로봇수술에서 흡기정지가 환기효율에 미치는 영향. 전향적 쌍 연구.

소개

전신 마취 중 기계적 환기(MV)는 완전히 피할 수 없는 몇 가지 부작용을 수반합니다. 최근 몇 년 동안, MV와 관련된 생물학적 외상을 줄이기 위한 목적으로 낮은 일회 호흡량(TV) 사용을 기반으로 하는 폐 보호 환기(PPV) 전략이 수술 및 집중 치료 환자에서 두드러지고 있습니다. 맞춤형 개폐 접근법(tOLA)이 최근 이러한 PPV 전략 중 하나로 등장했습니다. 이는 폐의 허탈된 부위를 "개방"하는 것을 목표로 하는 폐포 모집 조작(ARM)의 사용과 호기 중 해당 부위의 재붕괴를 방지하기 위한 목적으로 개별화된 호기말 양압(PEEP)의 적용을 결합합니다. OLA 전략을 뒷받침하는 이론적 근거는 무기폐를 예방함으로써 보다 균일한 폐포 환기를 달성하는 동시에 폐포의 과도한 팽창을 피함으로써 보다 효율적인 가스 분배 및 교환으로 이어진다고 가정합니다. 이것은 덜 외상성 환기를 허용하고 염증 반응을 감소시킵니다. tOLA의 사용은 산소 공급을 개선하고 심각한 수술 후 폐 합병증의 위험을 줄이는 측면에서 유망한 결과를 보여주었습니다.

이와 함께 적절한 호기 시간을 유지하면서 흡기말정지(EIP)를 연장하면 효과적인 폐포 환기 개선 및 가스 교환 향상 측면에서 이점이 있는 것으로 나타났습니다. 연구자들은 최근 tOLA 전략으로 환자를 인공호흡할 때 EIP를 증가시키는 효과를 입증했습니다. 그 작업에서 연구자들은 대수술을 받는 환자의 호흡 역학에 대한 두 개의 EIP(흡기 시간의 10% 및 30%)의 효과를 조사했습니다. 조사자들은 구동 압력(Pdriv), 고원 압력(Pplat), 호흡 시스템의 순응도(Crs) 및 PEEP에 대한 EIP의 효과를 연구했습니다. 조사관은 또한 전기 임피던스 단층 촬영(EIT)을 사용하여 환기 주기 동안 TV의 동적 분포를 평가하고 동맥 가스 측정법을 통해 가스 교환에 대한 EIP의 영향을 연구했습니다. 이 연구에서 표준 PPV(예상 체중(PBW) 7mL의 TV 및 5cmH2O의 PEEP)와 tOLA 모두에서 더 긴 EIP의 이점이 나타났습니다. tOLA 전략은 PEEP, Pplat, 산소의 동맥압(PaO2) 및 Crs의 현저한 증가와 관련이 있었고, Pdriv 및 이산화탄소의 동맥압(PaCO2)의 현저한 감소와 함께, tOLA 전략은 표준 PPV. 반면에, 더 긴 EIP를 사용하면 tOLA 전략에 따라 인공호흡을 받은 환자들 사이에서 더 높은 Crs와 함께 PEEP, Pdriv 및 평균 기도압(Pmean)이 상당히 낮아졌습니다. 그러나 VDphys와 TV(VDphys/TV) 사이의 관계로 측정되는 환기 효율에 대한 EIP 수정의 효과를 연구하는 것은 언급된 작업의 목적이 아니었습니다. 조사관은 이 작업에서 다룰 것입니다.

연구자들은 tOLA 맥락에서 EIP를 증가시키면 VDphys/TV 비율을 감소시켜 폐포 환기를 개선할 수 있다고 가정합니다. 즉, 데드 볼륨을 줄임으로써. 이 가설을 테스트하기 위해 연구자들은 복부 로봇 수술을 받은 환자를 연구할 것입니다. 연구자의 의도는 tOLA와 더 긴 EIP의 병용과 관련된 잠재적 이점이 이러한 유형의 수술에서 관찰되는지 확인하는 것입니다. 환기 조건을 위태롭게 합니다.

행동 양식

3차 진료 교육 병원(Hospital Universitario Virgen del Rocío)에서 수행할 참가자를 연속적으로 모집하는 전향적 짝 연구. 이 연구에 대한 승인은 지역 윤리 위원회에서 구할 것입니다. 모집은 조사원 가용성에 따라 이루어집니다.

연구 프로토콜. 수술실 도착 시 표준 모니터링에 따라 참가자는 정맥 미다졸람 1-2 mg 및 레미펜타닐 주입 0.03-0.05로 약간 진정됩니다. µg/kg/min 국소 마취하에 왼쪽 요골 동맥을 카테터 삽입합니다. EIT 모니터링을 위해 PulmoVista 500 시스템(Dräger, Lübeck, Germany)이 사용됩니다. 4개의 관심 영역(ROI)은 왼쪽 및 오른쪽 상단(1, 2) 및 왼쪽 및 오른쪽 하단(3, 4)에 해당하는 1-4 사분면으로 정의됩니다. 전역 및 지역 임피던스 파형이 계속 표시됩니다. ROI에 의한 환기 분포는 전체 폐 환기에 대한 가스 분포의 지역적 비율로 표현됩니다. 기준선 데이터는 0.21 분율의 흡기 산소(FiO2)로 완전한 의식을 유지하는 동안 기록됩니다. 그런 다음 조사관은 0.8의 FIO2 및 6L/min의 신선한 가스 흐름으로 자발 환기에서 5분 동안 안면 마스크를 통해 참가자에게 사전 산소를 공급합니다. 프로포폴(1~1.5mg/kg PBW)과 로쿠로늄 0.8mg/kg PBW로 마취유도를 시행하고 기관삽관을 진행한다. 환자는 7 mL/kg PBW의 TV를 사용하여 Primus 마취 워크스테이션(Drager, Telford, PA, USA)을 통해 환기됩니다. 사용되는 인공호흡 모드는 흡기를 포함하는 용적 조절입니다: 호기 비율 1:2, 호기 말에 CO2를 35~40mmHg로 유지하기 위한 호흡수 12~15회/분 및 초기 PEEP 5cmH2O. 모든 참가자에게 10% EIP가 예정되어 있습니다. FIO2가 0.5인 0.5~1L/min의 신선 가스 흐름이 절차 전반에 걸쳐 사용됩니다. 마취는 remifentanil 0.03 ~ 0.05 µg/kg/min 및 sevoflurane(최소 폐포 농도 0.6 ~ 0.8)로 유지되며 Bispectral Index(BIS Quatro; Covidien Ilc, Mansfield, MA)를 보장하기 위해 환자의 나이에 맞게 조정됩니다. , 미국) 40-60 사이. Rocuronium은 연구 동안 깊은 신경근 차단을 보장하기 위해 투여될 것이며, 이는 4개의 신경근 이완의 기차(TOF-watch®, Organon Ltd., Swords, Co. Dublin, Ireland)에 의해 모니터링될 것입니다. tOLA의 원칙에 따라 적정되는 PEEP 및 연구 프로토콜에 따라 수정될 EIP를 제외하고 모든 환기 매개변수는 연구 내내 안정적으로 유지됩니다(무기 및 개입 섹션 참조). 기도압(Paw), 식도압(Pes) 및 가스 흐름은 Fluxmed® 모니터(MBMED, Buenos Aires, Argentina)로 측정됩니다. 흐름 및 압력 센서의 적절한 보정 후 데이터가 노트북으로 다운로드됩니다. FluxView 소프트웨어(MBMED, Buenos Aires, Argentina)를 통해 컴퓨터는 다음 매개변수를 자동으로 계산합니다. 기도 저항(Raw = Ppeak-Pplat/흡기 유량)도 기록되며 Ppeak는 최고 압력입니다. Pes 측정 카테터(MBMED, Buenos Aires, Argentina)를 식도 중간 위치에 배치합니다. 그 위치는 기계적 환기를 사용하는 환자에 대해 설명된 폐색 방법을 사용하여 확인됩니다35. 허용 가능한 카테터 위치는 ΔPes/ΔPaw 비율이 1에 가까울 때 발견됩니다. 경폐압(PTP)은 Paw와 Pes의 차이로 계산됩니다. 경폐 구동 압력(PTPdriv)은 흡기말 경폐압(PTPEi)에서 호기말 경폐압(PTPee)을 뺀 값으로 계산됩니다. 폐 스트레스는 PTPei로 정의됩니다. 호흡계의 탄성(Ers= Pplat-PEEP/ TV)은 폐(El = Plei- Plee / TV)와 흉벽(Ecw = Pesei- Pesee/TV) 구성 요소로 나뉩니다. 마취 워크스테이션은 만기가 끝날 때 Ppeak, Pplat, PEEP, Crs, FiO2 및 CO2를 지속적으로 모니터링하는 데 사용됩니다. ABL90 FLEX PLUS 장치(Radiometer Medical, Copenhagen, Denmark)가 가스 분석에 사용됩니다.

연구 순서(무기 및 중재 섹션에서 자세히 설명):

1상) 조사관은 외과적 기복막 설치 전에 tOLA 전략에 따라 인공호흡을 받는 환자에서 EIP 수정(10~40%)의 영향을 평가할 것입니다.

2단계) 조사관은 다양한 EIP(10~40%)를 적용하면서 로봇 조건(폐복막 + 강제 트렌델렌버그)의 영향을 평가합니다.

통계 분석은 주임 조사관이 수행합니다. 데이터 분석을 위해 Windows용 통계 소프트웨어 IBM SPSS Statistics 버전 24(IBM Corp., Armonk, NY, USA)를 사용합니다. 조사관은 정량적 변수에 대해 평균 ± 표준 편차 또는 사분위수 범위의 중앙값을 사용하고 정성적 변수 분석을 위해 백분율을 사용하여 데이터의 탐색적 분석을 수행합니다. 데이터 분포의 정규성은 Kolmogorov-Smirnov 테스트 또는 50개 미만의 레코드가 있는 변수에 대한 Shapiro-Wilk 테스트로 확인됩니다. 짝을 이룬 샘플에 대한 스튜던트 t 테스트는 서로 다른 시간(그룹 내 비교)에서 양적 변수의 동작을 연구하는 데 사용됩니다.

표본 크기의 계산은 주 조사관이 EPIDAT 통계 프로그램 버전 4.2(갈리시아 정부 보건 위원회의 혁신 및 공중 보건 관리 총국)를 사용하여 수행했습니다. 샘플 크기는 연구자들이 tOLA 전략(REF)에 따라 환기된 수술 환자의 호흡 역학 및 TV 분포에 대한 EIP의 영향을 연구한 연구원의 이전 작업 데이터를 기반으로 계산되었습니다. 샘플 크기는 EIP가 10%에서 30%로 갈 때 Crs의 차이를 가정하여 추정되었습니다(쌍 샘플). 조사관은 두 중재 사이에 평균 17mL/cm H2O의 차이를 확인했습니다. 귀무가설 h₀: μ₁ = μ₂의 대비 차이를 검출하기 위해 80%의 검정력을 얻도록 표본 크기를 계산했습니다. 유의 수준 5%를 고려하고 각 그룹의 각 표준 편차. 예상 탈락률 20%를 고려하여 표본 크기는 연구 중인 실험 단위 쌍 17개로 추정되었습니다(표본에서 짝을 이룬 치료를 받은 참가자 17명).