Desafío del volumen corriente y confiabilidad del índice de variabilidad de la pletismografía

Los procedimientos hepatobiliares y pancreáticos comunes incluyen reparación de laceraciones, drenaje de abscesos y resección de neoplasias primarias o metastásicas. La atención de los pacientes que se someten a cirugías hepatobiliares y pancreáticas en el período perioperatorio a menudo es un desafío debido a los problemas médicos coexistentes y la debilitación que se encuentran en muchos pacientes y debido al potencial de pérdida significativa de sangre durante la operación. Las cirugías hepatobiliares y pancreáticas se han asociado con altas tasas de mortalidad y morbilidad, pero los avances recientes en el manejo anestésico y quirúrgico han reducido significativamente el riesgo operatorio.

Los estudios han demostrado que la optimización intraoperatoria del gasto cardíaco mediante la carga repetida de volumen reduce la morbilidad posoperatoria y acorta la estancia hospitalaria después de la cirugía abdominal. Sin embargo, los líquidos intravenosos innecesarios pueden ser perjudiciales y se ha demostrado que la restricción de líquidos intraoperatorios mejora los resultados clínicos. Durante las cirugías hepatobiliares y pancreáticas mayores, se requiere constantemente la expansión del volumen intravascular, pero el margen de seguridad del manejo de fluidos es bastante estrecho. La idea de la capacidad de respuesta a los líquidos se ha utilizado progresivamente para mejorar el manejo de los líquidos de los pacientes en estado crítico. En las últimas dos décadas, se han realizado muchos estudios en busca del mejor índice para predecir la respuesta a los líquidos en una variedad de situaciones clínicas. Estudios recientes han demostrado que lo que se denomina índices dinámicos de respuesta a fluidos, como la variación del volumen sistólico (SVV), la variación de la presión del pulso (PPV) y otros, son obviamente superiores a las variables de precarga estática que se miden con más frecuencia, p. la presión de oclusión de la arteria pulmonar y la presión venosa central.

El índice de variabilidad de la pletismografía (PVI) es un parámetro de variación dinámica que calcula de forma automática y continua las variaciones respiratorias en la forma de onda pletismográfica adquirida por el oxímetro de pulso. El PVI se presenta como un parámetro seguro y útil para evaluar la respuesta a los fluidos de pacientes perioperatorios que se sometieron a cirugía abdominal mayor y para pacientes en estado crítico. Varios estudios han demostrado que el PVI puede predecir la respuesta a los líquidos en pacientes que se someten a cirugías no cardíacas, así como en aquellos que se encuentran bajo ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, la precisión del PVI no está clara para operaciones hepatobiliares y pancreáticas que pueden tener cambios cardiovasculares importantes y/o circulación hiperdinámica. Además, todavía hay estudios limitados que investigan la relación directa del PVI y el estado de precarga cardíaca.

El PVI se basa en las variaciones respiratorias en la amplitud de la forma de onda pletismográfica de la oximetría de pulso y varios factores que afectan la mecánica pulmonar, incluido el volumen corriente (VT), que también podrían influir en los valores del PVI y Se supone que el efecto del volumen corriente alcanza significación a >8 ml/ kg Varios estudios han demostrado que los indicadores dinámicos de la respuesta a los líquidos no predicen de forma fiable la respuesta a los líquidos durante la ventilación con un volumen corriente bajo, mientras que actualmente existe una tendencia creciente hacia una reducción del volumen corriente, no solo en pacientes de la UCI con lesión pulmonar aguda sino también en pacientes con pulmones sanos sometidos a cirugía.

El 'desafío de volumen corriente' es una prueba novedosa propuesta para mejorar la confiabilidad de los índices dinámicos en la predicción de la respuesta a los fluidos en pacientes que reciben ventilación con volumen corriente bajo. En un estudio reciente que prueba el desafío del volumen corriente en algunos índices dinámicos, se encontró que los cambios obtenidos al aumentar transitoriamente el volumen corriente (desafío del volumen corriente) son superiores al índice dinámico en sí mismo para predecir la respuesta a los fluidos durante la ventilación con volumen corriente bajo. Sin embargo, ningún estudio utiliza esta nueva prueba para conocer la confiabilidad de PVI en la predicción de la respuesta a los líquidos en pacientes que reciben ventilación con volumen tidal bajo.

Este estudio se realizará en pacientes adultos sometidos a operaciones hepatobiliares y pancreáticas después de obtener la aprobación del Comité Ético y Científico del Hospital Universitario Fayoum y el Instituto Nacional del Hígado y el consentimiento informado por escrito de los pacientes o sus sustitutos para participar. Este estudio se llevará a cabo en el Hospital del Instituto Nacional del Hígado, Menoufia, Egipto.

Técnica anestésica:

El día de la cirugía, se obtendrá un acceso intravenoso. Se registrarán datos demográficos y antropométricos. Todos los pacientes serán monitoreados mediante un monitoreo de rutina estándar que incluye una electrocardiografía de 5 derivaciones, una presión arterial no invasiva, oximetría de pulso, capnografía, concentración de oxígeno inspirado fraccional (FiO2) y temperatura central (usando una sonda nasofaríngea). Después de la preoxigenación, se inducirá la anestesia general con Propofol 2 mg/kg IV, Fentanilo 1 µg/kg IV y Rocuronio 0,6 mg/kg IV seguido de la intubación endotraqueal. Mantenimiento de anestesia general con una mezcla de Sevoflurano con oxígeno al 50% en el aire (GE Datex-Ohmeda S/5 Anesthetic Delivery Unit System). En todos los pacientes se realizará ventilación mecánica en un sistema semicerrado ajustado para mantener SaO2>95% y CO2 al final de la espiración entre 35 mmHg y 40 mmHg.

Se insertará un catéter venoso central de triple lumen de 7 F en la vena yugular interna derecha mediante guía ecográfica. El catéter venoso central se conectará a un transductor de presión y el trazo de presión se mostrará de forma continua. Se canulará la arteria radial izquierda, se colocará el transductor de presión en la línea axilar media y se fijará a la mesa de operaciones para mantener el transductor a nivel auricular durante el protocolo de estudio. Todos los transductores se pondrán a cero a la presión atmosférica para medir la presión arterial invasiva. Se insertará un catéter permanente en la vejiga urinaria para controlar la producción de orina. Se aplicarán envolturas para la cabeza y las extremidades y sistemas de calentamiento en forma de sistema de calentamiento forzado (Modelo 750-Bair Hugger Temperature Management Unit, Arizant Healthcare Inc, EE. UU.) para mantener la temperatura corporal. Se engrasará una sonda Doppler transesofágica (TED) (Cardio QP EDM™; Deltex Medical, Chichester, Reino Unido) con un gel lubricante y se pasará nasalmente al esófago medio hasta que se identifiquen mejor las señales del flujo sanguíneo aórtico. Se aplicarán cuatro electrodos cutáneos (sensores cutáneos de cardiometría eléctrica iSense; Osypka Medical) en el cuello y el tórax según las recomendaciones del fabricante en pacientes y monitor de cardiometría eléctrica (monitor de cardiometría eléctrica, ICON Cardiotronics, Inc., La Jolla, CA 92307; Osypka Medical GmbH , Berlín, Alemania) se conectará al cable del sensor. Estos sistemas permiten la monitorización continua del volumen sistólico (SV), el índice de volumen sistólico (SVI), la frecuencia cardíaca (HR), el gasto cardíaco (CO), el índice cardíaco (IC), el contenido de líquido torácico (TFC), la resistencia vascular sistémica (SVR) ), tiempo de flujo corregido (FTc) y variación del volumen sistólico (SVV).

La sonda del cooxímetro de pulso Masimo (Masimo SET Rainbow R2-25r y R225a, Masimo Corp., Irvine, CA, EE. UU.) se colocará en el dedo índice de los pacientes y se cubrirá con un escudo para eliminar la interferencia de la luz, como recomendado por el fabricante. Las variaciones del PVI y del índice de perfusión (PI) se medirán automáticamente con el monitor Masimo (Masimo Radical-7, Masimo Corp., Irvine, CA, EE. UU.) con el software PVI. PVI es una medida automática del cambio dinámico en PI que ocurre durante un ciclo respiratorio completo.

Durante toda la cirugía se transfundirán concentrados de glóbulos rojos (300 ml) cuando el porcentaje de hematocrito sea <25%. Se administrará plasma fresco congelado (unidad de 200 ml) cuando el tiempo de tromboplastina parcial sea > 70 s, el fibrinógeno < 2 g/dl o el índice internacional normalizado (INR) > 2. Los pacientes serán extubados en el quirófano o después de la operación en la unidad de cuidados intensivos.

Protocolo de intervención Inicialmente, se registrarán los datos demográficos de los pacientes, incluidos la edad, el sexo, la altura, el peso corporal real, el peso corporal previsto (PBW), el historial de tabaquismo, las enfermedades comórbidas y el tiempo operatorio.

Después de la fase de resección de los tumores, las variables hemodinámicas y respiratorias basales, incluidos IC, CO, SV, SVI, SVV, SVR, HR, presión arterial media (MAP), presión venosa central (CVP), presión de meseta (Pplat), distensibilidad de la respiración (Crs), TFC, FTc, PI y PVI con una ventilación de volumen tidal de 6 ml/kg (PVI6). Después de la medición inicial, el VT aumentará de 6 ml/kg a 8 ml/kg de peso corporal previsto durante un minuto y se registrarán las variables hemodinámicas mencionadas anteriormente, incluido el PVI con ventilación con volumen tidal de 8 ml/kg (PVI8). El volumen corriente se reducirá de nuevo a 6 ml/kg PBW y después de un minuto se registrarán las mediciones. Después de estas medidas hemodinámicas, se realizará una expansión de volumen durante 10 min utilizando una infusión de solución cristaloide equilibrada (6 ml/kg de peso corporal previsto). Los mismos parámetros hemodinámicos se medirán bajo ventilación con un VT de 6 ml/kg 5 min después de la carga de volumen. A partir de entonces, el cambio absoluto (ΔPVI6-8) y porcentual (%ΔPVI6-8) entre el PVI a 6 ml/kg PBW (PVI6) y a 8 ml/kg PBW (PVI8), es decir, después de realizar un "desafío de volumen corriente" ser calculado También se calculará el cambio en el PVI después de administrar el bolo de líquido (ΔPVIfb).

No se pueden realizar más de dos pruebas de volumen corriente en un paciente. Las dosis de medicamentos vasoactivos y PEEP se mantendrán constantes.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

El análisis estadístico se realizará utilizando SPSS versión 24.0 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.). Los datos se presentan como media (DE), mediana [rango intercuartílico (RIC)] o número de pacientes (%). Los cambios en las variables continuas de 6 a 8 ml/kg de PBW se compararán mediante la prueba t pareada o la prueba de suma de rangos con signo de Wilcoxon, y las comparaciones de grupo entre los respondedores y los no respondedores se realizarán mediante la prueba t independiente o la prueba U de Mann-Whitney. según sea apropiado. La normalidad de la distribución se evaluará mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas se analizarán mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Para probar la capacidad de los índices de precarga dinámica para predecir la capacidad de respuesta de los fluidos, se calcularán y compararán las áreas bajo las curvas de características operativas del receptor (ROC) de los respondedores mediante la prueba Hanley- Prueba de McNeil [área bajo la curva (AUC)=0.5, no mejor que el azar, una prueba inútil sin posibilidad de predicción; AUC=0,6-0,69, prueba con poca predictibilidad; AUC=0,7-0,79, una prueba justa; AUC=0,8-0,89, prueba con buena previsibilidad; AUC=0,9-0,99, una prueba excelente; AUC=1.0, una prueba perfecta con la mejor predicción posible]. Se determinará un valor de umbral óptimo para cada variable para maximizar el índice de Youden [sensibilidad + (especificidad - 1)] Para el cálculo del tamaño de la muestra, se utiliza el programa informático Statstodo para calcular el requisito de tamaño de la muestra para comparar dos curvas ROC con áreas esperadas bajo las curvas de 0,65 (PVI6) y 0,90 (ΔPVI6-8), suponiendo un error α de 0,05 y una potencia del 90 %, se necesitará un mínimo de 40 pacientes para detectar una diferencia de AUC de 0,25 si se supone que el número de respondedores es similar a la de los no respondedores. Los investigadores esperan que la pérdida de datos sea del 20 %, por lo que era necesario inscribir a 48 pacientes en este estudio.