Randomisierte Studie zur Hepaticojejunostomie im Vergleich zur Duct-to-Duct-Anastomose bei einer Lebendspende-Lebertransplantation im rechten Leberlappen

Die Lebertransplantation ist ein lebensrettendes Verfahren für Patienten mit einer Lebererkrankung im Endstadium. Die Nachfrage nach der Operation übersteigt jedoch immer das Angebot von verstorbenen Organspendern, und die Lebendspende-Lebertransplantation (LDLT) wurde entwickelt, um eine alternative Option bereitzustellen. LDLT war ursprünglich aufgrund der durch die Transplantatgröße auferlegten Beschränkung auf pädiatrische Empfänger beschränkt. Um den Nutzen der LDLT auf erwachsene Empfänger auszudehnen, schlugen wir die Verwendung eines Lebertransplantats im rechten Leberlappen eines lebenden Spenders vor und führten am 9. Mai 1996 die erste RLDLT für einen erwachsenen Empfänger durch. Nach dem Bericht über unsere erste Serie von 8 Fällen im Jahr 1997 hat sich RLDLT schnell entwickelt und wurde von vielen Transplantationsprogrammen auf der ganzen Welt übernommen. LDLT hat die größten Auswirkungen in Asien, wo das Problem des Organmangels am größten ist. Die Verfügbarkeit von RLDLT für erwachsene Empfänger ist die treibende Kraft für einen drastischen Anstieg von LDLT in den letzten Jahren. Unsere jüngste Umfrage (unveröffentlichte Daten) zeigte, dass die Zahl der jährlich in Asien durchgeführten LDLT seit der Einführung von RLDLT vor 10 Jahren um das Neunfache gestiegen ist und kontinuierlich zunimmt. Im Jahr 2005 machte LDLT 90 % der 1497 in Asien (ohne Festlandchina) durchgeführten Lebertransplantationen aus. In Hongkong stammen über zwei Drittel der Lebertransplantationen von Lebendspendern und die Mehrheit (90 %) sind RLDLT, die bei erwachsenen Empfängern durchgeführt werden. RLDLT war einer der kompliziertesten und technisch anspruchsvollsten chirurgischen Eingriffe. Als unsere erste Serie 1997 gemeldet wurde, gab es eine hohe Morbidität und Reoperationsrate bei den Empfängern. Seitdem wurden verschiedene Fortschritte in Technik und Management eingeführt, darunter ein besseres Verständnis der Mindestanforderung an die Transplantatgröße und anatomische Varianten des rechten Lappens, verbesserte Auswahlkriterien für Spender und Empfänger sowie technische Modifikationen; insbesondere bei venösem Abfluss und biliärer Rekonstruktion. Bei RLDLT gibt es eine Lernkurve, und durch die in unseren ersten 100 RLDLT gewonnenen Erkenntnisse haben wir das Ergebnis sowohl der Spender als auch der Empfänger dramatisch verbessert, und selbst bei Empfängern mit hohem Risiko konnte eine hervorragende Transplantatüberlebensrate von über 90 % erreicht werden. Die größte technische Hürde, die bleibt, sind biliäre Komplikationen, die das langfristige Ergebnis und die Lebensqualität beeinträchtigen und gelegentlich die Ursache für Transplantatverluste und den Tod des Patienten sind. Die Hepatikojejunostomie war die Standardtechnik für die Gallenrekonstruktion bei RLDLT. Die berichtete Inzidenz von Gallenkomplikationen in früh gemeldeten retrospektiven Serien war hoch und reichte von 15 bis 64 %. Wachet al. berichteten erstmals 1998 über die Technik der Kanal-zu-Kanal-Rekonstruktion für RLDLT. Gallenstriktur entwickelte sich vier Wochen später und die Anastomose wurde anschließend zu einer Roux-e-Y-HJ revidiert. Nichtsdestotrotz hat die Duct-to-Duct-Rekonstruktion die potenziellen Vorteile einer kürzeren Operationszeit, weniger septischer Komplikationen, mehr physiologischer enterischer Funktionen und eines einfacheren endoskopischen Zugangs zum Gallengang, und diese scheinen so offensichtlich, dass die Duct-to-Duct-Anastomsie zur bevorzugten Methode geworden ist Technik in vielen Transplantationszentren. In einer retrospektiven Studie mit 259 erwachsenen LDLTs; darunter 225 RLDLT vom Asan Medical Center in Südkorea, Shin Hwang et al. berichteten über eine zunehmende Bevorzugung der Duct-to-Duct-Anastomose gegenüber HJ, wobei die Duct-to-Duct-Anastomose 29,9 % der Verfahren im Jahr 2000 ausmachte, die auf 69,3 % im Jahr 2001 und 83,7 % im Jahr 2002 anstieg. Die kumulative 3-Jahres-Gallenkomplikationsrate stieg jedoch schrittweise von 13,7 % im Jahr 2000 auf 15,8 % im Jahr 2001 und 25,4 % im Jahr 2002. Diese zunehmende Inzidenz von Gallenkomplikationen stand in scharfem Kontrast zu den sich verbessernden Ergebnissen bei anderen Ergebnismessungen von RLDLT, die dem Lernkurveneffekt zugeschrieben wurden. Die Autoren zeigten, dass bei einem Transplantat des rechten Lappens mit einer einzelnen Gallenrekonstruktion eine Transplantatkanalgröße von weniger als 4 mm im Durchmesser ein Risikofaktor für eine Gallenstriktur bei Duct-to-Duct-Anastomose war, aber nicht für HJ. Sie schlugen vor, dass die Duct-to-Duct-Anastomose inhärente Mängel aufwies, die durch aktuelle chirurgische Techniken nicht überwunden werden konnten, und empfahlen HJ als bevorzugten Ansatz unter solchen Umständen. Wir führten in unserem Zentrum eine retrospektive Studie mit 265 RLDLT-Empfängern durch, 55 (20,8 % ) entwickelten postoperativen BAS. Die BAS-Raten betrugen 21,4 % (43/201) für Empfänger, die sich während der Transplantation einer Ductus-to-Duct-Anastomose unterziehen, 18,9 % (10/53) für Empfänger, die sich einer HJ unterziehen, und 18,2 % (2/11) für Empfänger, die sich beiden Verfahren unterziehen. BAS- und Nicht-BAS-Patienten hatten vergleichbare demografische Daten. Die Anzahl der Gallengangsöffnungen des Transplantats (P = 0,516) und die Größe des kleinsten Gallengangs des Transplantats (5 gegenüber 5 mm, P = 0,4) unterschieden sich nicht signifikant zwischen BAS- und Nicht-BAS-Patienten. Die univariate Analyse zeigte, dass die mit postoperativem BAS assoziierten Faktoren die warme Ischämiezeit des Empfängers (55 gegenüber 51 Minuten, p = 0,026), die kalte Ischämiezeit des Transplantats (120 gegenüber 108 Minuten, p = 0,046) und die Verwendung von Stents (21,8 % gegenüber 7,1 %) waren. , p = 0,001), postoperative akute zelluläre Abstoßung (29,1 % gegenüber 11,0 %, p = 0,001) und Verwendung von Lösungen der University of Wisconsin (21,8 % gegenüber 7,1 %, p = 0,001). Die multivariate Analyse zeigte, dass die kalte Ischämiezeit (Odds Ratio = 1,012, 95 % Konfidenzintervall = 1,002-1,023, P = 0,014) und akute Abstoßung (Odds Ratio = 3,180, 95 % Konfidenzintervall = 1,606-6,853, P = 0,002) waren signifikante Faktoren. Die Transplantatüberlebensraten von BAS- und Nicht-BAS-Patienten waren vergleichbar. Ein Patient benötigte eine Retransplantation wegen sekundärer biliärer Zirrhose. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass BAS nach RLDLT bei Erwachsenen unabhängig von DDA oder HJ häufig bleibt. Die kalte Ischämiezeit des Transplantats und die postoperative akute zelluläre Abstoßung sind signifikant mit postoperativem BAS assoziiert. Es bedarf definitiv einer randomisierten kontrollierten Studie, um zu sehen, welche Methode einer anderen überlegen ist. Seit wir 1997 über die erste Serie von RLDLT berichteten, haben wir zahlreiche technische Verbesserungen eingeführt; insbesondere bei venösem Abfluss und biliärer Rekonstruktion. HJ war ursprünglich die Standardtechnik, und technische Modifikationen zielten darauf ab, die Blutversorgung des rechten Lebergangs des Transplantats während der Spenderoperation aufrechtzuerhalten. Eine retrospektive Studie zu den ersten 74 Transplantaten des rechten Lappens zeigte, dass die biliäre Komplikationsrate signifikant von 43 % bei den ersten 37 Patienten auf nur 8 % bei den zweiten 37 Patienten gesunken ist. Insbesondere gab es bei der zweiten Patientengruppe kein Gallenleck. Seitdem haben wir jedoch aufgrund ihrer offensichtlich offensichtlichen Vorteile von HJ auf Duct-to-Duct-Anastomose als bevorzugte Technik für die Gallenrekonstruktion umgestellt. Mit der neuen Technik kam es jedoch im Median 5,8 Monate (Bereich 1,5 bis 16,9 Monate) nach der Transplantation zu drei von 41 Patienten (7 %) zu einem Gallenleck und 10 (24 %) zu einer Gallenstriktur. Diese Ergebnisse waren mit denen der Kyoto-Gruppe vergleichbar, in der Gallenflüssigkeit 10 % und Striktur 23 % auftraten. Eine randomisierte Studie ist die einzige Möglichkeit, objektiv zu bestimmen, ob HJ oder Duct-to-Duct-Anastomose die bevorzugte Technik für die Gallenrekonstruktion bei RLDLT sein sollte. Da die Ergebnisse der Gallenrekonstruktion stark von der Technik des Operationsteams abhängen, würde eine multizentrische Studie eine schwerwiegende Variable des Chirurgen einführen, die die Interpretation der Ergebnisse beeinträchtigen könnte. Daher wäre eine randomisierte Studie in einem einzigen Zentrum mit hohem Volumen unter Verwendung einer Standardtechnik durch ein einziges Operationsteam der beste Ansatz.