Výzva dechového objemu a spolehlivost indexu variability pletysmografie

Běžné hepatobiliární a pankreatické výkony zahrnují opravu tržných rán, drenáž abscesů a resekci primárních nebo metastatických novotvarů. Péče o pacienty podstupující hepatobiliární a pankreatické operace v perioperačním období je často náročná kvůli souběžným zdravotním problémům a oslabení zjištěným u mnoha pacientů a kvůli možnosti významné operační ztráty krve. Hepatobiliární a pankreatické operace byly spojeny s vysokou mortalitou a morbiditou, ale nedávné pokroky v anestezii a chirurgické léčbě významně snížily operační riziko.

Studie prokázaly, že intraoperační optimalizace srdečního výdeje opakovaným objemovým zatížením snižuje pooperační morbiditu a zkracuje dobu hospitalizace po operaci břicha. Nepotřebné intravenózní tekutiny však mohou být škodlivé a bylo prokázáno, že omezení tekutin během operace zlepšuje klinické výsledky. Během velkých hepatobiliárních a pankreatických operací je neustále vyžadována expanze intravaskulárního objemu, ale bezpečnostní hranice hospodaření s tekutinami je poměrně úzká. Myšlenka na schopnost reagovat na tekutiny se postupně používá ke zlepšení hospodaření s tekutinami u kriticky nemocných pacientů. Během posledních dvou desetiletí bylo provedeno mnoho studií, které hledaly nejlepší index pro predikci reakce tekutin v různých klinických situacích. nedávné studie ukázaly, že to, co se nazývá dynamické indexy odezvy na tekutiny, jako je variace zdvihového objemu (SVV), kolísání pulzního tlaku (PPV) a další, jsou zjevně lepší než běžněji měřené proměnné statického předpětí, např. okluzní tlak plicní tepny a centrální žilní tlak.

Index variability pletysmografie (PVI) je parametr dynamické variace, který automaticky a nepřetržitě vypočítává odchylky dýchání v pletysmografické křivce získané pulzním oxymetrem. PVI je prezentován jako bezpečný a užitečný parametr pro hodnocení schopnosti reagovat na tekutiny u perioperačních pacientů, kteří podstoupili velkou břišní operaci, au kriticky nemocných pacientů. Několik studií ukázalo, že PVI může předpovídat reakci na tekutiny u pacientů podstupujících nekardiální operace a také u pacientů pod mechanickou ventilací na jednotce intenzivní péče. Přesnost PVI je však nejasná u hepatobiliárních a pankreatických operací, které mohou mít velké kardiovaskulární změny a/nebo hyperdynamickou cirkulaci. Také stále existují omezené studie zkoumající přímou souvislost PVI a stavu srdečního preloadu.

PVI je založena na respiračních variacích v amplitudě pletysmografické vlny pulzní oxymetrie a různé faktory, které ovlivňují mechaniku plic, včetně dechového objemu (VT), mohou také ovlivnit hodnoty PVI a Předpokládá se, že účinek dechového objemu dosahuje významnosti při >8 ml/ kg Několik studií prokázalo, že dynamické indikátory reakce na tekutiny spolehlivě nepředpovídají tekutinovou reakci během ventilace s nízkým dechovým objemem, zatímco v současnosti existuje rostoucí trend ke snižování dechového objemu, a to nejen u pacientů na JIP s akutním poškozením plic, ale také u pacientů s zdravé plíce podstupující operaci.

„Výzva dechovým objemem“ je nový test navržený ke zlepšení spolehlivosti dynamických indexů při predikci reakce na tekutiny u pacientů, kteří dostávají ventilaci s nízkým dechovým objemem. V nedávné studii testující stimulaci dechového objemu na některých dynamických indexech bylo zjištěno, že změny získané přechodným zvýšením dechového objemu (výzva dechovým objemem) jsou lepší než samotný dynamický index při predikci reakce na tekutiny během ventilace s nízkým dechovým objemem. Žádné studie však nepoužívají tento nový test ke zjištění spolehlivosti PVI při predikci reakce na tekutiny u pacientů, kteří dostávají ventilaci s nízkým dechovým objemem.

Tato studie bude provedena na dospělých pacientech podstupujících hepatobiliární a pankreatické operace po získání souhlasu Etického a vědeckého výboru Fakultní nemocnice ve Fayoum a National Liver Institute a písemného informovaného souhlasu pacientů nebo jejich náhradníků s účastí. Tato studie bude provedena v National Liver Institute Hospital, Menoufia, Egypt.

Anestetická technika:

V den operace bude zajištěn intravenózní přístup. Budou zaznamenávány demografické a antropometrické údaje. Všichni pacienti budou sledováni standardním rutinním monitorováním, které zahrnuje 5svodovou elektrokardiografii, neinvazivní krevní tlak, pulzní oxymetrii, kapnografii, frakční koncentraci inspirovaného kyslíku (FiO2) a teplotu jádra (pomocí nosohltanové sondy). Po preoxygenaci bude vyvolána celková anestezie pomocí Propofolu 2 mg/kg IV, Fentanylu 1 µg/kg IV a Rocuronia 0,6 mg/kg IV s následnou endotracheální intubací. Udržování celkové anestezie směsí Sevofluranu s 50% kyslíkem ve vzduchu (GE Datex-Ohmeda S/5 Anesthetic Delivery Unit System). Mechanická ventilace bude u všech pacientů prováděna na polouzavřeném systému nastaveném tak, aby udržoval SaO2>95 % a CO2 na konci výdechu mezi 35 mmHg a 40 mmHg.

Do pravé vnitřní jugulární žíly bude ultrazvukovým vedením zaveden 7F trojlumenový centrální žilní katétr. Centrální žilní katétr bude připojen k tlakovému převodníku a průběh tlaku se bude nepřetržitě zobrazovat. Do levé radiální arterie bude zavedena kanyla, tlakový snímač bude umístěn na střední axilární linii a upevněn k operačnímu stolu, aby byl snímač během protokolu studie udržován na úrovni síně. Všechny snímače budou vynulovány na atmosférický tlak pro měření invazivního arteriálního krevního tlaku. Zavede se zavedený katétr do močového měchýře pro sledování výdeje moči. Pro udržení tělesné teploty budou aplikovány zábaly hlavy a končetin a zahřívací systémy v podobě systému nuceného zahřívání (Model 750-Bair Hugger Temperature Management Unit, Arizant Healthcare Inc, USA). Transesofageální dopplerovská (TED) sonda (Cardio QP EDM™; Deltex Medical, Chichester, UK) bude namazána lubrikačním gelem a zavedena nazálně do střední části jícnu, dokud nebudou nejlépe identifikovány signály průtoku krve aortou. Čtyři kožní elektrody (iSense elektrické kardiometrické kožní senzory; Osypka Medical) budou aplikovány na krk a hrudník podle doporučení výrobce pro pacienty a elektrický kardiometrický monitor (elektrický kardiometrický monitor, ICON Cardiotronics, Inc., La Jolla, CA 92307; Osypka Medical GmbH , Berlín, Německo) bude připojen ke kabelu snímače. Tyto systémy umožňují kontinuální monitorování tepového objemu (SV), indexu tepového objemu (SVI), srdeční frekvence (HR), srdečního výdeje (CO), srdečního indexu (CI), obsahu hrudní tekutiny (TFC), systémového vaskulárního odporu (SVR ), korigovaný čas průtoku (FTc) a kolísání zdvihového objemu (SVV).

Sonda pulsního kooxymetru Masimo (Masimo SET Rainbow R2-25r a R225a, Masimo Corp., Irvine, CA, USA) bude umístěna na ukazováčku pacientů a bude zakryta štítem pro eliminaci světelné interference. doporučené výrobcem. Variace PVI a perfuzního indexu (PI) budou automaticky měřeny pomocí monitoru Masimo (Masimo Radical-7, Masimo Corp., Irvine, CA, USA) se softwarem PVI. PVI je automatické měření dynamické změny PI, ke které dochází během kompletního respiračního cyklu.

Během celého chirurgického zákroku budou transfuzi podány červené krvinky (300 ml), když procento hematokritu bude < 25 %. Čerstvá zmrazená plazma (jednotka 200 ml) bude podána, když je parciální tromboplastinový čas >70 s, fibrinogen <2 g/dl nebo mezinárodní normalizovaný poměr (INR) >2. Pacienti budou extubováni buď na operačním sále, nebo pooperačně na jednotce intenzivní péče.

Intervenční protokol Nejprve se zaznamenají demografická data pacientů včetně věku, pohlaví, výšky, skutečné tělesné hmotnosti, předpokládané tělesné hmotnosti (PBW), historie kouření, komorbidních onemocnění, operační doby.

Po resekční fázi nádorů základní hemodynamické a respirační proměnné včetně CI, CO, SV, SVI, SVV, SVR, HR, střední arteriální tlak (MAP), centrální žilní tlak (CVP), tlak v plató (Pplat), poddajnost dýchání systém (Crs), TFC, FTc, PI a PVI s ventilací dechového objemu 6 ml/kg (PVI6). Po základním měření bude VT zvýšena z 6 ml/kg na 8 ml/kg predikované tělesné hmotnosti po dobu jedné minuty a budou zaznamenány výše uvedené hemodynamické proměnné, včetně PVI s ventilací dechového objemu 8 ml/kg (PVI8). Dechový objem se sníží zpět na 6 ml/kg PBW a po jedné minutě se zaznamenají měření. Po těchto hemodynamických měřeních bude prováděna objemová expanze po dobu 10 minut pomocí infuze vyváženého krystaloidního roztoku (6 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti). Stejné hemodynamické parametry budou měřeny při ventilaci s VT 6 ml/kg 5 min po objemovém zatížení. Poté bude absolutní (APVI6-8) a procentuální změna (%APVI6-8) mezi PVI při 6 ml/kg PBW (PVI6) a při 8 ml/kg PBW (PVI8), tj. po provedení „výzvy dechového objemu“ vypočítat. Vypočítá se také změna PVI po podání bolusu tekutiny (ΔPVIfb).

U žádného pacienta nelze provést více než dvě stimulace dechovým objemem. Dávky vazoaktivních léků a PEEP budou udržovány konstantní.

STATISTICKÁ ANALÝZA:

Statistická analýza bude provedena pomocí SPSS verze 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA). Data jsou prezentována jako průměr (SD), medián [interkvartilní rozsah (IQR)] nebo počet pacientů (%). Změny v kontinuálních proměnných od 6 do 8 ml/kg PBW budou porovnány pomocí párového t-testu nebo Wilcoxonova znaménkového rank sum testu a skupinová srovnání mezi respondenty a nereagujícími budou provedena pomocí nezávislého t-testu nebo Mann-Whitney U testu, podle potřeby. Distribuční normalita bude hodnocena pomocí Shapiro-Wilkova testu. Kategorické proměnné budou analyzovány pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu. Pro testování schopností dynamických indexů předpětí předpovídat odezvu na tekutiny budou vypočteny oblasti pod křivkami provozních charakteristik přijímače (ROC) respondentů a porovnány pomocí Hanley- McNeilův test [plocha pod křivkou (AUC)=0,5, není lepší než náhoda, zbytečný test bez možné předpovědi; AUC=0,6-0,69, test se špatnou předvídatelností; AUC=0,7-0,79, spravedlivý test; AUC=0,8-0,89, test s dobrou předvídatelností; AUC=0,9-0,99, vynikající test; AUC=1,0, perfektní test s nejlepší možnou predikcí]. Pro každou proměnnou bude stanovena hodnota optimálního prahu, aby se maximalizoval Youdenův index [citlivost + (specifičnost - 1)] Pro výpočet velikosti vzorku je použit počítačový program Statstodo pro výpočet požadavku na velikost vzorku pro porovnání dvou křivek ROC s očekávanými plochami pod křivkami 0,65 (PVI6) a 0,90 (APVI6-8), za předpokladu chyby α 0,05 a síly 90 %, bude potřeba minimálně 40 pacientů k detekci rozdílu AUC 0,25 za předpokladu, že počet respondentů je podobně jako u nereagujících. Vyšetřovatelé očekávají, že ztráta dat bude 20 %, takže do této studie bylo potřeba zapsat 48 pacientů