica durante un ciclo respiratorio completo.

Durante tutto l'intervento, verranno trasfusi globuli rossi concentrati (300 ml) quando la percentuale di ematocrito sarà <25%. Il plasma fresco congelato (unità di 200 ml) verrà somministrato quando un tempo di tromboplastina parziale> 70 s, fibrinogeno <2 g/dl o rapporto internazionale normalizzato (INR)> 2. I pazienti saranno estubati in sala operatoria o post-operatoria in unità di terapia intensiva.

Protocollo di intervento Inizialmente, verranno registrati i dati demografici dei pazienti tra cui età, sesso, altezza, peso corporeo effettivo, peso corporeo previsto (PBW), storia del fumo, malattie in comorbidità, tempo operatorio.

Dopo la fase di resezione dei tumori, variabili emodinamiche e respiratorie al basale tra cui CI, CO, SV, SVI, SVV, SVR, HR, pressione arteriosa media (MAP), pressione venosa centrale (CVP), pressione di plateau (Pplat), compliance dell'apparato respiratorio sistema (Crs), TFC, FTc, PI e PVI con una ventilazione del volume corrente di 6 ml/kg (PVI6). Dopo la misurazione basale, la TV sarà aumentata da 6 ml/kg a 8 ml/kg di peso corporeo previsto per un minuto e verranno registrate le variabili emodinamiche sopra menzionate, incluso PVI con ventilazione del volume corrente di 8 ml/kg (PVI8). Il volume corrente verrà ridotto a 6 mL/kg PBW e dopo un minuto verranno registrate le misurazioni. Dopo queste misurazioni emodinamiche, l'espansione del volume verrà eseguita per 10 minuti utilizzando un'infusione di soluzione bilanciata di cristalloidi (6 ml/kg di peso corporeo previsto). Gli stessi parametri emodinamici saranno misurati in ventilazione con un VT di 6 ml/kg 5 min dopo il carico di volume. Successivamente, la variazione assoluta (ΔPVI6-8) e percentuale (%ΔPVI6-8) tra il PVI a 6 mL/kg PBW (PVI6) e a 8 mL/kg PBW (PVI8), vale a dire dopo aver eseguito un "tidal volume challenge" essere calcolato. Verrà calcolata anche la variazione del PVI dopo la somministrazione del bolo fluido (ΔPVIfb).

Non è possibile eseguire più di due test del volume corrente in un paziente. Le dosi di farmaci vasoattivi e PEEP saranno mantenute costanti.

ANALISI STATISTICA:

L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando SPSS versione 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA). I dati sono presentati come media (DS), mediana [intervallo interquartile (IQR)] o numero di pazienti (%). I cambiamenti nelle variabili continue da 6 a 8 ml/kg PBW saranno confrontati utilizzando il test t accoppiato o il test della somma dei ranghi con segno di Wilcoxon, e i confronti di gruppo tra responder e non responder saranno effettuati utilizzando il test t indipendente o il test U di Mann-Whitney, a seconda dei casi. La normalità della distribuzione sarà valutata utilizzando il test di Shapiro-Wilk. Le variabili categoriche saranno analizzate utilizzando il test del chi-quadrato o il test esatto di Fisher. Test di McNeil [area sotto la curva (AUC)=0,5, non migliore del caso, un test inutile senza possibilità di previsione; AUC=0.6-0.69, test con scarsa predicibilità; AUC=0.7-0.79, un buon test; AUC=0.8-0.89, un test con una buona predicibilità; AUC=0.9-0.99, un ottimo test; AUC=1.0, un test perfetto con la migliore previsione possibile]. Verrà determinato un valore di soglia ottimale per ciascuna variabile per massimizzare l'indice di Youden [sensibilità + (specificità - 1)] Per il calcolo della dimensione del campione, il programma per computer Statstodo viene utilizzato per calcolare il requisito della dimensione del campione per confrontare due curve ROC con le aree previste sotto le curve di 0,65 (PVI6) e 0,90 (ΔPVI6-8), assumendo un errore α di 0,05 e una potenza del 90%, saranno necessari almeno 40 pazienti per rilevare una differenza AUC di 0,25 quando si assume che il numero di responder sia simile a quello dei non-responder. I ricercatori prevedono che la perdita di dati sarà del 20%, quindi è stato necessario arruolare 48 pazienti in questo studio