Randomizowane badanie dotyczące hepaticojejunostomii w porównaniu z zespoleniem kanał-przewód w prawym płacie przeszczepu wątroby od żywego dawcy

Przeszczep wątroby jest procedurą ratującą życie pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby. Jednak zapotrzebowanie na operację zawsze przewyższa podaż od dawców zmarłych narządów, a przeszczep wątroby od żywego dawcy (LDLT) został opracowany, aby zapewnić alternatywę. LDLT był początkowo ograniczony do biorców pediatrycznych ze względu na ograniczenia narzucone przez rozmiar przeszczepu. Aby rozszerzyć korzyści z LDLT na dorosłych biorców, zaproponowaliśmy użycie przeszczepu wątroby prawego płata od żywego dawcy i wykonaliśmy pierwszy RLDLT dla dorosłego biorcy 9 maja 1996 r. Po zgłoszeniu naszej pierwszej serii 8 przypadków w 1997 r. RLDLT szybko się rozwinęło i zostało przyjęte przez wiele programów transplantacyjnych na całym świecie. LDLT ma największy wpływ w Azji, gdzie problem niedoboru narządów jest najbardziej ekstremalny. Dostępność RLDLT dla dorosłych odbiorców stanowi siłę napędową drastycznego wzrostu LDLT w ostatnich latach. Nasze ostatnie badanie (dane niepublikowane) wykazało, że liczba LDLT wykonywanych w Azji każdego roku wzrosła 9-krotnie od czasu wprowadzenia RLDLT 10 lat temu i stale rośnie. W roku 2005 LDLT odpowiada za 90% z 1497 przeszczepów wątroby przeprowadzonych w Azji (z wyłączeniem Chin kontynentalnych). W Hongkongu ponad dwie trzecie przeszczepów wątroby pochodzi od żywych dawców, a większość (90%) to RLDLT wykonywane dla dorosłych biorców. RLDLT obejmował jedną z najbardziej skomplikowanych i wymagających technicznie procedur chirurgicznych. Kiedy nasza pierwsza seria została opisana w 1997 r., U biorców występował wysoki wskaźnik zachorowalności i reoperacji. Od tego czasu wprowadzono różne postępy w technice i zarządzaniu, w tym lepsze zrozumienie wymagań dotyczących minimalnego rozmiaru przeszczepu i wariantów anatomicznych prawego płata, ulepszone kryteria selekcji dawców i biorców, a także modyfikacje techniczne; zwłaszcza w odpływie żylnym i rekonstrukcji dróg żółciowych. Istnieje krzywa uczenia się w RLDLT, a dzięki wnioskom wyciągniętym z naszych pierwszych 100 RLDLT radykalnie poprawiliśmy wyniki zarówno dawców, jak i biorców, a doskonały wskaźnik przeżycia przeszczepu wynoszący ponad 90% można osiągnąć nawet u biorców wysokiego ryzyka. Główną przeszkodą techniczną pozostaje powikłanie dróg żółciowych, które wpływa na długoterminowe wyniki i jakość życia i czasami jest przyczyną utraty przeszczepu i śmierci pacjenta. Hepaticojejunostomia była standardową techniką rekonstrukcji dróg żółciowych w RLDLT. Zgłoszona częstość powikłań dróg żółciowych we wczesnych raportowanych seriach retrospektywnych była wysoka i wahała się od 15 do 64%. Wach i in. po raz pierwszy opisali technikę rekonstrukcji kanału do kanału dla RLDLT w 1998 roku. Zwężenie dróg żółciowych rozwinęło się cztery tygodnie później, a następnie zmieniono zespolenie na Roux-e-Y HJ. Niemniej jednak rekonstrukcja kanał-kanał ma potencjalne zalety w postaci krótszego czasu operacji, mniej powikłań septycznych, bardziej fizjologicznych funkcji jelitowych i łatwiejszego endoskopowego dostępu do dróg żółciowych, a te wydają się tak oczywiste, że zespolenie kanał-kanał stało się preferowanym techniką w wielu ośrodkach transplantacyjnych. W retrospektywnym badaniu 259 dorosłych LDLT; w tym 225 RLDLT z Asan Medical Center w Korei Południowej, Shin Hwang et al. odnotowali rosnącą preferencję dla zespoleń kanał-przewód zamiast HJ, przy czym zespolenie przewód-kanał stanowiło 29,9% zabiegów w 2000 r., wzrastając do 69,3% w 2001 r. i 83,7% w 2002 r. Jednak 3-letni skumulowany odsetek powikłań żółciowych stopniowo wzrastał z 13,7% w 2000 r. do 15,8% w 2001 r. i 25,4% w 2002 r. Ta rosnąca częstość występowania powikłań żółciowych ostro kontrastowała z poprawiającymi się wynikami w innych miarach wyników RLDLT, które przypisano efektowi krzywej uczenia się. Autorzy wykazali, że w przypadku przeszczepu prawego płata z pojedynczą rekonstrukcją dróg żółciowych, przewód przeszczepu o średnicy mniejszej niż 4 mm był czynnikiem ryzyka zwężenia dróg żółciowych w zespoleniu przewód-przewód, ale nie HJ. Zasugerowali, że zespolenie kanał-przewód ma nieodłączne wady, których nie można było przezwyciężyć za pomocą obecnych technik chirurgicznych, i zalecili HJ jako preferowaną metodę w takich okolicznościach. Przeprowadziliśmy retrospektywne badanie w naszym ośrodku u 265 biorców RLDLT, 55 (20,8% ) rozwinął się pooperacyjny BAS. Wskaźniki BAS wyniosły 21,4% (43/201) dla biorców poddawanych zespoleniu kanał-przewód podczas przeszczepu, 18,9% (10/53) dla biorców poddawanych HJ i 18,2% (2/11) dla biorców poddawanych obu procedurom. Pacjenci z BAS i bez BAS mieli porównywalne dane demograficzne. Liczba otworów dróg żółciowych przeszczepu (P = 0,516) i rozmiar najmniejszego przewodu żółciowego przeszczepu (5 w porównaniu do 5 mm, P = 0,4) nie różniły się istotnie między pacjentami z BAS i pacjentami bez BAS. Analiza jednoczynnikowa wykazała, że ​​czynnikami związanymi z pooperacyjnym BAS były: czas ciepłego niedokrwienia biorcy (55 vs 51 minut, p = 0,026), czas zimnego niedokrwienia przeszczepu (120 vs 108 minut, p = 0,046), użycie stentu (21,8% vs 7,1% , p = 0,001), pooperacyjnym ostrym odrzuceniu komórkowym (29,1% w porównaniu z 11,0%, p = 0,001) i stosowaniu roztworu University of Wisconsin (21,8% w porównaniu z 7,1%, p = 0,001). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że ​​czas zimnego niedokrwienia (iloraz szans = 1,012, 95% przedział ufności = 1,002-1,023, P = 0,014) i ostre odrzucenie (iloraz szans = 3,180, 95% przedział ufności = 1,606-6,853, P = 0,002) były istotnymi czynnikami. Wskaźniki przeżycia przeszczepu u pacjentów z BAS i bez BAS były porównywalne. Jeden pacjent wymagał retransplantacji z powodu wtórnej marskości żółciowej wątroby. Podsumowując, BAS pozostaje powszechny po RLDLT u dorosłych, niezależnie od DDA lub HJ. Czas zimnego niedokrwienia przeszczepu i pooperacyjne ostre odrzucenie komórkowe są istotnie związane z pooperacyjnym BAS. Zdecydowanie potrzebna jest randomizowana, kontrolowana próba, aby zobaczyć, który metoid jest lepszy od innego. Odkąd opublikowaliśmy pierwszą serię RLDLT w 1997 roku, wprowadziliśmy liczne udoskonalenia techniczne; zwłaszcza w odpływie żylnym i rekonstrukcji dróg żółciowych. HJ była pierwotnie standardową techniką, a modyfikacje techniczne miały na celu zachowanie dopływu krwi do prawego przewodu wątrobowego przeszczepu podczas operacji dawcy. Retrospektywne badanie pierwszych 74 przeszczepów prawego płata wykazało, że częstość powikłań żółciowych znacznie spadła z 43% u pierwszych 37 pacjentów do 8% tylko u drugich 37 pacjentów. W szczególności nie było wycieku żółci w drugiej grupie pacjentów. Od tego czasu jednak przeszliśmy z HJ na zespolenie przewód do przewodu jako preferowaną technikę rekonstrukcji dróg żółciowych ze względu na jej oczywiste zalety. Jednak dzięki nowej technice trzech z 41 pacjentów (7%) miało wyciek żółci, a u 10 (24%) rozwinęło się zwężenie dróg żółciowych po medianie 5,8 miesiąca (zakres od 1,5 do 16,9 miesiąca) po przeszczepie. Wyniki te były porównywalne z wynikami grupy z Kioto, w której częstość wycieku żółci wynosiła 10%, a zwężenia 23%. Randomizowane badanie jest jedynym sposobem obiektywnego określenia, czy preferowaną techniką rekonstrukcji dróg żółciowych w RLDLT powinno być zespolenie HJ lub przewód do przewodu. Ponieważ wyniki rekonstrukcji dróg żółciowych w dużym stopniu zależą od techniki zespołu chirurgicznego, badanie wieloośrodkowe wprowadziłoby poważną zmienną chirurgów, która może zagrozić interpretacji wyników. Dlatego najlepszym podejściem byłoby randomizowane badanie w jednym ośrodku o dużej objętości przy użyciu standardowej techniki przez jeden zespół chirurgiczny.