Wyzwanie związane z objętością oddechową i wiarygodność wskaźnika zmienności pletyzmografii

Typowe procedury dotyczące wątroby i dróg żółciowych oraz trzustki obejmują naprawę ran szarpanych, drenaż ropni i resekcję pierwotnych lub przerzutowych nowotworów. Opieka nad chorymi poddawanymi zabiegom chirurgicznym wątroby, dróg żółciowych i trzustki w okresie okołooperacyjnym jest często trudna ze względu na współistniejące u wielu chorych problemy zdrowotne i osłabienie oraz możliwość znacznej operacyjnej utraty krwi. Operacje wątroby i dróg żółciowych oraz trzustki wiążą się z wysokimi wskaźnikami śmiertelności i zachorowalności, ale ostatnie postępy w anestezjologii i leczeniu chirurgicznym znacząco zmniejszyły ryzyko operacyjne.

Badania wykazały, że śródoperacyjna optymalizacja pojemności minutowej serca poprzez powtarzane obciążanie objętościowe zmniejsza chorobowość pooperacyjną i skraca pobyt w szpitalu po operacji jamy brzusznej. Jednak niepotrzebne płyny dożylne mogą być szkodliwe, a wykazano, że śródoperacyjne ograniczenie płynów poprawia wyniki kliniczne. Podczas dużych operacji wątroby, dróg żółciowych i trzustki stale wymagane jest zwiększanie objętości wewnątrznaczyniowej, ale margines bezpieczeństwa płynoterapii jest dość wąski. Myśl o reaktywności płynów była stopniowo wykorzystywana w celu poprawy zarządzania płynami u pacjentów w stanie krytycznym. W ciągu ostatnich dwóch dekad przeprowadzono wiele badań w celu znalezienia najlepszego wskaźnika do przewidywania odpowiedzi płynowej w różnych sytuacjach klinicznych. ostatnie badania wykazały, że tak zwane dynamiczne wskaźniki reakcji płynów, takie jak zmienność objętości wyrzutowej (SVV), zmienność ciśnienia tętna (PPV) i inne, są oczywiście lepsze niż częściej mierzone statyczne zmienne obciążenia wstępnego, np. ciśnienie okluzji tętnicy płucnej i ośrodkowe ciśnienie żylne.

Indeks zmienności pletyzmograficznej (PVI) to dynamiczny parametr zmienności, który automatycznie i w sposób ciągły oblicza zmiany oddechowe w krzywej pletyzmograficznej zarejestrowanej przez pulsoksymetr. PVI jest przedstawiany jako bezpieczny i użyteczny parametr do oceny podatności na płyny u pacjentów w okresie okołooperacyjnym, którzy przeszli duże operacje w obrębie jamy brzusznej, oraz u pacjentów w stanie krytycznym. W kilku badaniach wykazano, że PVI może przewidywać reaktywność płynów u pacjentów poddawanych zabiegom niekardiochirurgicznym, a także u pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej na oddziale intensywnej terapii. Jednak dokładność PVI jest niejasna w przypadku operacji wątroby, dróg żółciowych i trzustki, które mogą powodować poważne zmiany sercowo-naczyniowe i/lub krążenie hiperdynamiczne. Ponadto nadal istnieje niewiele badań dotyczących bezpośredniego związku między PVI a stanem obciążenia wstępnego serca.

PVI opiera się na zmianach oddechowych w amplitudzie krzywej pletyzmograficznej pulsoksymetrii, a różne czynniki wpływające na mechanikę płuc, w tym objętość oddechowa (VT), mogą również wpływać na wartości PVI i przypuszcza się, że wpływ objętości oddechowej osiąga znaczenie przy >8 ml/ kg W kilku badaniach wykazano, że dynamiczne wskaźniki reaktywności płynowej nie pozwalają wiarygodnie przewidzieć odpowiedzi płynowej podczas wentylacji z małą objętością oddechową, podczas gdy obecnie obserwuje się rosnącą tendencję do zmniejszania objętości oddechowej, nie tylko u pacjentów OIOM z ostrym uszkodzeniem płuc, ale także u pacjentów z zdrowe płuca w trakcie operacji.

„Wyzwanie związane z objętością oddechową” to nowy test zaproponowany w celu poprawy wiarygodności wskaźników dynamicznych w przewidywaniu reaktywności płynów u pacjentów otrzymujących wentylację z małą objętością oddechową. W niedawnym badaniu testującym wyzwanie objętości oddechowej na niektórych wskaźnikach dynamicznych stwierdzono, że zmiany uzyskane przez przejściowe zwiększenie objętości oddechowej (wyzwanie objętości oddechowej) są lepsze niż sam wskaźnik dynamiczny w przewidywaniu odpowiedzi płynowej podczas wentylacji z małą objętością oddechową. Jednak żadne badania nie wykorzystują tego nowatorskiego testu do oceny wiarygodności PVI w przewidywaniu reaktywności płynów u pacjentów otrzymujących wentylację z małą objętością oddechową.

Badanie to zostanie przeprowadzone na dorosłych pacjentach poddawanych operacjom wątroby, dróg żółciowych i trzustki po uzyskaniu zgody Komitetu Etycznego i Naukowego Szpitala Uniwersyteckiego w Fayoum i Narodowego Instytutu Wątroby oraz pisemnej świadomej zgody pacjentów lub ich zastępców na udział. Badanie to zostanie przeprowadzone w National Liver Institute Hospital, Menoufia, Egipt.

Technika znieczulająca:

W dniu operacji uzyskany zostanie dostęp dożylny. Rejestrowane będą dane demograficzne i antropometryczne. Wszyscy pacjenci będą monitorowani za pomocą standardowego rutynowego monitorowania, które obejmuje elektrokardiografię 5-odprowadzeniową, nieinwazyjne ciśnienie krwi, pulsoksymetrię, kapnografię, frakcjonowane stężenie tlenu wdechowego (FiO2) i temperaturę głęboką (za pomocą sondy nosowo-gardłowej). Po preoksygenacji znieczulenie ogólne zostanie wywołane Propofolem 2 mg/kg IV, Fentanylem 1 µg/kg IV i Rokuronium 0,6 mg/kg IV, a następnie intubacją dotchawiczą. Podtrzymanie znieczulenia ogólnego mieszaniną sewofluranu z 50% tlenem w powietrzu (GE Datex-Ohmeda S/5 Anestetic Delivery Unit System). Wentylacja mechaniczna będzie prowadzona u wszystkich pacjentów w systemie półzamkniętym, dostosowanym do utrzymania SaO2>95% i końcowo-wydechowego CO2 między 35 mmHg a 40 mmHg.

Cewnik do żyły centralnej o średnicy 7 F z trzema światłami zostanie wprowadzony do prawej żyły szyjnej wewnętrznej pod kontrolą USG. Centralny cewnik żylny zostanie podłączony do przetwornika ciśnienia, a wykres ciśnienia będzie wyświetlany w sposób ciągły. Lewa tętnica promieniowa zostanie zakaniulowana, Przetwornik ciśnienia zostanie umieszczony na linii pachowej środkowej i przymocowany do stołu operacyjnego w celu utrzymania przetwornika na poziomie przedsionka podczas protokołu badania. Wszystkie przetworniki zostaną wyzerowane do ciśnienia atmosferycznego w celu pomiaru inwazyjnego ciśnienia tętniczego krwi. Zostanie wprowadzony cewnik do pęcherza moczowego w celu monitorowania wydalania moczu. W celu utrzymania temperatury ciała zostaną zastosowane opaski na głowę i kończyny oraz systemy ogrzewania w postaci systemu wymuszonego ogrzewania (Model 750-Bair Hugger Temperature Management Unit, Arizant Healthcare Inc, USA). Przezprzełykowa sonda dopplerowska (TED) (Cardio QP EDM™; Deltex Medical, Chichester, Wielka Brytania) zostanie nasmarowana żelem nawilżającym i wprowadzona donosowo do środkowego przełyku, aż sygnały przepływu krwi przez aortę zostaną najlepiej zidentyfikowane. Cztery elektrody skórne (czujniki skóry do kardiometrii elektrycznej iSense; Osypka Medical) zostaną nałożone na szyję i klatkę piersiową zgodnie z zaleceniami producenta dotyczącymi pacjentów oraz monitor kardiometrii elektrycznej (monitor do kardiometrii elektrycznej, ICON Cardiotronics, Inc., La Jolla, CA 92307; Osypka Medical GmbH , Berlin, Niemcy) zostanie podłączony do kabla czujnika. Systemy te umożliwiają ciągłe monitorowanie objętości wyrzutowej (SV), wskaźnika objętości wyrzutowej (SVI), częstości akcji serca (HR), pojemności minutowej serca (CO), wskaźnika sercowego (CI), zawartości płynu w klatce piersiowej (TFC), ogólnoustrojowego oporu naczyniowego (SVR) ), skorygowany czas przepływu (FTc) i zmienność objętości wyrzutowej (SVV).

Sonda Masimo Pulse Co-Oximeter (Masimo SET Rainbow R2-25r i R225a, Masimo Corp., Irvine, CA, USA) zostanie umieszczona na palcu wskazującym pacjentów i będzie osłonięta osłoną w celu wyeliminowania interferencji światła, ponieważ zalecane przez producenta. Zmiany PVI i wskaźnika perfuzji (PI) będą mierzone automatycznie przy użyciu monitora Masimo (Masimo Radical-7, Masimo Corp., Irvine, CA, USA) z oprogramowaniem PVI. PVI jest automatyczną miarą dynamicznej zmiany PI, która zachodzi podczas pełnego cyklu oddechowego.

Przez cały czas zabiegu przetaczane będą krwinki czerwone (300 ml), gdy odsetek hematokrytu będzie <25%. Świeżo mrożone osocze (jednostka 200 ml) zostanie podane, gdy czas częściowej tromboplastyny ​​>70 s, fibrynogen <2 g/dl lub międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) >2. Pacjenci będą ekstubowani na sali operacyjnej lub pooperacyjnie na oddziale intensywnej terapii.

Protokół interwencji Początkowo rejestrowane będą dane demograficzne pacjentów, w tym wiek, płeć, wzrost, rzeczywista masa ciała, przewidywana masa ciała (PBW), historia palenia tytoniu, choroby współistniejące, czas operacji.

Po fazie resekcji guzów, wyjściowe zmienne hemodynamiczne i oddechowe, w tym CI, CO, SV, SVI, SVV, SVR, HR, średnie ciśnienie tętnicze (MAP), ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP), ciśnienie plateau (Pplat), podatność oddechowa systemu (Crs), TFC, FTc, PI i PVI przy wentylacji z objętością oddechową 6 ml/kg (PVI6) zostaną zarejestrowane. Po pomiarze wyjściowym VT zostanie zwiększone z 6 ml/kg do 8 ml/kg przewidywanej masy ciała na jedną minutę i zostaną zarejestrowane wyżej wymienione zmienne hemodynamiczne, w tym PVI przy wentylacji z objętością oddechową 8 ml/kg (PVI8). Objętość oddechowa zostanie zmniejszona z powrotem do 6 ml/kg PBW i po jednej minucie zostaną zarejestrowane pomiary. Po tych pomiarach hemodynamicznych przez 10 minut będzie wykonywane zwiększanie objętości przy użyciu wlewu zrównoważonego roztworu krystaloidów (6 ml/kg przewidywanej masy ciała). Te same parametry hemodynamiczne będą mierzone przy wentylacji z VT 6 ml/kg 5 min po obciążeniu objętościowym. Następnie bezwzględna (ΔPVI6-8,) i procentowa zmiana (%ΔPVI6-8) pomiędzy PVI przy 6 ml/kg PBW (PVI6) i przy 8 ml/kg PBW (PVI8), tj. być obliczona. Obliczona zostanie również zmiana PVI po podaniu bolusa płynów (ΔPVIfb).

U jednego pacjenta można wykonać nie więcej niż dwie prowokacje objętością oddechową. Dawki leków wazoaktywnych i PEEP będą utrzymywane na stałym poziomie.

ANALIZA STATYSTYCZNA:

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu SPSS w wersji 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA). Dane przedstawiono jako średnią (SD), medianę [przedział międzykwartylowy (IQR)] lub liczbę pacjentów (%). Zmiany w zmiennych ciągłych od 6 do 8 ml/kg PBW zostaną porównane za pomocą sparowanego testu t lub testu sumy rang Wilcoxona, a porównania grup między osobami odpowiadającymi i niereagującymi zostaną wykonane za pomocą niezależnego testu t lub testu U Manna-Whitneya, odpowiednio. Normalność rozkładu zostanie oceniona za pomocą testu Shapiro-Wilka. Zmienne kategoryczne zostaną przeanalizowane przy użyciu testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Aby przetestować zdolność dynamicznych wskaźników obciążenia wstępnego do przewidywania reakcji na płyny, pola pod krzywymi charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) osób reagujących zostaną obliczone i porównane przy użyciu metody Hanley- Test McNeila [pole pod krzywą (AUC) = 0,5, nie lepsze niż przypadek, test bezużyteczny bez możliwości przewidywania; AUC=0,6-0,69, test o słabej przewidywalności; AUC=0,7-0,79, rzetelny test; AUC=0,8-0,89, test o dobrej przewidywalności; AUC=0,9-0,99, doskonały test; AUC=1,0, doskonały test z najlepszą możliwą predykcją]. Dla każdej zmiennej zostanie określona wartość optymalnego progu, aby zmaksymalizować wskaźnik Youdena [czułość + (swoistość - 1)] Do obliczenia liczebności próby wykorzystywany jest program komputerowy Statstodo do obliczenia wymaganej liczebności próby do porównania dwóch krzywych ROC z oczekiwanymi polami pod krzywymi 0,65 (PVI6) i 0,90 (ΔPVI6-8), zakładając błąd α równy 0,05 i moc 90%, potrzeba będzie co najmniej 40 pacjentów, aby wykryć różnicę AUC wynoszącą 0,25 przy założeniu, że liczba osób reagujących jest podobnie jak u osób nieodpowiadających. Badacze spodziewają się, że utrata danych wyniesie 20%, więc do tego badania należało włączyć 48 pacjentów