Randomizovaná studie hepatojejunostomie versus dukt-to-duct anastomóza u transplantace jater žijícího dárce pravého laloku

Transplantace jater je život zachraňující výkon pro pacienty v konečném stádiu onemocnění jater. Poptávka po operaci však vždy převyšuje nabídku ze strany zemřelých dárců orgánů a jako alternativní možnost byla vyvinuta transplantace jater od žijícího dárce (LDLT). LDLT byla zpočátku omezena na dětské příjemce kvůli omezení způsobenému velikostí štěpu. Abychom rozšířili přínos LDLT na dospělé příjemce, navrhli jsme použití štěpu pravého laloku jater od žijícího dárce a 9. května 1996 jsme provedli první RLDLT pro dospělého příjemce. Po zprávě o naší první sérii 8 případů v roce 1997 se RLDLT rychle rozvinul a byl přijat mnoha transplantačními programy po celém světě. LDLT má nejvýznamnější dopad v Asii, kde je problém nedostatku orgánů nejextrémnější. Dostupnost RLDLT pro dospělé příjemce poskytuje hnací sílu pro drastický nárůst LDLT v posledních letech. Náš nedávný průzkum (nepublikovaná data) ukázal, že počet LDLT prováděných v Asii každý rok vzrostl 9krát od zavedení RLDLT před 10 lety a neustále roste. V roce 2005 představuje LDLT 90 % z 1497 transplantací jater provedených v Asii (kromě pevninské Číny). V Hongkongu jsou více než dvě třetiny transplantací jater od žijících dárců a většina (90 %) jsou RLDLT prováděné u dospělých příjemců. RLDLT představoval jeden z nejsložitějších a technicky nejnáročnějších chirurgických zákroků. Když byla v roce 1997 hlášena naše první série, byla u příjemců vysoká morbidita a reoperace. Od té doby byly zavedeny různé pokroky v technice a managementu, včetně lepšího porozumění požadavku na minimální velikost štěpu a anatomických variant pravého laloku, zlepšených kritérií výběru pro dárce a příjemce a také technických úprav; zejména při venózním odtoku a rekonstrukci žlučových cest. V RLDLT existuje křivka učení a díky lekcím získaným v našich prvních 100 RLDLT jsme dramaticky zlepšili výsledky dárců i příjemců a i u vysoce rizikových příjemců bylo možné dosáhnout vynikající míry přežití štěpu přes 90 %. Hlavní technickou překážkou, která zůstává, je biliární komplikace, která ovlivňuje dlouhodobý výsledek a kvalitu života a je příležitostně příčinou ztráty štěpu a smrti pacienta. Hepatikojejunostomie byla standardní technikou rekonstrukce žlučových cest u RLDLT. Hlášená incidence žlučových komplikací v časně hlášených retrospektivních sériích byla vysoká, v rozmezí od 15 do 64 %. Wach a kol. poprvé ohlásil techniku ​​rekonstrukce duct-to-duct pro RLDLT v roce 1998. Biliární striktura se vyvinula o čtyři týdny později a anastomóza byla následně revidována na Roux-e-Y HJ. Nicméně rekonstrukce duct-to-duct má potenciální výhody kratší operační doby, méně septických komplikací, více fyziologických enterálních funkcí a snadnější endoskopický přístup do žlučových cest, což se zdá být tak zřejmé, že se stala preferovanou anastomií duct-to-duct. techniky v mnoha transplantačních centrech. V retrospektivní studii 259 dospělých LDLT; včetně 225 RLDLT z Asan Medical Center v Jižní Koreji, Shin Hwang et al. uvedli rostoucí preferenci duct-to-duct anastomosis před HJ, přičemž anastomóza duct-to-duct zahrnovala 29,9 % výkonů v roce 2000 a zvýšila se na 69,3 % v roce 2001 a 83,7 % v roce 2002. Míra kumulativních biliárních komplikací za 3 roky se však postupně zvýšila z 13,7 % v roce 2000 na 15,8 % v roce 2001 a 25,4 % v roce 2002. Tento rostoucí výskyt žlučových komplikací ostře kontrastoval se zlepšujícími se výsledky v jiných ukazatelích výsledků RLDLT, které byly připisovány efektu křivky učení. Autoři prokázali, že u štěpu pravého laloku s jednou biliární rekonstrukcí byla velikost štěpu menší než 4 mm v průměru rizikovým faktorem pro biliární strikturu u anastomózy duct-to-duct, ale ne pro HJ. Navrhli, že anastomóza duct-to-duct měla inherentní nedostatky, které nebylo možné překonat současnými chirurgickými technikami, a doporučili HJ jako preferovaný přístup za takových okolností. V našem centru jsme provedli retrospektivní studii u 265 příjemců RLDLT, 55 (20,8 % ) vyvinula pooperační BAS. Míra BAS byla 21,4 % (43/201) u příjemců podstupujících anastomózu duct-to-duct během transplantace, 18,9 % (10/53) u příjemců podstupujících HJ a 18,2 % (2/11) u příjemců podstupujících oba zákroky. Pacienti s BAS a non-BAS měli srovnatelné demografické údaje. Počet otvorů štěpu žlučovodu (P = 0,516) a velikost nejmenšího žlučovodu štěpu (5 oproti 5 mm, P = 0,4) se mezi pacienty s BAS a bez BAS významně nelišily. Jednorozměrná analýza ukázala, že faktory spojené s pooperačním BAS byly doba teplé ischemie příjemce (55 versus 51 minut, P = 0,026), doba studené ischemie štěpu (120 versus 108 minut, P = 0,046), použití stentu (21,8 % versus 7,1 % , P = 0,001), pooperační akutní buněčná rejekce (29,1 % versus 11,0 %, P = 0,001) a použití roztoku University of Wisconsin (21,8 % versus 7,1 %, P = 0,001). Multivariační analýza ukázala, že doba studené ischemie (poměr šancí = 1,012, 95% interval spolehlivosti = 1,002-1,023, P = 0,014) a akutní odmítnutí (poměr šancí = 3,180, 95% interval spolehlivosti = 1,606-6,853, P = 0,002) byly významnými faktory. Míra přežití štěpu u pacientů s BAS a bez BAS byla srovnatelná. Jeden pacient vyžadoval retransplantaci pro sekundární biliární cirhózu. Závěrem lze říci, že BAS zůstává po RLDLT u dospělých běžná bez ohledu na DDA nebo HJ. Doba studené ischemie štěpu a pooperační akutní buněčná rejekce jsou významně spojeny s pooperačním BAS. Rozhodně je potřeba provést randomizovanou kontrolovanou studii, aby se zjistilo, která metoda je lepší než jiná. Od té doby, co jsme v roce 1997 ohlásili první sérii RLDLT, zavedli jsme řadu technických vylepšení; zejména při venózním odtoku a rekonstrukci žlučových cest. HJ byla původně standardní technika a technické úpravy byly zaměřeny na zachování krevního zásobení štěpu pravého jaterního vývodu během operace dárce. Retrospektivní studie na prvních 74 transplantacích pravého laloku ukázala, že četnost žlučových komplikací významně poklesla ze 43 % u prvních 37 pacientů na 8 % pouze u druhých 37 pacientů. Zejména u druhé skupiny pacientů nedošlo k žádnému úniku žluči. Od té doby jsme však přešli z HJ na duct-to-duct anastomózu jako preferovanou techniku ​​pro rekonstrukci žlučových cest pro její zjevně zjevné výhody. S novou technikou však u tří ze 41 pacientů (7 %) došlo k úniku žluči au 10 (24 %) se rozvinula biliární striktura v mediánu 5,8 měsíce (rozmezí 1,5 až 16,9 měsíce) po transplantaci. Tyto výsledky byly srovnatelné s výsledky kjótské skupiny, ve které byl výskyt úniku žluči 10 % a striktury 23 %. Randomizovaná studie je jediným způsobem, jak objektivně určit, zda by měla být preferovanou technikou pro rekonstrukci žlučových cest u RLDLT HJ nebo anastomóza duct-to-duct. Vzhledem k tomu, že výsledky rekonstrukce žlučových cest jsou vysoce závislé na technice chirurgického týmu, multicentrická studie by zavedla závažnou proměnnou pro chirurgy, která by mohla ohrozit interpretaci výsledků. Nejlepším přístupem by tedy byla randomizovaná studie v jediném velkoobjemovém centru s použitím standardní techniky jedním chirurgickým týmem.