Studio randomizzato di epaticodigiunostomia rispetto all'anastomosi da dotto a dotto nel trapianto di fegato da donatore vivente del lobo destro

Il trapianto di fegato è una procedura salvavita per i pazienti con malattia epatica allo stadio terminale. La domanda per l'operazione, tuttavia, supera sempre l'offerta da donatori di organi deceduti e il trapianto di fegato da donatore vivente (LDLT) è stato sviluppato per fornire un'opzione alternativa. LDLT era inizialmente limitato ai riceventi pediatrici a causa della restrizione imposta dalla dimensione dell'innesto. Al fine di estendere i benefici dell'LDLT ai riceventi adulti, abbiamo proposto l'uso di un innesto di fegato del lobo destro da un donatore vivente ed eseguito il primo RLDLT per un ricevente adulto il 9 maggio 1996. Dopo la segnalazione della nostra prima serie di 8 casi nel 1997, la RLDLT si è sviluppata rapidamente ed è stata adottata da molti programmi di trapianto in tutto il mondo. LDLT ha l'impatto più significativo in Asia, dove il problema della carenza di organi è più estremo. La disponibilità di RLDLT per i destinatari adulti fornisce la forza trainante per un drastico aumento di LDLT negli ultimi anni. Il nostro recente sondaggio (dati non pubblicati) ha indicato che il numero di LDLT eseguiti in Asia ogni anno è aumentato di 9 volte dall'introduzione di RLDLT 10 anni fa ed è in continuo aumento. Nel 2005, LDLT rappresenta il 90% dei 1497 trapianti di fegato eseguiti in Asia (esclusa la Cina continentale). A Hong Kong, oltre i due terzi dei trapianti di fegato provengono da donatori viventi e la maggior parte (90%) sono RLDLT eseguiti per riceventi adulti. RLDLT comportava una delle procedure chirurgiche più complicate e tecnicamente impegnative. Quando la nostra prima serie è stata segnalata nel 1997, c'era un alto tasso di morbilità e reintervento nei riceventi. Da allora sono stati introdotti vari progressi nella tecnica e nella gestione, tra cui una migliore comprensione del requisito minimo della dimensione dell'innesto e delle varianti anatomiche del lobo destro, migliori criteri di selezione per donatori e riceventi, nonché modifiche tecniche; in particolare nel deflusso venoso e nella ricostruzione biliare. C'è una curva di apprendimento in RLDLT e attraverso le lezioni apprese nei nostri primi 100 RLDLT, abbiamo notevolmente migliorato il risultato sia dei donatori che dei riceventi e un eccellente tasso di sopravvivenza dell'innesto di oltre il 90% potrebbe essere raggiunto anche nei riceventi ad alto rischio. Il principale ostacolo tecnico che rimane è la complicanza biliare che influisce sull'esito a lungo termine e sulla qualità della vita ed è occasionalmente la causa della perdita dell'innesto e della morte del paziente. Hepaticojejunostomy era la tecnica standard per la ricostruzione biliare in RLDLT. L'incidenza riportata di complicanze biliari nelle prime serie retrospettive riportate era alta, variando dal 15 al 64%. Wach et al. ha riportato per la prima volta la tecnica della ricostruzione da condotto a condotto per RLDLT nel 1998. La stenosi biliare si è sviluppata quattro settimane dopo e l'anastomosi è stata successivamente modificata in Roux-e-Y HJ. Tuttavia, la ricostruzione da dotto a dotto presenta i potenziali vantaggi di un tempo operatorio più breve, meno complicanze settiche, funzioni enteriche più fisiologiche e un più facile accesso endoscopico alle vie biliari e questi sembrano così ovvi che l'anastomosi da dotto a dotto è diventata la scelta preferita tecnica in molti centri di trapianto. In uno studio retrospettivo su 259 LDLT adulti; inclusi 225 RLDLT dell'Asan Medical Center in Corea del Sud, Shin Hwang et al. riportato una preferenza crescente per l'anastomosi da condotto a condotto rispetto a HJ, con anastomosi da condotto a condotto che comprendeva il 29,9% delle procedure nel 2000, aumentando al 69,3% nel 2001 e all'83,7% nel 2002. Il tasso cumulativo di complicanze biliari a 3 anni, tuttavia, è aumentato progressivamente dal 13,7% nel 2000 al 15,8% nel 2001 e al 25,4% nel 2002. Questa crescente incidenza di complicanze biliari contrastava nettamente con il miglioramento dei risultati in altre misure di esito di RLDLT che è stato attribuito all'effetto della curva di apprendimento. Gli autori hanno dimostrato che per un innesto del lobo destro con una singola ricostruzione biliare, una dimensione del dotto dell'innesto inferiore a 4 mm di diametro era un fattore di rischio per la stenosi biliare nell'anastomosi da dotto a dotto ma non per l'HJ. Hanno suggerito che l'anastomosi da condotto a condotto presentava carenze intrinseche che non potevano essere superate dalle attuali tecniche chirurgiche e hanno raccomandato l'HJ come approccio preferito in tali circostanze. ) ha sviluppato BAS postoperatorio. I tassi di BAS erano del 21,4% (43/201) per i riceventi sottoposti a anastomosi da dotto a dotto durante il trapianto, del 18,9% (10/53) per i riceventi sottoposti a HJ e del 18,2% (2/11) per i riceventi sottoposti a entrambe le procedure. I pazienti BAS e non BAS avevano dati demografici comparabili. Il numero di aperture del dotto biliare dell'innesto (P = 0,516) e la dimensione del dotto biliare più piccolo dell'innesto (5 contro 5 mm, P = 0,4) non erano significativamente differenti tra pazienti BAS e non BAS. L'analisi univariata ha mostrato che i fattori associati alla BAS postoperatoria erano il tempo di ischemia calda del ricevente (55 contro 51 minuti, P = 0,026), il tempo di ischemia fredda del trapianto (120 contro 108 minuti, P = 0,046), l'uso di stent (21,8% contro 7,1% , P = 0,001), rigetto cellulare acuto postoperatorio (29,1% contro 11,0%, P = 0,001) e uso della soluzione dell'Università del Wisconsin (21,8% contro 7,1%, P = 0,001). L'analisi multivariata ha mostrato che il tempo di ischemia fredda (odds ratio = 1.012, intervallo di confidenza al 95% = 1.002-1.023, P = 0,014) e rigetto acuto (odds ratio = 3,180, intervallo di confidenza al 95% = 1,606-6,853, P = 0,002) erano fattori significativi. I tassi di sopravvivenza del trapianto dei pazienti BAS e non BAS erano comparabili. Un paziente ha richiesto un nuovo trapianto per cirrosi biliare secondaria. In conclusione, BAS rimane comune dopo RLDLT adulto indipendentemente da DDA o HJ. Il tempo di ischemia fredda dell'innesto e il rigetto cellulare acuto postoperatorio sono significativamente associati alla BAS postoperatoria. È assolutamente necessario uno studio controllato randomizzato per vedere quale metodo è superiore a un altro. Da quando abbiamo riportato la prima serie di RLDLT nel 1997, abbiamo introdotto numerosi perfezionamenti tecnici; in particolare nel deflusso venoso e nella ricostruzione biliare. L'HJ era originariamente la tecnica standard e le modifiche tecniche erano dirette a preservare l'afflusso di sangue al dotto epatico destro dell'innesto durante l'operazione del donatore. Uno studio retrospettivo sui primi 74 trapianti del lobo destro ha mostrato che il tasso di complicanze biliari è diminuito significativamente dal 43% nei primi 37 pazienti all'8% solo nei secondi 37 pazienti. In particolare, nel secondo gruppo di pazienti non si è verificata perdita biliare. Da allora, tuttavia, siamo passati dall'HJ all'anastomosi da condotto a condotto come tecnica preferita per la ricostruzione biliare a causa dei suoi vantaggi apparentemente evidenti. Con la nuova tecnica, tuttavia, tre pazienti su 41 (7%) presentavano perdita biliare e 10 (24%) sviluppavano stenosi biliare a una mediana di 5,8 mesi (intervallo da 1,5 a 16,9 mesi) dopo il trapianto. Questi risultati erano paragonabili a quelli del gruppo di Kyoto in cui l'incidenza della perdita di bile era del 10% e quella della stenosi del 23%. Uno studio randomizzato è l'unico modo per determinare oggettivamente se l'anastomosi HJ o da dotto a dotto debba essere la tecnica preferita per la ricostruzione biliare nella RLDLT. Poiché i risultati della ricostruzione biliare dipendono fortemente dalla tecnica dell'équipe chirurgica, uno studio multicentrico introdurrebbe una seria variabile dei chirurghi che potrebbe compromettere l'interpretazione dei risultati. Quindi uno studio randomizzato in un singolo centro ad alto volume utilizzando una tecnica standard da parte di un singolo team chirurgico sarebbe l'approccio migliore.