Tidal Volume Challenge og Reliability of Plethysmography Variability Index

Almindelige hepatobiliære og pancreasprocedurer omfatter reparation af flænger, dræning af bylder og resektion af primære eller metastatiske neoplasmer. Behandling af patienter, der gennemgår hepatobiliær- og bugspytkirteloperationer i den perioperative periode, er ofte udfordrende på grund af sameksisterende medicinske problemer og svækkelse, der findes hos mange patienter, og på grund af potentialet for betydeligt operativt blodtab. Hepatobiliære og bugspytkirteloperationer har været forbundet med høj dødelighed og sygelighed, men de seneste fremskridt inden for bedøvelses- og kirurgisk behandling har reduceret den operative risiko betydeligt.

Undersøgelser har vist, at intraoperativ optimering af hjertevolumen ved gentagen volumenbelastning reducerer postoperativ morbiditet og forkorter hospitalsophold efter abdominal operation. Imidlertid kan unødvendige intravenøse væsker være skadelige, og intraoperativ væskerestriktion har vist sig at forbedre de kliniske resultater. Under større hepatobiliære og bugspytkirteloperationer er intravaskulær volumenudvidelse konstant nødvendig, men sikkerhedsmarginen for væskebehandling er ret snæver. Tanken om væskerespons er gradvist blevet brugt for at forbedre væskebehandlingen af ​​kritisk syge patienter. I løbet af de sidste to årtier er der blevet udført mange undersøgelser for at søge efter det bedste indeks til at forudsige væskeresponder i en række forskellige kliniske situationer. nyere undersøgelser har vist, at det, der kaldes dynamiske indekser for væskerespons såsom slagvolumenvariation (SVV), pulstryksvariation (PPV) og andre åbenlyst er overlegne i forhold til de mere almindeligt målte statiske preload-variabler, f.eks. pulmonal arterieokklusionstryk og centralt venetryk.

Plethysmografi variabilitetsindeks (PVI) er en dynamisk variationsparameter, der automatisk og kontinuerligt beregner de respiratoriske variationer i den plethysmografiske bølgeform, som optages af pulsoximeteret. PVI præsenteres som en sikker og nyttig parameter til evaluering af væskerespons hos perioperative patienter, der har gennemgået en større abdominal operation og for kritisk syge patienter. Adskillige undersøgelser har vist, at PVI kan forudsige væskerespons hos patienter, der gennemgår ikke-kardiale operationer, såvel som dem under mekanisk ventilation på intensivafdelingen. Nøjagtigheden af ​​PVI er imidlertid uklar for hepatobiliære og pancreasoperationer, der kan have store kardiovaskulære ændringer og/eller hyperdynamisk cirkulation. Der er også stadig begrænsede undersøgelser, der undersøger det direkte forhold mellem PVI og kardial preload-status.

PVI er baseret på de respiratoriske variationer i den pulsoximetriske pletysmografiske bølgeformamplitude og forskellige faktorer, der påvirker lungemekanikken, herunder tidalvolumen (VT) kan også påvirke PVI-værdier, og det antages, at effekten af ​​tidalvolumen når signifikans ved >8 mL/ kg Adskillige undersøgelser har vist, at dynamiske indikatorer for væskerespons ikke pålideligt forudsiger væskereaktion under lavt tidalvolumenventilation, hvorimod der i øjeblikket er en stigende tendens til reduktion i tidalvolumen, ikke kun hos ICU-patienter med akut lungeskade, men også hos patienter med sunde lunger under operation.

'Tidalvolumen-udfordringen' er en ny test foreslået for at forbedre pålideligheden af ​​dynamiske indekser til at forudsige væskerespons hos patienter, der modtager lavt tidalvolumenventilation. I en nylig undersøgelse, der tester tidalvolumenudfordringen på nogle dynamiske indekser, viser det sig, at ændringerne opnået ved forbigående stigning af tidalvolumen (tidalvolumenudfordring) er overlegne i forhold til selve det dynamiske indeks til at forudsige væskerespons under lavtvandsvolumenventilation. Ingen undersøgelser bruger imidlertid denne nye test til at kende pålideligheden af ​​PVI til at forudsige væskerespons hos patienter, der modtager lav tidalvolumenventilation.

Denne undersøgelse vil blive udført på voksne patienter, der gennemgår hepatobiliær- og bugspytkirteloperationer efter at have opnået godkendelse fra den etiske og videnskabelige komité på Fayoum University Hospital og National Liver Institute og skriftligt informeret samtykke fra patienterne eller deres surrogater til at deltage. Denne undersøgelse vil blive udført på National Liver Institute Hospital, Menoufia, Egypten.

Bedøvelsesteknik:

På operationsdagen vil der blive opnået intravenøs adgang. Demografiske og antropometriske data vil blive registreret. Alle patienter vil blive overvåget ved standard rutineovervågning, som inkluderer en 5-aflednings elektrokardiografi, et ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri, kapnografi, fraktioneret inspireret oxygenkoncentration (FiO2) og kernetemperatur (ved hjælp af en nasopharyngeal sonde). Efter præoxygenering vil generel anæstesi blive induceret med Propofol 2 mg/kg IV, Fentanyl 1 µg/kg IV og Rocuronium 0,6 mg/kg IV efterfulgt af endotracheal intubation. Vedligeholdelse af generel anæstesi med en blanding af Sevoflurane med 50 % oxygen i luften (GE Datex-Ohmeda S/5 Anesthetic Delivery Unit System). Mekanisk ventilation vil blive udført hos alle patienter på et semi-lukket system justeret til at holde SaO2>95% og sluttidal CO2 mellem 35 mmHg og 40 mmHg.

Et 7 F tredobbelt lumen centralt venekateter vil blive indsat i højre indre halsvene ved ultralydsvejledning. Det centrale venekateter vil blive forbundet med en tryktransducer, og tryksporet vises kontinuerligt. Den venstre radiale arterie kanyleres. Tryktransduceren placeres på den midtaksillære linje og fastgøres til operationsbordet for at holde transduceren på et atrielt niveau under undersøgelsesprotokollen. Alle transducere vil blive nulstillet til atmosfærisk tryk til måling af invasivt arterielt blodtryk. Et indlagt urinblærekateter vil blive indsat for at overvåge urinoutput. Hoved- og ekstremitetsomslag og varmesystemer i form af tvunget opvarmningssystem (Model 750-Bair Hugger Temperature Management Unit, Arizant Healthcare Inc, USA) vil blive anvendt for at opretholde kropstemperaturen. En trans-esophageal Doppler (TED) sonde (Cardio QP EDM™; Deltex Medical, Chichester, UK) vil blive smurt med en smørende gel og ført nasalt ind i mellemøsofagus, indtil aorta-blodstrømssignaler bedst kan identificeres. Fire hudelektroder (iSense elektriske kardiometri-hudsensorer; Osypka Medical) vil blive påført på halsen og thorax i henhold til fabrikantens anbefalinger på patienter og elektrisk kardiometrimonitor (elektrisk kardiometrimonitor, ICON Cardiotronics, Inc., La Jolla, CA 92307; Osypka Medical GmbH , Berlin, Tyskland) tilsluttes sensorkablet. Disse systemer muliggør kontinuerlig overvågning af slagvolumen (SV), slagvolumenindeks (SVI), hjertefrekvens (HR), cardiac output (CO), cardiac index (CI), thoraxvæskeindhold (TFC), systemisk vaskulær modstand (SVR) ), korrigeret flowtid (FTc) og slagvolumenvariation (SVV).

Masimo Pulse Co-Oximeter-sonden (Masimo SET Rainbow R2-25r og R225a, Masimo Corp., Irvine, CA, USA) vil blive placeret på patienternes pegefinger og vil blive dækket med et skjold for at eliminere lysinterferens, som anbefalet af producenten. Variationerne i PVI og perfusionsindeks (PI) vil automatisk blive målt ved hjælp af Masimo-monitoren (Masimo Radical-7, Masimo Corp., Irvine, CA, USA) med PVI-software. PVI er et automatisk mål for den dynamiske ændring i PI, der opstår under en komplet respirationscyklus.

Alle røde blodlegemer (300 ml) vil under hele operationen blive transfunderet, når hæmatokritprocenten vil være <25 %. Friskfrosset plasma (enhed på 200 ml) vil blive administreret, når en partiel tromboplastintid >70 s, fibrinogen <2 g/dl eller International Normalized Ratio (INR) >2. Patienterne vil blive ekstuberet enten på operationsstuen eller postoperativt på intensiv afdeling.

Interventionsprotokol Indledningsvis vil demografiske data for patienter, herunder alder, køn, højde, faktisk kropsvægt, forudsagt kropsvægt (PBW), rygehistorie, komorbide sygdomme, operationstid blive registreret.

Efter resektionsfasen af ​​tumorer, baseline hæmodynamiske og respiratoriske variabler inklusive CI, CO, SV, SVI, SVV, SVR, HR, middelarterielt tryk (MAP), centralt venetryk (CVP), plateautryk (Pplat), compliance af respiratorerne system (Crs), TFC, FTc, PI og PVI med en 6 ml/kg tidalvolumenventilation (PVI6) vil blive registreret. Efter baseline-måling vil VT blive øget fra 6 ml/kg til 8 ml/kg af forudsagt kropsvægt i et minut, og de ovennævnte hæmodynamiske variabler, herunder PVI med 8 ml/kg tidalvolumenventilation (PVI8) vil blive registreret. Tidalvolumenet vil blive reduceret tilbage til 6 ml/kg PBW og efter et minut vil målinger blive registreret. Efter disse hæmodynamiske målinger udføres volumenudvidelse i 10 minutter ved hjælp af en infusion af balanceret krystalloid opløsning (6 ml/kg af forventet kropsvægt). De samme hæmodynamiske parametre vil blive målt under ventilation med en VT på 6 ml/kg 5 min efter volumenbelastning. Derefter vil den absolutte (ΔPVI6-8,) og procentvise ændring (%ΔPVI6-8) mellem PVI ved 6 mL/kg PBW (PVI6) og ved 8 mL/kg PBW (PVI8), dvs. efter udførelse af en "tidal volume challenge" blive beregnet. Ændringen i PVI efter at have givet væskebolus (ΔPVIfb) vil også blive beregnet.

Der kan ikke udføres mere end to tidalvolumenudfordringer hos nogen patient. Doser af vasoaktiv medicin og PEEP vil blive holdt konstant.

STATISTISK ANALYSE:

Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS version 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA). Data præsenteres som middelværdi (SD), median [interkvartilområde (IQR)] eller antal patienter (%). Ændringer i kontinuerte variabler fra 6 til 8 ml/kg PBW vil blive sammenlignet ved hjælp af parret t-test eller Wilcoxon signed rank sum test, og gruppesammenligninger mellem respondere og non-responders vil blive foretaget ved hjælp af uafhængig t-test eller Mann-Whitney U test, som passende. Distributionsnormalitet vil blive vurderet ved hjælp af Shapiro-Wilk-testen. Kategoriske variabler vil blive analyseret ved hjælp af chi-square-test eller Fisher-eksakte test. For at teste evnerne af dynamiske preload-indekser til at forudsige væskerespons, vil områder under modtagerens driftskarakteristika (ROC)-kurver for responderne blive beregnet og sammenlignet ved hjælp af Hanley- McNeil-test [areal under kurven (AUC)=0,5, ikke bedre end tilfældighed, en ubrugelig test uden forudsigelse mulig; AUC=0,6-0,69, en test med ringe forudsigelighed; AUC=0,7-0,79, en rimelig test; AUC=0,8-0,89, en test med god forudsigelighed; AUC=0,9-0,99, en fremragende test; AUC=1,0, en perfekt test med den bedst mulige forudsigelse]. En værdi af optimal tærskel vil blive bestemt for hver variabel for at maksimere Youden-indekset [sensitivitet + (specificitet - 1)] Til prøvestørrelsesberegningen bruges Statstodo computerprogram til at beregne prøvestørrelseskravet for at sammenligne to ROC-kurver med forventede områder under kurverne på 0,65 (PVI6) og 0,90 (ΔPVI6-8), forudsat en α-fejl på 0,05 og en styrke på 90 %, vil der være behov for mindst 40 patienter for at detektere en AUC-forskel på 0,25, når det antages, at antallet af respondere er svarende til non-responders. Efterforskerne forventer datatab på 20 %, så 48 patienter skulle tilmeldes denne undersøgelse