Randomiseret forsøg med hepaticojejunostomi versus kanal-til-kanal anastomose i højre lap levende donor levertransplantation

Levertransplantation er en livreddende procedure for patienter med leversygdom i slutstadiet. Efterspørgslen efter operationen overstiger dog altid udbuddet fra afdøde organdonorer, og levertransplantation af levende donorer (LDLT) er udviklet for at give en alternativ mulighed. LDLT var oprindeligt begrænset til pædiatriske modtagere på grund af den begrænsning, der var pålagt af transplantatstørrelsen. For at udvide fordelen ved LDLT til voksne modtagere foreslog vi brugen af ​​et højrelaps-levertransplantat fra en levende donor og udførte den første RLDLT for en voksen modtager den 9. maj 1996. Efter rapporten om vores første serie på 8 tilfælde i 1997, har RLDLT udviklet sig hurtigt og er blevet vedtaget af mange transplantationsprogrammer rundt om i verden. LDLT har den største indflydelse i Asien, hvor spørgsmålet om organmangel er mest ekstremt. Tilgængeligheden af ​​RLDLT for voksne modtagere er drivkraften for en drastisk stigning i LDLT i de senere år. Vores nylige undersøgelse (upublicerede data) viste, at antallet af LDLT udført i Asien hvert år er steget med 9 gange siden introduktionen af ​​RLDLT for 10 år siden og er konstant stigende. I år 2005 tegner LDLT sig for 90 % af de 1497 levertransplantationer udført i Asien (eksklusive fastlandet Kina). I Hong Kong er over to tredjedele af levertransplantationerne fra levende donorer, og størstedelen (90%) er RLDLT udført for voksne modtagere. RLDLT involverede en af ​​de mest komplicerede og teknisk krævende kirurgiske procedurer. Da vores første serie blev indberettet i 1997, var der høj sygelighed og reoperationsrate hos modtagerne. Siden da er forskellige fremskridt inden for teknik og ledelse blevet introduceret, herunder en bedre forståelse af kravet til minimumstransplantatstørrelse og anatomiske varianter af højre lap, forbedrede udvælgelseskriterier for donorer og modtagere samt tekniske modifikationer; især ved venøs udstrømning og biliær rekonstruktion. Der er en indlæringskurve i RLDLT, og gennem de erfaringer, vi har lært i vores første 100 RLDLT, har vi dramatisk forbedret resultatet for både donorer og modtagere, og en fremragende transplantatoverlevelsesrate på over 90 % kunne opnås selv hos højrisikomodtagere. Den største tekniske hindring, der er tilbage, er galdekomplikationer, som påvirker det langsigtede resultat og livskvalitet og lejlighedsvis er årsag til tab af transplantat og patientdød. Hepaticojejunostomi var standardteknikken til biliær rekonstruktion i RLDLT. Den rapporterede forekomst af galdekomplikationer i tidligt rapporterede retrospektive serier var høj, varierende fra 15 til 64 %. Wach et al. første gang rapporterede teknikken til kanal-til-kanal rekonstruktion for RLDLT i 1998. Biliær striktur udviklede sig fire uger senere, og anastomosen blev efterfølgende revideret til en Roux-e-Y HJ. Ikke desto mindre har kanal-til-kanal-rekonstruktion de potentielle fordele ved en kortere operationstid, færre septiske komplikationer, flere fysiologiske enteriske funktioner og lettere endoskopisk adgang til galdevejene, og disse synes så indlysende, at kanal-til-kanal anastomsis er blevet den foretrukne teknik i mange transplantationscentre. I en retrospektiv undersøgelse af 259 voksne LDLT'er; inklusive 225 RLDLT fra Asan Medical Center i Sydkorea, Shin Hwang et al. rapporterede en stigende præference for kanal-til-kanal anastomose frem for HJ, hvor kanal-til-kanal anastomose omfattede 29,9% af procedurerne i 2000, steg til 69,3% i 2001 og 83,7% i 2002. Den 3-årige kumulative galdekomplikationsrate steg dog gradvist fra 13,7 % i 2000 til 15,8 % i 2001 og 25,4 % i 2002. Denne stigende forekomst af galdekomplikationer stod i skarp kontrast til de forbedrede resultater i andre resultatmål af RLDLT, som er blevet tilskrevet indlæringskurveeffekten. Forfatterne påviste, at for et højrelapstransplantat med en enkelt galderekonstruktion var en graftkanalstørrelse mindre end 4 mm i diameter en risikofaktor for galdeforsnævring i kanal-til-kanal-anastomose, men ikke for HJ. De foreslog, at kanal-til-kanal anastomose havde iboende mangler, som ikke kunne overvindes med nuværende kirurgiske teknikker, og anbefalede HJ som den foretrukne tilgang under sådanne omstændigheder. Vi udførte en retrospektiv undersøgelse på vores center med 265 RLDLT-modtagere, 55 (20,8 %). ) udviklet postoperativ BAS. BAS-raterne var 21,4 % (43/201) for modtagere, der gennemgår kanal-til-kanal anastomose under transplantation, 18,9 % (10/53) for modtagere, der gennemgår HJ, og 18,2 % (2/11) for modtagere, der gennemgår begge procedurer. BAS- og ikke-BAS-patienter havde sammenlignelig demografi. Antallet af transplantatgaldegangsåbninger (P = 0,516) og størrelsen af ​​transplantatets mindste galdegang (5 versus 5 mm, P = 0,4) var ikke signifikant forskellige mellem BAS- og ikke-BAS-patienter. Univariat analyse viste, at faktorerne forbundet med postoperativ BAS var modtagerens varme iskæmitid (55 versus 51 minutter, P = 0,026), graft kold iskæmitid (120 versus 108 minutter, P = 0,046), stentbrug (21,8 % versus 7,1 % , P = 0,001), postoperativ akut cellulær afstødning (29,1 % versus 11,0 %, P = 0,001) og University of Wisconsin-opløsningsbrug (21,8 % versus 7,1 %, P = 0,001). Multivariat analyse viste, at den kolde iskæmi-tid (oddsforhold = 1,012, 95 % konfidensinterval = 1,002-1,023, P = 0,014) og akut afvisning (oddsforhold = 3,180, 95 % konfidensinterval = 1,606-6,853, P = 0,002) var signifikante faktorer. Transplantatoverlevelsesraterne for BAS- og ikke-BAS-patienter var sammenlignelige. Én patient krævede retransplantation for sekundær biliær cirrhose. Som konklusion forbliver BAS almindelig efter voksen RLDLT uanset DDA eller HJ. Graft kold iskæmi tid og postoperativ akut cellulær afstødning er signifikant forbundet med postoperativ BAS. Et randomiseret kontrolleret forsøg er absolut nødvendigt for at se, hvilken metoid der er bedre end en anden. Siden vi rapporterede den første serie af RLDLT i 1997, har vi introduceret adskillige tekniske forbedringer; især ved venøs udstrømning og biliær rekonstruktion. HJ var oprindeligt standardteknikken, og tekniske modifikationer var rettet mod at bevare blodforsyningen til transplantatets højre leverkanal under donoroperationen. En retrospektiv undersøgelse af de første 74 højrelapstransplantationer viste, at galdekomplikationsraten er faldet signifikant fra 43 % hos de første 37 patienter til kun 8 % hos de anden 37 patienter. Især var der ingen galdelækage i den anden gruppe af patienter. Siden da er vi imidlertid skiftet fra HJ til kanal-til-kanal anastomose som den foretrukne teknik til galderekonstruktion på grund af dens tilsyneladende åbenlyse fordele. Med den nye teknik havde tre ud af 41 patienter (7%) imidlertid galdelækage, og 10 (24%) udviklede galdestriktur med en median på 5,8 måneder (interval 1,5 til 16,9 måneder) efter transplantation. Disse resultater var sammenlignelige med resultaterne fra Kyoto-gruppen, hvor forekomsten af ​​galdelækage var 10 % og forsnævring 23 %. Et randomiseret forsøg er den eneste måde at objektivt afgøre, om HJ eller kanal-til-kanal anastomose skal være den foretrukne teknik til galderekonstruktion i RLDLT. Da resultaterne af biliær rekonstruktion er meget afhængige af teknikken i det kirurgiske team, ville en multicenterundersøgelse introducere en seriøs kirurgers variabel, der kan kompromittere fortolkningen af ​​resultaterne. Derfor ville et randomiseret forsøg i et enkelt center med høj volumen ved brug af en standardteknik af et enkelt kirurgisk team være den bedste tilgang.