우측 엽 생체 기증자 간 이식에서 간 공장 절개술 대 덕트 간 문합의 무작위 시험

간 이식은 말기 간 질환 환자의 생명을 구하는 절차입니다. 그러나 수술에 대한 수요는 항상 사망한 장기 기증자의 공급을 초과하며 대체 옵션을 제공하기 위해 생체 기증자 간 이식(LDLT)이 개발되었습니다. LDLT는 처음에는 이식편 크기에 따른 제한 때문에 소아 수용자로 제한되었습니다. LDLT의 혜택을 성인 수혜자에게 확대하기 위해 우리는 생체 기증자의 우엽 간 이식 사용을 제안하고 1996년 5월 9일 성인 수혜자를 대상으로 첫 번째 RLDLT를 수행했습니다. 1997년 첫 번째 8건 사례 보고 이후 RLDLT는 빠르게 발전했으며 전 세계의 많은 이식 프로그램에 채택되었습니다. LDLT는 장기 부족 문제가 가장 심각한 아시아에서 가장 큰 영향을 미칩니다. 성인 수혜자를 위한 RLDLT의 가용성은 최근 몇 년 동안 LDLT의 급격한 증가를 위한 원동력을 제공합니다. 최근 조사(미공개 데이터)에 따르면 아시아에서 수행되는 LDLT의 수는 10년 전 RLDLT 도입 이후 매년 9배 증가했으며 지속적으로 증가하고 있습니다. 2005년에 LDLT는 아시아(중국 본토 제외)에서 수행된 1,497건의 간 이식 중 90%를 차지합니다. 홍콩에서는 간 이식의 3분의 2 이상이 살아있는 기증자로부터 이루어지며 대다수(90%)는 성인 수혜자를 위해 수행되는 RLDLT입니다. RLDLT는 가장 복잡하고 기술적으로 까다로운 수술 절차 중 하나를 수반했습니다. 1997년 첫 번째 시리즈가 보고되었을 때 수혜자의 이환율과 재수술률이 높았습니다. 그 이후로 최소 이식편 크기 요구 사항 및 우엽의 해부학적 변형에 대한 더 나은 이해, 기증자 및 수혜자에 대한 개선된 선택 기준, 기술적 수정을 포함하여 기술 및 관리의 다양한 발전이 도입되었습니다. 특히 정맥 유출 및 담도 재건에서. RLDLT에는 학습 곡선이 있으며 첫 100개의 RLDLT에서 배운 교훈을 통해 기증자와 수혜자 모두의 결과를 극적으로 개선했으며 고위험 수혜자에서도 90% 이상의 우수한 이식 생존율을 달성할 수 있었습니다. 남아 있는 주요 기술적 장애물은 장기적인 결과와 삶의 질에 영향을 미치고 때때로 이식 손실 및 환자 사망의 원인이 되는 담도 합병증입니다. Hepaticojejunostomy는 RLDLT에서 담도 재건을 위한 표준 기술이었습니다. 초기에 보고된 후향적 시리즈에서 보고된 담도 합병증의 발생률은 15~64%로 높았습니다. Wach et al. 1998년에 RLDLT를 위한 덕트-덕트 재구성 기술을 처음 보고했습니다. 4주 후 담도 협착이 발생했고 이후 문합이 Roux-e-Y HJ로 수정되었습니다. 그럼에도 불구하고 덕트-덕트 재건은 수술 시간 단축, 패혈성 합병증 감소, 생리학적 장 기능 향상 및 담도에 대한 내시경 접근 용이성이라는 잠재적인 이점이 있으며 이러한 이점은 너무나 명백하여 덕트-덕트 문합이 선호되고 있습니다. 많은 이식 센터에서 기술. 259명의 성인 LDLT에 대한 후향적 연구에서; 대한민국 아산병원의 225 RLDLT 포함, Shin Hwang et al. 2000년 절차의 29.9%를 차지하는 덕트-덕트 문합이 2001년 69.3%, 2002년 83.7%로 증가하면서 HJ보다 덕트-덕트 문합에 대한 선호도가 증가했다고 보고했습니다. 그러나 3년 누적 담도 합병증 발생률은 2000년 13.7%에서 2001년 15.8%, 2002년 25.4%로 점차 증가했다. 이러한 담즙 합병증의 발생률 증가는 학습 곡선 효과에 기인한 RLDLT의 다른 결과 측정에서 개선된 결과와 크게 대조되었습니다. 저자는 단일 담도 재건술을 사용한 우엽 이식편의 경우 직경 4mm 미만의 이식관 크기가 담관 간 문합에서 담도 협착의 위험 인자이지만 HJ에서는 그렇지 않음을 입증했습니다. 그들은 덕트-덕트 문합이 현재의 외과적 기술로 극복할 수 없는 고유한 결함을 가지고 있다고 제안했으며 이러한 상황에서 HJ를 선호하는 접근 방식으로 권장했습니다. 우리 센터에서 265명의 RLDLT 수혜자, 55명(20.8% ) 수술 후 BAS를 개발했습니다. BAS 비율은 이식 중 덕트-덕트 문합을 받는 사람의 경우 21.4%(43/201), HJ를 받는 사람의 경우 18.9%(10/53), 두 절차를 모두 받는 사람의 경우 18.2%(2/11)였습니다. BAS 및 비 BAS 환자는 비슷한 인구 통계를 가졌습니다. 이식편 담관 개구부 수(P = 0.516)와 이식편의 최소 담관 크기(5mm 대 5mm, P = 0.4)는 BAS 환자와 non-BAS 환자 간에 유의한 차이가 없었습니다. 단변량 분석에서 수술 후 BAS와 관련된 요인은 수혜자 따뜻한 허혈 시간(55 vs 51분, P = 0.026), 이식편 냉 허혈 시간(120 vs 108분, P = 0.046), 스텐트 사용(21.8% vs 7.1%)이었다. , P = 0.001), 수술 후 급성 세포 거부반응(29.1% 대 11.0%, P = 0.001), University of Wisconsin 용액 사용(21.8% 대 7.1%, P = 0.001). 다변량 분석에서는 한랭 허혈 시간(odds ratio = 1.012, 95% 신뢰구간 = 1.002-1.023, P = 0.014) 및 급성 거부반응(odds ratio = 3.180, 95% 신뢰구간 = 1.606-6.853, P = 0.002)가 유의한 요인이었다. BAS와 non-BAS 환자의 이식편 생존율은 비슷했습니다. 1명의 환자는 속발성 담즙성 간경변으로 인해 재이식이 필요했습니다. 결론적으로 BAS는 DDA 또는 HJ에 관계없이 성인 RLDLT 이후에도 일반적입니다. 이식편 저온 허혈 시간과 수술 후 급성 세포 거부는 수술 후 BAS와 유의미한 관련이 있습니다. 어떤 방법이 다른 방법보다 우월한지 확인하려면 무작위 통제 시험이 반드시 필요합니다. 1997년 RLDLT의 첫 번째 시리즈를 보고한 이후 수많은 기술적 개선 사항을 도입했습니다. 특히 정맥 유출 및 담도 재건에서. HJ는 원래 표준 기술이었으며 기술 수정은 기증자 수술 중 이식편 우측 간관으로의 혈액 공급을 유지하기 위한 것이었습니다. 처음 74명의 우엽 이식에 대한 후향적 연구에서 담도 합병증 발생률이 처음 37명의 환자에서 43%에서 두 번째 37명의 환자에서만 8%로 크게 감소한 것으로 나타났습니다. 특히 두 번째 환자군에서는 담도누출이 없었다. 그러나 그 이후로 HJ에서 덕트-덕트 문합으로 전환하여 담도 재건술의 분명한 이점 때문에 선호하는 기술로 사용했습니다. 그러나 새로운 기술을 사용하면 이식 후 중앙값 5.8개월(범위 1.5~16.9개월)에 41명의 환자 중 3명(7%)이 담도 누출이 있었고 10명(24%)이 담도 협착이 발생했습니다. 이러한 결과는 담즙 누출 발생률이 10%, 협착 발생률이 23%인 Kyoto 그룹의 결과와 비슷했습니다. RLDLT에서 HJ 또는 덕트-덕트 문합이 담도 재건에 선호되는 기술인지 여부를 객관적으로 결정하는 유일한 방법은 무작위 시험입니다. 담도 재건술의 결과는 수술팀의 기술에 크게 의존하기 때문에 다기관 연구는 결과 해석을 손상시킬 수 있는 심각한 외과의 변수를 도입할 것입니다. 따라서 단일 외과 팀에 의한 표준 기술을 사용하여 단일 고용량 센터에서 무작위 시험이 최선의 접근 방식이 될 것입니다.